醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的設計

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1 前言
        醫(yī)院的信息化建設已逐步從以財經(jīng)管理為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)向以患者為核心的臨床信息系統(tǒng)發(fā)展，電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心內(nèi)容。為了客觀評價醫(yī)療機構信息化建設水平，美國醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(HIMSS)提出一套評價醫(yī)療機構實施電子病歷水平的模型——EMR Adoption Model，規(guī)定電子病歷系統(tǒng)的建設步驟 。我國在電子病歷系統(tǒng)建設方面沒有嚴格的評價體系模型，按照其發(fā)展過程和規(guī)律大致可歸納為三個階段：第一階段主要形式為在醫(yī)療機構內(nèi)部實現(xiàn)各種臨床信息系統(tǒng)；第二階段主要形式為在醫(yī)療機構內(nèi)部實現(xiàn)以患者為中心的信息集成；第三階
段主要形式為在醫(yī)療機構內(nèi)部信息化的基礎上，實現(xiàn)醫(yī)療機構之間的患者信息共享，構建區(qū)域化的電子病歷系統(tǒng)。

     我國大部分大型醫(yī)院都已完成第一階段的建設，正在向第二階段過渡。由于缺少體系化的模型作指導，我國電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的各階段之間沒有明確的界限和規(guī)范，導致第一階段的基礎并不牢固。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設應當參考借鑒國際上科學的技術體系和方法論，在已有信息系統(tǒng)的基礎上，采用一整套標準的開發(fā)方法，按照統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施，成熟先行，以點帶面的原則穩(wěn)步實施。

2體系結構
      結合在綜合性醫(yī)院建設電子病歷系統(tǒng)項目的目標，設計電子病歷系統(tǒng)的體系結構如圖1所示。醫(yī)療健康信息集成規(guī)范(IHE)已成為異源異構系統(tǒng)之問的醫(yī)療信息交互與共享的標準化的規(guī)范 ，為解決互操作性問題提供有效的方案。IHE并不是定義新的集成標準，而是首先著眼于支持現(xiàn)有的成熟的標準(例如DICOM和HL7)，在現(xiàn)有標準的基礎上定義各成模型中的角色以及基于標準的事務，為異構信息系統(tǒng)間的工作流集成提供技術框架和規(guī)范，以及為實現(xiàn)這些框架的驗證過程。
     電子病歷系統(tǒng)以IHE技術框架為基礎構建系統(tǒng)集成模型，按照其中規(guī)定的系統(tǒng)交互方式實現(xiàn)基于HIJ7和DICOM標準的系統(tǒng)集成接口，實現(xiàn)各獨立系統(tǒng)問的工作流集成。整體架構由四部分組成：現(xiàn)有多源異構業(yè)務系統(tǒng)及建立其上的應用、系統(tǒng)集成平臺及建立其上的新業(yè)務新應用、臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)、數(shù)據(jù)倉庫及建立其上的業(yè)務智能。

      以集成平臺為基礎構建一體化的電子病歷系統(tǒng)，滿足各種信息系統(tǒng)或科室信息系統(tǒng)之間工作流集成和數(shù)據(jù)集成；以I臨床數(shù)據(jù)信息庫(CDR)和專業(yè)醫(yī)學術語服務為核心，建立一個可長久存儲和管理的具有標準信息表示和術語標準支撐的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心；以建立在CDR之上，可以滿足更深層次的數(shù)據(jù)挖掘和探索需求的數(shù)據(jù)倉庫系統(tǒng)；以一體化醫(yī)護工作站、臨床決策支持系統(tǒng)和各種商業(yè)智能構成的數(shù)據(jù)展示層，構成現(xiàn)代化醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的體系結構，能夠充分體現(xiàn)出電子病歷系統(tǒng)整體架構帶來的優(yōu)勢和便捷。

3 建設流程
3．1 各醫(yī)療廠商完成HL7改造 實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的前提是HIS，LIS，PACS等醫(yī)療信息系統(tǒng)廠商實現(xiàn)統(tǒng)一的標準化的接口，只有采用一致的標準才能夠互相通信實現(xiàn)整合，目前國際上被廣泛接受和使用的是HL7和DICOM標準，已有很多廠商通過建立HL7引擎等方式完成接口的標準化工作，然而，HL7本身具有的“廣泛適應”的特性也使得不同廠商的不同系統(tǒng)對HL7有不同的解釋，這樣系統(tǒng)之間缺乏協(xié)調使得HL7接口既昂貴又復雜。IHE技術框架詳細說明了怎樣應
用HL7，減少操作中的可變性。這個功能使廠商和用戶能更容易地完成系統(tǒng)的連接和降低成本，因此，各醫(yī)療廠商的HL7改造應該是IHE規(guī)范下的基于HL7接口的標準化改造。

3．2 建立集成平臺 為了降低不同系統(tǒng)兩兩集成帶來的集成復雜度，提高集成系統(tǒng)可擴展性，可以采用構建集成平臺的辦法，把所有信息系統(tǒng)廠商的標準接口掛接在此平臺上實現(xiàn)總線式的信息交互。針對異構系統(tǒng)的特點，通過動態(tài)的配置，實現(xiàn)集成時的“即插即用”是設計集成平臺的關鍵。同時，集成平臺通過各種服務，完成支撐頂層應用和構建底層臨床數(shù)據(jù)中心的任務。
3．3 構建臨床數(shù)據(jù)中心 臨床數(shù)據(jù)中心要實現(xiàn)包括針對數(shù)值和文字數(shù)據(jù)的關系數(shù)據(jù)庫記錄、針對影像數(shù)據(jù)的DICOM影像文件、針對波形數(shù)據(jù)的MFER波形文件、針對標準化文檔的ECDA文檔文件、針對非標準化文檔的word文檔文件在內(nèi)的多種類型電子病歷數(shù)據(jù)的集中檢索 ，對于已經(jīng)結構化、標準化的臨床信息其交換文檔可以采用H~CDA的格式進行描述，對于臨床影像數(shù)據(jù)等格式的文件可用XML文件對其內(nèi)容進行描述，并對其源文件進行參照引用描述來方便數(shù)據(jù)文件的檢索。
3．4 構建智能應用 基于臨床數(shù)據(jù)中心的頂層應用包括更加完善的醫(yī)護工作站、決策支持系統(tǒng)、各種醫(yī)學知識庫以及構建在數(shù)據(jù)倉庫基礎上的聯(lián)機分析、挖掘預測、輔助決策和業(yè)務智能系統(tǒng)等多個層面，可以提供面向疾病診療和過程管理的輔助決策機制、完全即席的主動式智能和警報、輔助確定和下達診斷方案和合理醫(yī)囑、規(guī)范的臨床路徑規(guī)劃、識別新的病患模式和各類醫(yī)療分析報表，通過臨床數(shù)據(jù)中心和集成平臺中提供的各種服務接口可以使頂層應用真正融入醫(yī)學和臨床實踐。
3．5 建立區(qū)域醫(yī)療在此體系結構的基礎上，建設基于IHE XDS的擴展，通過構建臨床文檔注冊機制和全局患者索引服務器(PIX SERVER)，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享。在醫(yī)療機構內(nèi)部基于該信息模型建立局部的臨床數(shù)據(jù)中心，在區(qū)域范圍內(nèi)基于SOA、HL7消息等方式，實現(xiàn)不同數(shù)據(jù)中心間的電子病歷信息共享，是一個比較理想的技術方案。
4 困難和挑戰(zhàn)
       電子病歷系統(tǒng)是一個復雜大系統(tǒng)，在醫(yī)院實施電子病歷面臨著巨大的困難和挑戰(zhàn) 。
4．1 技術層面 電子病歷需要建立廣泛適應的電子病歷描述結構或數(shù)據(jù)模型、需要多廠商系統(tǒng)和多個醫(yī)療機構之問的系統(tǒng)進行廣泛集成，而目前還有很多技術細節(jié)還處在探索階段，仍然缺乏一致的標準和對標準的支持；臨床數(shù)據(jù)倉庫構建的科學性、合理性和完備性還有待探討；電子病歷包含的智能化的服務功能，還需要各類醫(yī)學知識庫的支撐和信息結構化處理的研究；病歷內(nèi)容共享的安全訪問機制、安全控制模型和授權方法等還未形成一致的方案。
4．2 資金層面 電子病歷的實現(xiàn)建立在醫(yī)療機構全盤信息化的基礎上，涉及到醫(yī)療信息化軟硬件及網(wǎng)絡建設的各個方面，尤其是對現(xiàn)有系統(tǒng)的改造面臨著實現(xiàn)成本高而邊際效益低的問題，這將需要大量的資金投入。
4．3 人員層面電子病歷在醫(yī)院的成功實施，需要醫(yī)院的信息化工作者對項目進行總體規(guī)劃和進度掌控，同時了解技術標準和技術細節(jié)；而電子病歷的應用將改變傳統(tǒng)的工作流程，使用者需要掌握新的技術和工作方法，對新的工作流程進行支持和配合，這對醫(yī)院的技術人員和醫(yī)務人員都提出了新的更高的要求。
4．4 制度法規(guī)層面 電子病歷的應用還處在完善和發(fā)展階段，缺乏統(tǒng)一的、成熟的工作流程，而創(chuàng)新和已有的制度方面總是存在矛盾，沒有制度的配合又可能帶來醫(yī)療安全等方面的問題，這方面工作的滯后必然影響電子病歷的應用㈨。
5 結論
        電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構臨床工作開展所必需的業(yè)務支撐系統(tǒng)，也是醫(yī)療健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標準化的電子病歷建設是實現(xiàn)區(qū)域范圍以患者為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構協(xié)同服務的前提基礎。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。電子病歷系統(tǒng)的建設在現(xiàn)代醫(yī)院信息化體系中的重要性日益體現(xiàn)，已經(jīng)成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案之一；衛(wèi)生部新下發(fā)的電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準征求意見稿，首次制定了我國電子病歷業(yè)務架構和數(shù)據(jù)標準
的基本框架，為電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展打下了堅實的基礎。以衛(wèi)生部的電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準作為內(nèi)容規(guī)范，借鑒HL7 CDA建立結構定義、HL7 V3信息參考模型(RIM)建立全面的醫(yī)療信息描述模型、IHEXDS建立管理和共享方式，通過本文設計的電子病歷系統(tǒng)的體系結構，構建出完善的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)院的信息化建設再上新的臺階。
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                                                                                                                (2009—12—10收稿2010—10—10修回)
                                                                                                                                               (本文編輯陳立富)