醫(yī)療信息平臺的轉(zhuǎn)診模式

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     目前，我國醫(yī)療行業(yè)存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而又難以實現(xiàn)合理、有效流動的問題。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》在建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制方面的要求，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡稱浙醫(yī)二院)積極探索，與市縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間建立了基于醫(yī)療信息平臺的三級雙向轉(zhuǎn)診機制，有效提高了醫(yī)療資源的合理使用率，減少了患者就醫(yī)環(huán)節(jié)和費用。
1 實現(xiàn)條件
1．1 三層次雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院在有關(guān)部門協(xié)調(diào)下， 建立起省級醫(yī)院、市縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心(站)的三級結(jié)合雙向轉(zhuǎn)診體系。對于危重病患者，前期可在省級醫(yī)院診治，待病情穩(wěn)定、治療方案明確后即轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)， 以提高大醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)能實時感知區(qū)域內(nèi)所有出院患者和慢性病人，并主動隨訪， 實現(xiàn)智慧、高效的健康管理。
1．2 信息化雙向轉(zhuǎn)診平臺建立與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HlS)和電子病歷系統(tǒng)(EMR)對接的信息化雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，能夠自動將患者出院詳細(xì)記錄傳給接收醫(yī)院。HIS和EM R是醫(yī)院信息化的核心，其正常運轉(zhuǎn)是維持醫(yī)院正常工作的前提 。若將轉(zhuǎn)診平臺與HIS,DEMR直接對接，可能導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，信息安全無法保障，甚至發(fā)生醫(yī)療事故 。考慮到應(yīng)用成本，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)器建在Internet上，HIS和EMR服務(wù)器則建在內(nèi)網(wǎng)。為保證網(wǎng)絡(luò)安全，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)器和HISlE務(wù)器之間引入網(wǎng)閘、中間服務(wù)器和醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)路劃分的策略進行隔離，降低對接風(fēng)險。雙向轉(zhuǎn)診平臺與HlS和EMR系統(tǒng)規(guī)劃示意圖見圖1。

  通過中間服務(wù)器，把下轉(zhuǎn)病人的基本信息和電子病歷下轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院，上轉(zhuǎn)病人的基本信息和電子病歷上轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。

       構(gòu)建醫(yī)院與居民、家庭間的個性化醫(yī)療服務(wù)體系，運用3G網(wǎng)絡(luò)和移動通信技術(shù)，通過相關(guān)終端設(shè)備在家庭中進行體征信息的實時跟蹤與監(jiān)控，提供更加便捷的個性化醫(yī)療健康服務(wù)，維護和管理居民個人健康，提高居民健康意識和自我保健能力。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)配置示意圖見圖2。

2 具體方法
2．1 醫(yī)保政策優(yōu)化建立雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)療費用同一起付點制度。按原有的醫(yī)保政策，醫(yī)療報銷必須超過定數(shù)額的起付點，如轉(zhuǎn)到不同級別醫(yī)院，“起付費”需清零重新計算 。通過與當(dāng)?shù)厣鐣趧颖Ｕ暇謪f(xié)商，達成統(tǒng)一社保支付體系，即雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)療費用可按照同一起付點結(jié)報，有效減輕了患者轉(zhuǎn)診負(fù)擔(dān)。
2．2 上轉(zhuǎn)病例市縣級醫(yī)院或社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在遇到病情嚴(yán)重、無法在本院醫(yī)治的病人，經(jīng)患方同意可啟動向浙醫(yī)二院的上轉(zhuǎn)程序。浙醫(yī)二院對上轉(zhuǎn)的病人開通綠色通道，優(yōu)先安排檢查、治療、住院等事宜。
2．3 下轉(zhuǎn)病例外科、骨科等手術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)期和其他疾病在浙醫(yī)二院住院、家在下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院附近的患者， 當(dāng)病情緩解或穩(wěn)定進入康復(fù)恢復(fù)期， 經(jīng)患方同意，下轉(zhuǎn)到市縣級或社區(qū)醫(yī)院進行術(shù)后康復(fù)治療。
2．4 康復(fù)治療當(dāng)病人出院居家康復(fù)時，浙醫(yī)二院將其病歷轉(zhuǎn)回社區(qū)， 由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師以電話、上門隨訪等形式開展健康追蹤、康復(fù)治療和健康教育管理，實現(xiàn)醫(yī)院、家庭間的連續(xù)無縫管理。
2．5  實時經(jīng)治醫(yī)師雙向聯(lián)系制度可實現(xiàn)對患者的有效跟蹤服務(wù)。浙醫(yī)二院經(jīng)治醫(yī)生和社區(qū)接診責(zé)任醫(yī)生之間建立“點對點”技術(shù)支持幫扶關(guān)系，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生開展治療，確保病人轉(zhuǎn)診后治療的質(zhì)量和安全。同時， 實施每周巡查房制度，浙醫(yī)二院的經(jīng)治醫(yī)生每周到社區(qū)醫(yī)院查房一至兩次，確保治療的連續(xù)和安全。
3 結(jié)果
     經(jīng)過前期近一年的試點，在杭州市濱江區(qū)政府的大力支持下，浙醫(yī)二院于2008年4月正式與杭州濱江區(qū)長河、西興、浦沿等四個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂“雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議書” ，并制定了雙向轉(zhuǎn)診具體實施方案。

      在患方自愿的基礎(chǔ)上，截至201 0年1月，浙醫(yī)二院與濱江區(qū)區(qū)屬各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診病例數(shù)統(tǒng)計結(jié)果見表1。其中，浦沿社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還上門跟蹤隨訪了近百名從浙醫(yī)二院康復(fù)出院的患者。此外，浙醫(yī)二院還針對各個社區(qū)不同特點，組織開展不定期義診10次，參加咨詢居民1320人，專題講課8次，教學(xué)查房8次，為社區(qū)提供了技術(shù)保障。

      統(tǒng)計結(jié)果證明， 采用三級雙向轉(zhuǎn)診模式大幅提升了社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)水平和聲譽。從社區(qū)來看，實施雙向轉(zhuǎn)診后，社區(qū)醫(yī)院的病床利用率大大提高。與浙醫(yī)二院建立合作后，浦沿社區(qū)醫(yī)院目前日門診量已達700人，較實行雙向轉(zhuǎn)診前提高20％ 以上：長河社區(qū)醫(yī)院日門診量達600人，提高16％以上。此外，社區(qū)醫(yī)院藥費自付率低，藥品實行零差價，費用比大醫(yī)院'fg：,／E多，使患者的后期治療和康復(fù)醫(yī)藥費用節(jié)約近35％。

4 討論
      目前，我國高端醫(yī)療資源仍十分稀缺。以浙醫(yī)二院為例，去年的門診量約193.85萬人次，其中約七成病人是普通疾病，可在社區(qū)解決。全院1900張床位平時都處于滿員狀態(tài)，外面常態(tài)等候入院患者達300-500人。實施“雙向轉(zhuǎn)診”后，有效分流了患者，切實減少了患者就醫(yī)環(huán)節(jié)和費用，緩解了醫(yī)院門診的擁擠狀態(tài)，提高了病房周轉(zhuǎn)率，為更多急、重病人提供更加及時的診治，使現(xiàn)有醫(yī)療資源得到充分利用。