護理電子病歷記錄中的缺陷分析及管理對策

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        醫(yī)院電子病歷，也叫計算機化的病案系統(tǒng)，它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展日益完善的結(jié)果，是以病人為中心的信息集成與相關服務? 。2008年5月，我院對住院患者電子病歷應用計算機進行輸入、存儲并實行網(wǎng)絡化管理。我科作為本院護理電子病歷的示范點，有序展開了電子護理病歷的應用。我們隨機查閱了出院病歷中的350份，對其存在的重要缺陷進行了調(diào)查分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法
1．1 病歷資料：隨機查閱從2008年5月至2008年10月出院病人的護理病歷350份。
1．2 方法：對隨機抽取的350份出院病歷進行逐項檢查，針對護理記錄單對于準確性、真實性、客觀性、連貫性等多個方面的記錄要求，從漢字的輸入、護理記錄的重點、復制粘貼現(xiàn)象等方面對缺陷問題進行統(tǒng)計與分析。
1．3 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)輸入采用Excel，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果
350份護理電子病歷單中，其缺陷構(gòu)成及排位情況見表1。

3 討論
3．1 缺陷分析：
3．1．1 準確性缺陷：此缺陷排位第一。主要包括：①護理病歷中錯別字和同音字較多，由于工作繁忙或其他原因，在輸入記錄內(nèi)容時對同音字或易混淆的字未能及時發(fā)現(xiàn)并給予改正，如“觀”字輸成“管”字，“床欄”輸成“床攔”等。有些格式不正確，如首行未空格，記錄中出現(xiàn)空白內(nèi)容等。②護士在記錄單中描述不夠準確，重點不夠突出，未能正確使用醫(yī)學術語等。已向患者提供的各種護理措施，如翻身拍背、預防褥瘡的發(fā)生，但記錄時常會出現(xiàn)“囑家屬協(xié)助患者給予翻身拍背、按時給予按摩尾骶部、防止褥瘡的發(fā)生”等。③對護理實施的對象表述不準確。如患者為2歲患兒，護理記錄書寫時出現(xiàn)“醫(yī)院各項規(guī)章制度及貴重物品的保管已向患者宣教”。④ 醫(yī)護記錄不一致。如體溫單顯示“患者已數(shù)日未解大便”，醫(yī)生記錄為“二便正常”。
3．1．2 連貫性缺陷：此缺陷排位第二。① 護理記錄反映患者的實際問題，但缺乏連貫性。如患者睡眠差，護士進行了對癥處理，包括給予安眠藥口服或音樂療法等，但處理后效果如何，睡眠有否改善，護理記錄上沒有進一步說明或銜接內(nèi)容。②患者出現(xiàn)了護理問題，在健康評價表上填寫已進行宣教，而護理記錄單上沒有相關內(nèi)容的體現(xiàn)。如患者有體溫升高，醫(yī)囑上記錄有消炎痛栓納肛，健康評價表上填寫了已向患者進行了治療的意義選項，但護理病歷上卻缺少相應的護理記錄。
3．1．3 客觀性缺陷：此缺陷排位第三。① 護理記錄中判斷無客觀資料記錄。如某病人診斷為肺部感染、遵醫(yī)囑給予報病危，但未記錄患者的生命體征及x線表現(xiàn)等客觀資料。② 治療效果未用客觀資料反映。對治療的效果評價要用客觀數(shù)據(jù)或臨床癥狀表示。對于如“患者胸悶氣急，主訴不適，給予加大氧流通量后效果仍較差”等主觀判定存在個人主觀臆斷，缺少評價的標尺，無衡量出共同標準，對護理觀察的延續(xù)性和連貫性產(chǎn)生較大的影響。③病情描述未用臨床所見客觀、真實的資料作記錄。如有記錄為“精神軟，納差”這是護士的主觀判定，“精神軟，納差”應該記錄當時實際臨床所見客觀真實原始資料的。如進稀飯I兩等。
3．1．4 真實性缺陷：此缺陷排位第四。①不能真實反應患者的心理狀態(tài)及心里需求記錄，對患者的重點護理問題、實施的措施，沒有真實記錄。② 復制粘貼現(xiàn)象較多見，常采用復制粘貼的方法，因為粗心、不認真或時間緊急，有時復制后出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。還出現(xiàn)與患者實際病情不等的記錄。白班出現(xiàn)“夜間睡眠好”的記錄等，使護理記錄的內(nèi)容的真實性和可靠性受到影響。③護理電子病歷的形成環(huán)節(jié)質(zhì)量失控，常出現(xiàn)“帶病”的病歷提交歸檔，使之缺乏嚴謹性。如記錄單上的簽名，打印出來后仍需護士本人手工簽名，目前病歷的續(xù)打功能尚未實現(xiàn)，只能等出院時再全部打印出來；而夜班護士，因白天不在班上，無法及時簽字，代簽現(xiàn)象不能避免，從而導致同一簽名為幾個筆跡名同一筆跡。
3．2 對策：
3．2．I 提高思想認識，重視護理病歷的書寫。對護士進行護理病歷重要性的教育，提高思想文化教育認識，從而規(guī)范護理病歷書寫。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)容監(jiān)督管理的需要，關鍵是病歷質(zhì)量將面對的來自廣大患者、社會的挑剔及法律的約束。因此，必須加強護理人員的法制教育，加強自我保護意識，進行病歷規(guī)范書寫的培訓，嚴格實行《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求，客觀真實、連貫準確的書寫各項記錄，“記你所做的，做你所寫的”_4 J。同時，結(jié)合典型案例，使護士體會到自我保護的重要性、必要性，從而主動的去學法用法。
3．2．2 完善制度及體制，增強專業(yè)與技術的體現(xiàn)。制定相應的電子病歷管理辦法和實施細則，如杜絕不同班次復制粘貼現(xiàn)象，護士長應對此重點監(jiān)管，并制定懲罰措施。同時，提供有效精簡的疾病模板，使同類疾病病歷突出疾病共性并加強個案特色的記錄，體現(xiàn)以人為本的觀念。做到護理病歷能真實地反映出患者的健康善及其變化。同時，網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)近代變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控j，從信息科給予監(jiān)督與完善。。
3．2．3 加強技能培訓，奠定扎實基礎，使護理人員掌握必要的微機知識。通過各種途徑，不斷拓展護士的知識面，更新知識結(jié)構(gòu)，不斷提高護理人員的綜合分析問題和解決問題的能力，以適應護理發(fā)慌的要求。對護士分批進行計算機操作，漢字輸入系統(tǒng)強化學習。
3．2．4 健全管理體質(zhì)，做好實時監(jiān)控。根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點，修訂相應的質(zhì)檢標準，對電子病歷實行全程監(jiān)控，護理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)控機制]，必須加強對護理病歷形成的各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)檢管理的重點關口移到病歷歸檔前，不斷地提高護理電子病歷質(zhì)量，減少病歷中不完善因素。
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(收稿日期；2008—11—15)
(本文編輯：傅利霞)