護(hù)理電子病歷記錄中的缺陷分析及管理對(duì)策

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        醫(yī)院電子病歷，也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展日益完善的結(jié)果，是以病人為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)? 。2008年5月，我院對(duì)住院患者電子病歷應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行輸入、存儲(chǔ)并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理。我科作為本院護(hù)理電子病歷的示范點(diǎn)，有序展開了電子護(hù)理病歷的應(yīng)用。我們隨機(jī)查閱了出院病歷中的350份，對(duì)其存在的重要缺陷進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法
1．1 病歷資料：隨機(jī)查閱從2008年5月至2008年10月出院病人的護(hù)理病歷350份。
1．2 方法：對(duì)隨機(jī)抽取的350份出院病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，針對(duì)護(hù)理記錄單對(duì)于準(zhǔn)確性、真實(shí)性、客觀性、連貫性等多個(gè)方面的記錄要求，從漢字的輸入、護(hù)理記錄的重點(diǎn)、復(fù)制粘貼現(xiàn)象等方面對(duì)缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。
1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)輸入采用Excel，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果
350份護(hù)理電子病歷單中，其缺陷構(gòu)成及排位情況見表1。

3 討論
3．1 缺陷分析：
3．1．1 準(zhǔn)確性缺陷：此缺陷排位第一。主要包括：①護(hù)理病歷中錯(cuò)別字和同音字較多，由于工作繁忙或其他原因，在輸入記錄內(nèi)容時(shí)對(duì)同音字或易混淆的字未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予改正，如“觀”字輸成“管”字，“床欄”輸成“床攔”等。有些格式不正確，如首行未空格，記錄中出現(xiàn)空白內(nèi)容等。②護(hù)士在記錄單中描述不夠準(zhǔn)確，重點(diǎn)不夠突出，未能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等。已向患者提供的各種護(hù)理措施，如翻身拍背、預(yù)防褥瘡的發(fā)生，但記錄時(shí)常會(huì)出現(xiàn)“囑家屬協(xié)助患者給予翻身拍背、按時(shí)給予按摩尾骶部、防止褥瘡的發(fā)生”等。③對(duì)護(hù)理實(shí)施的對(duì)象表述不準(zhǔn)確。如患者為2歲患兒，護(hù)理記錄書寫時(shí)出現(xiàn)“醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及貴重物品的保管已向患者宣教”。④ 醫(yī)護(hù)記錄不一致。如體溫單顯示“患者已數(shù)日未解大便”，醫(yī)生記錄為“二便正常”。
3．1．2 連貫性缺陷：此缺陷排位第二。① 護(hù)理記錄反映患者的實(shí)際問題，但缺乏連貫性。如患者睡眠差，護(hù)士進(jìn)行了對(duì)癥處理，包括給予安眠藥口服或音樂療法等，但處理后效果如何，睡眠有否改善，護(hù)理記錄上沒有進(jìn)一步說明或銜接內(nèi)容。②患者出現(xiàn)了護(hù)理問題，在健康評(píng)價(jià)表上填寫已進(jìn)行宣教，而護(hù)理記錄單上沒有相關(guān)內(nèi)容的體現(xiàn)。如患者有體溫升高，醫(yī)囑上記錄有消炎痛栓納肛，健康評(píng)價(jià)表上填寫了已向患者進(jìn)行了治療的意義選項(xiàng)，但護(hù)理病歷上卻缺少相應(yīng)的護(hù)理記錄。
3．1．3 客觀性缺陷：此缺陷排位第三。① 護(hù)理記錄中判斷無客觀資料記錄。如某病人診斷為肺部感染、遵醫(yī)囑給予報(bào)病危，但未記錄患者的生命體征及x線表現(xiàn)等客觀資料。② 治療效果未用客觀資料反映。對(duì)治療的效果評(píng)價(jià)要用客觀數(shù)據(jù)或臨床癥狀表示。對(duì)于如“患者胸悶氣急，主訴不適，給予加大氧流通量后效果仍較差”等主觀判定存在個(gè)人主觀臆斷，缺少評(píng)價(jià)的標(biāo)尺，無衡量出共同標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理觀察的延續(xù)性和連貫性產(chǎn)生較大的影響。③病情描述未用臨床所見客觀、真實(shí)的資料作記錄。如有記錄為“精神軟，納差”這是護(hù)士的主觀判定，“精神軟，納差”應(yīng)該記錄當(dāng)時(shí)實(shí)際臨床所見客觀真實(shí)原始資料的。如進(jìn)稀飯I兩等。
3．1．4 真實(shí)性缺陷：此缺陷排位第四。①不能真實(shí)反應(yīng)患者的心理狀態(tài)及心里需求記錄，對(duì)患者的重點(diǎn)護(hù)理問題、實(shí)施的措施，沒有真實(shí)記錄。② 復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多見，常采用復(fù)制粘貼的方法，因?yàn)榇中?、不認(rèn)真或時(shí)間緊急，有時(shí)復(fù)制后出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。還出現(xiàn)與患者實(shí)際病情不等的記錄。白班出現(xiàn)“夜間睡眠好”的記錄等，使護(hù)理記錄的內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性受到影響。③護(hù)理電子病歷的形成環(huán)節(jié)質(zhì)量失控，常出現(xiàn)“帶病”的病歷提交歸檔，使之缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。如記錄單上的簽名，打印出來后仍需護(hù)士本人手工簽名，目前病歷的續(xù)打功能尚未實(shí)現(xiàn)，只能等出院時(shí)再全部打印出來；而夜班護(hù)士，因白天不在班上，無法及時(shí)簽字，代簽現(xiàn)象不能避免，從而導(dǎo)致同一簽名為幾個(gè)筆跡名同一筆跡。
3．2 對(duì)策：
3．2．I 提高思想認(rèn)識(shí)，重視護(hù)理病歷的書寫。對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷重要性的教育，提高思想文化教育認(rèn)識(shí)，從而規(guī)范護(hù)理病歷書寫。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，對(duì)病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)容監(jiān)督管理的需要，關(guān)鍵是病歷質(zhì)量將面對(duì)的來自廣大患者、社會(huì)的挑剔及法律的約束。因此，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的法制教育，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，進(jìn)行病歷規(guī)范書寫的培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)行《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求，客觀真實(shí)、連貫準(zhǔn)確的書寫各項(xiàng)記錄，“記你所做的，做你所寫的”_4 J。同時(shí)，結(jié)合典型案例，使護(hù)士體會(huì)到自我保護(hù)的重要性、必要性，從而主動(dòng)的去學(xué)法用法。
3．2．2 完善制度及體制，增強(qiáng)專業(yè)與技術(shù)的體現(xiàn)。制定相應(yīng)的電子病歷管理辦法和實(shí)施細(xì)則，如杜絕不同班次復(fù)制粘貼現(xiàn)象，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)此重點(diǎn)監(jiān)管，并制定懲罰措施。同時(shí)，提供有效精簡(jiǎn)的疾病模板，使同類疾病病歷突出疾病共性并加強(qiáng)個(gè)案特色的記錄，體現(xiàn)以人為本的觀念。做到護(hù)理病歷能真實(shí)地反映出患者的健康善及其變化。同時(shí)，網(wǎng)上病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質(zhì)量終末監(jiān)近代變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控j，從信息科給予監(jiān)督與完善。。
3．2．3 加強(qiáng)技能培訓(xùn)，奠定扎實(shí)基礎(chǔ)，使護(hù)理人員掌握必要的微機(jī)知識(shí)。通過各種途徑，不斷拓展護(hù)士的知識(shí)面，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷提高護(hù)理人員的綜合分析問題和解決問題的能力，以適應(yīng)護(hù)理發(fā)慌的要求。對(duì)護(hù)士分批進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作，漢字輸入系統(tǒng)強(qiáng)化學(xué)習(xí)。
3．2．4 健全管理體質(zhì)，做好實(shí)時(shí)監(jiān)控。根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)，修訂相應(yīng)的質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)電子病歷實(shí)行全程監(jiān)控，護(hù)理病歷全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)控機(jī)制]，必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)檢管理的重點(diǎn)關(guān)口移到病歷歸檔前，不斷地提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量，減少病歷中不完善因素。
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(收稿日期；2008—11—15)
(本文編輯：傅利霞)