分析影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的若干因素及思考

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       近幾年來，隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)存在的一些技術(shù)瓶頸被快速突破，醫(yī)院信息化建議向前推進(jìn)的步伐日益加快，醫(yī)院信息化已經(jīng)從“以醫(yī)院管理為中心”的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)向“以病人中心”的臨床信息系統(tǒng)(ClS)發(fā)展。電子病歷作為臨床信息系統(tǒng)的主要本質(zhì)，不僅是醫(yī)院信息化建議中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，也是業(yè)界人士當(dāng)前議論和關(guān)注的焦點(diǎn)問題。由于電子病歷是以病人為中心的信息集成與服務(wù)，其作為一個(gè)新生事物，在醫(yī)院實(shí)施過程中定存在諸多方面的影響與左右。本文擬從影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實(shí)施正負(fù)兩方面因素進(jìn)行分析，并提出一些思考與設(shè)想，供同行商榷，以起拋磚引玉之作用。

1 推動(dòng)醫(yī)院實(shí)施電子病歷的積極因素
1．1 國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的管理、改革發(fā)展對(duì)電子病歷的需求

        電子病歷技術(shù)能帶來的核心的價(jià)值是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，就是將以前以醫(yī)院為單位封閉的醫(yī)療診斷信息，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，從而更加有效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。醫(yī)療診斷信息在不同醫(yī)院之間，不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)共享，不僅對(duì)國(guó)內(nèi)民眾個(gè)人醫(yī)療方面有極大幫助，而且將對(duì)一個(gè)地區(qū)，一個(gè)城市甚至是一個(gè)國(guó)家的常見病、流行病起到重要的監(jiān)測(cè)作用 。

1．2 醫(yī)院管理者對(duì)電子病歷的要求
       使用電子病歷，可以提高醫(yī)務(wù)工作質(zhì)量，降低醫(yī)療事故機(jī)率，提升醫(yī)院管理水平，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。① 醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行診斷并做出治療過程，實(shí)質(zhì)上是依據(jù)他所掌握的信息做出判斷的過程，而電子病歷系統(tǒng)可對(duì)這一過程主動(dòng)智能地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生做出判斷。如：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生做出選擇最佳醫(yī)療方案；知識(shí)智能庫(kù)，輔助醫(yī)生確立方案；醫(yī)療違規(guī)警告，像藥品相互作用、配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯(cuò)誤。② 電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)生行為。如：通過病歷模板，可以提高醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，避免遺漏；醫(yī)囑模板可以規(guī)范醫(yī)療操作。③應(yīng)用電子病歷可以擁有更為詳細(xì)的病人信息，許多手工達(dá)不到的管理內(nèi)容可以實(shí)現(xiàn)_2 J。如：?jiǎn)尾》N質(zhì)量效益分析，可以以更加量化的方式考核科室，各種原始數(shù)據(jù)可以隨時(shí)采集，形成管理指標(biāo)并及時(shí)反饋，從而實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)。
1．3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷的需求
        電子病歷可以有效減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。病歷模板及方便的編輯工具，可以極大的提高病歷書寫效率，將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書書寫解放出來；計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑，可相應(yīng)減少護(hù)士不必要的手抄工作。從而實(shí)現(xiàn)了把時(shí)間交給醫(yī)生護(hù)士，把醫(yī)生護(hù)士還給病人，真正做到以病人為中心。應(yīng)用電子病歷，醫(yī)生可以及時(shí)了解病人已往的治療情況及從前的診斷思路和結(jié)論，治療過程及療效，以便迅速對(duì)病人的病情做出分析判斷，使治療更加及時(shí)有效。別外各種醫(yī)技檢查，檢驗(yàn)申請(qǐng)及結(jié)果的無紙化傳遞，加快了結(jié)果傳遞速度，醫(yī)生可隨時(shí)隨地獲得病人的相關(guān)輔助檢查信息。
1．4 方便患者就醫(yī)，降低病人開支
        “看病難，看病貴”已成為當(dāng)前社會(huì)的焦點(diǎn)問題，使用了電子病歷系統(tǒng)，由于信息數(shù)據(jù)的高度共享，可以有效減少病人排隊(duì)檢查、化驗(yàn)時(shí)間，也可以減少重復(fù)的檢查，規(guī)范醫(yī)生合理用藥，有效地減少醫(yī)療費(fèi)用支出。
1．5 電子病歷系統(tǒng)可提升醫(yī)療科研水平
        有資料表明，80％ 的臨床科研數(shù)據(jù)來自于住院病歷，而電子病歷的主要特征之一就是以病人為中心的信息集成服務(wù)，它不僅僅包括了系統(tǒng)的門診、住院病歷，而且包含了病人各類醫(yī)療信息的采集，集成和展現(xiàn)。同時(shí)電子病歷系統(tǒng)為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢查方式，如隨機(jī)查詢、疾病記錄檢查、疾病分類統(tǒng)計(jì)等。在實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化的同時(shí)，也為醫(yī)療科研工作者提供了全方位、多功能的現(xiàn)代化技術(shù)手段支持。

2 電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的阻礙因素
       由于電子病歷是一個(gè)系統(tǒng)龐大、技術(shù)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。電子病歷作為一個(gè)新生事物，在其發(fā)展過程中與其它新生事物一樣，也遇到了很多因難，存在著一些急需解決的問題。結(jié)合國(guó)內(nèi)電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展現(xiàn)狀，困擾電子病歷實(shí)施與發(fā)展的因素大致可歸納為如下幾種情況。

2．1 資金層面的壓力
        由于電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)發(fā)展比較完善后的一個(gè)結(jié)果，這無疑要求醫(yī)院信息化建設(shè)程度相對(duì)比較高。盡管近幾年網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及計(jì)算機(jī)相關(guān)產(chǎn)品的價(jià)格不斷走低，但對(duì)于一個(gè)500張床位以上的三級(jí)甲等醫(yī)院來講，若要想建立一個(gè)較為完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)來講，大多需要千萬元的資金投入，最起碼也在數(shù)百萬以上，這對(duì)于大多數(shù)醫(yī)院來講，拿出這么多錢投人到醫(yī)院信息化建設(shè)中，資金方面仍存在著很大的困難與壓力。電子病歷系統(tǒng)目前之所以在國(guó)內(nèi)大城市和發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院得以較廣泛的應(yīng)用，最主要的原因就是國(guó)內(nèi)各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入狀況存在著較大的差異。

2．2 電子病歷的合法性地位問題
        依照目前的國(guó)內(nèi)的法律，紙張病歷具有法律效力，而電子病歷在當(dāng)前還不具備法律效力，因而電子病歷系統(tǒng)在應(yīng)用過程中遇到了很大阻力。醫(yī)院一方面需有應(yīng)對(duì)信息化浪潮的沖擊，投入大量的人力物力實(shí)施應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，另一方面，又需要遵守現(xiàn)有法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，提供法律、法規(guī)等要求的各種病歷文件，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠提供有效的醫(yī)療證據(jù)。面對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，電子病歷法律效力的問題，已成為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用與發(fā)展的主要阻礙因素之一。

2．3 電子病歷在醫(yī)療安全中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)
        電子病歷在醫(yī)療安全中存在風(fēng)險(xiǎn)主要有以下幾個(gè)方面：① 由于病歷模板的建立，使得病歷書寫工作大大簡(jiǎn)化。但過度地使用“復(fù)制、粘貼”增加了醫(yī)生思維的惰性，使其省略了病人之間的的個(gè)體差異和病程發(fā)展的階段性，導(dǎo)致病歷內(nèi)容出現(xiàn)嚴(yán)重的雷同化現(xiàn)象。讓人不得不懷疑醫(yī)生對(duì)病人病程的監(jiān)控是否真實(shí)，甚至質(zhì)疑醫(yī)生是否履行了其職責(zé)。更有甚者，當(dāng)中粘貼錯(cuò)誤的內(nèi)容，會(huì)直接引發(fā)醫(yī)療糾紛]。② 由于電子病厲系統(tǒng)的使用，管理及數(shù)據(jù)保存均是由醫(yī)院內(nèi)部自身完成，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者與法官往往會(huì)以電子病歷系統(tǒng)具有可修改性為理由，對(duì)病歷的客觀真實(shí)性提出質(zhì)疑。③部分醫(yī)生的安全意識(shí)性差，登陸系統(tǒng)密碼無保密意識(shí)或使用系統(tǒng)后沒有退出系統(tǒng)的習(xí)慣。從而為他人提供惡意修改病歷的機(jī)會(huì)。④電子病歷的隱私性管理措施不到位，導(dǎo)致病人資料外泄，從而引發(fā)醫(yī)患雙方糾紛。

2．4 標(biāo)準(zhǔn)化問題
        電子病歷的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)院院之間病歷信息交換，只有實(shí)現(xiàn)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化。才以能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間，醫(yī)院與相關(guān)機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)交換和資源共享。而目前，國(guó)內(nèi)還沒有出臺(tái)電子病歷系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 思考與設(shè)想
        電子病歷作為一個(gè)新生事物，盡管在發(fā)展過程中遇到一些困難，存在一些問題，但電子病歷系統(tǒng)的推廣與應(yīng)用符合國(guó)家，醫(yī)院及廣大人民群眾的利益，是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的方向和目標(biāo)。結(jié)合上述電子病歷實(shí)施過程中的若干困難分析，提出了幾下幾點(diǎn)設(shè)想與建議。

3．1 政府應(yīng)提供資金方面的支持
        電子病歷系統(tǒng)實(shí)施后，可以有效地幫助政府解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，為社會(huì)居民提供更多的價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)。同時(shí)，還可以向政府部門提供常見病、流行病的監(jiān)測(cè)，衛(wèi)生政策的制定等方面提供信息方面的支持。電子病歷的應(yīng)用，受益是社會(huì)居民、醫(yī)院、國(guó)家三方，而不僅僅是醫(yī)院?jiǎn)畏健Ｒ虼藝?guó)家應(yīng)加大醫(yī)院信息化建設(shè)財(cái)政資金投入力度，在資金方面支持醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)速度。

3．2 建立電子病歷法律有效性認(rèn)證制度

        目前，由于電子病歷系統(tǒng)軟件的使用及相關(guān)信息數(shù)據(jù)的保存均有醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身負(fù)責(zé)，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，電子病歷的客觀真實(shí)性很自然地受到質(zhì)疑。為了確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，確立電子病歷合法性地位，保障我國(guó)電子病歷的健康發(fā)展，應(yīng)盡快設(shè)立電子病歷認(rèn)證機(jī)構(gòu)。電子病歷認(rèn)證機(jī)構(gòu)的設(shè)置可考慮如下兩種途徑：①由政府組建的或授權(quán)的機(jī)構(gòu)擔(dān)任，以政府信用作為擔(dān)保。②通過市場(chǎng)的方式建立，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中建立信用。

3．3 完善內(nèi)控制度，實(shí)行全程管理
        電子病歷系統(tǒng)必須加強(qiáng)從源頭、環(huán)節(jié)至終末的質(zhì)量管理，從根本上、制度上提高病歷質(zhì)量，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。重點(diǎn)應(yīng)做好以下幾方面工作：①完善制度，健全管理體制。醫(yī)院不僅要建立完善的管理體系和規(guī)章制度，更要確保各項(xiàng)管理舉措真正發(fā)揮作用，落到實(shí)處。②提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。通過宣傳教育、質(zhì)控檢查、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣等手段，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。以高度的責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對(duì)待病歷書寫，規(guī)范使用電子病歷“粘貼、復(fù)制”功能。③加強(qiáng)醫(yī)生法律觀念、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育。要使每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到寫好病歷、做好病人資料隱私性保護(hù)、按操作規(guī)程使用電子病歷系統(tǒng)，不僅是對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。④ 做好操作人員的培訓(xùn)工作，詳細(xì)了解網(wǎng)絡(luò)工作流程，熟練掌握操作方法，以最大限度減少誤操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3．4 加快建立電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化體系
        目前，隨著使用電子病歷機(jī)構(gòu)和部門的不斷增多和信息共享、交互需求的不斷增長(zhǎng)，制定和采用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)已成為電子病歷研究和開發(fā)的當(dāng)務(wù)之急，因此，國(guó)內(nèi)相關(guān)主管部門及研究機(jī)構(gòu)，應(yīng)加快電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化體系研究進(jìn)度，盡早推出電子病歷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

4 小結(jié)
        盡管我國(guó)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)尚處于初級(jí)階段，在醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，法律法規(guī)等方面存在一些隱患，因標(biāo)準(zhǔn)化的問題尚不能實(shí)現(xiàn)異地?cái)?shù)據(jù)交換與共享。但我們要充分認(rèn)識(shí)這是發(fā)展中的問題，不能輕易抹殺電子病歷的作用并阻止其發(fā)展，也不能存在“重建設(shè)、輕應(yīng)用”的現(xiàn)象，使應(yīng)用“放任自流” 。我們要高度認(rèn)識(shí)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的重要意義，電子病歷系統(tǒng)符合國(guó)家、醫(yī)院及廣大人民群眾的利益，是醫(yī)院信息化建設(shè)今后發(fā)展的方面和目標(biāo)。盡管在發(fā)展過程中遇到一些困難，存在一些問題，在政府的支持與引導(dǎo)下，在業(yè)界人士共同努力下，電子病歷系統(tǒng)實(shí)施推進(jìn)的步伐定會(huì)越走越快，所帶來的巨大社會(huì)效益也會(huì)更加凸顯出來。

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(本文編輯：楊智華)