電子病歷的管理

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      目前，全軍醫(yī)院均在實(shí)施信息化管理，其中一項(xiàng)重要內(nèi)容就是電子病歷。因?yàn)獒t(yī)療工作是醫(yī)院的重點(diǎn)，而病歷又時(shí)醫(yī)療信息的主要載體，因此，病歷的好壞直接影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理，其重要性是不言而喻的。現(xiàn)在電子病歷普遍存在規(guī)范化不夠，真實(shí)性不嚴(yán)，及時(shí)性不強(qiáng)等問題，給醫(yī)院信息化管理的落實(shí)帶來困難。我院從1997 年開始實(shí)行電子病厲，也發(fā)生過這些問題，通過不斷改進(jìn)管理方法及管理措施，現(xiàn)醫(yī)院甲級(jí)病案率保持在90%以上。結(jié)合我院情況，談一下電子病歷的管理:
1 制訂完善的管理制度與措施
     制度是實(shí)施管理的基礎(chǔ)，要抓好管理就必須有完善的制度。我院在開始試行電子病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)諸多問題，針對(duì)具體情況制訂了相關(guān)制度:①病歷書寫制度。按照《中國(guó)人民解放軍醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)要求，參照兄弟醫(yī)院做法，結(jié)合本院實(shí)際情況，詳盡地規(guī)定了醫(yī)療文書的書寫規(guī)范，對(duì)病歷完成時(shí)間、修改權(quán)限，基本的格式(如業(yè)面等)都作了具體要求，是平時(shí)管理與質(zhì)量監(jiān)控的依據(jù)。②病歷審簽制度。包括兩方面的內(nèi)容:一方面在病人出院前，科室各級(jí)醫(yī)生、科主任要及時(shí)修改、審簽; 另一方面在病人出院后、病歷歸檔前科主任還要按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。③病歷檢查制度。除各科室自己審簽外，醫(yī)院每季度組織部分科主任互查1 次，結(jié)合在院病人的實(shí)際情況，檢查病歷的真實(shí)性與及時(shí)性;醫(yī)療助理員不定期、經(jīng)常性下科抽查病歷完成情況;此外，病歷歸檔后由聘請(qǐng)的退休主任專門檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋。④病歷講評(píng)制度。醫(yī)院每季度利用醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)時(shí)間，專門或著重講評(píng)病歷質(zhì)量問題，其內(nèi)容為:甲級(jí)病案率情況;病歷書寫存在的間題，治療問題，用藥情況;病歷所反映的各種制度落實(shí)情況;上級(jí)醫(yī)生修改、審簽情況;等等。其資料來源為:科主任互查情況;醫(yī)療助理員和病案室檢查情況。⑤獎(jiǎng)懲制度。為落實(shí)上述制度，制訂一定的獎(jiǎng)懲措施，與獎(jiǎng)金、晉升等掛鉤。如季度科室甲級(jí)病案率在93%以上獎(jiǎng)勵(lì)科主任1 個(gè)月獎(jiǎng)金，年終甲級(jí)病案率達(dá)90%以上，無丙級(jí)病歷者，給予一定獎(jiǎng)勵(lì);有丙級(jí)病歷者，予扣發(fā)獎(jiǎng)金、緩調(diào)級(jí)等處理等等。⑥健全管理機(jī)構(gòu)。成立病案管理委員會(huì). 每季度召開一次會(huì)議，討論有關(guān)病歷情況，制訂相應(yīng)的措施。
2 電子病歷的質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控
       電子病歷質(zhì)量監(jiān)控的主要內(nèi)容是病歷是否及時(shí)完成，內(nèi)容是否真實(shí)，書寫是否認(rèn)真。結(jié)合我院的經(jīng)驗(yàn)，有效的監(jiān)控必須是多層次、分階段實(shí)施的。我們實(shí)行的是網(wǎng)上監(jiān)控與下科室檢查并行，歸檔前檢查與歸檔后評(píng)分相結(jié)合。
2. 1 網(wǎng)上監(jiān)控是有效的手段
      具體做法是分層次監(jiān)控。分為院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療助理員、科室主任三個(gè)層次;院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可以在自己辦公室的電腦上直接查看病歷，尤其是特殊病人，對(duì)完成不及時(shí)，書寫不認(rèn)真工作中的不足之處，可以在網(wǎng)上直接指出來、發(fā)出瞥告，或通過電話提出批評(píng)，有立竿見影之效果;醫(yī)療助理員也是網(wǎng)上監(jiān)控的主要實(shí)施者，但是由于保密或管理的需要，往往不可能給予醫(yī)療助理員太大的網(wǎng)上權(quán)限(密碼) ，而醫(yī)療助理員又是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的主要執(zhí)行者。這就造成矛盾。一種可行的辦法是，醫(yī)療助理員在科室或辦公室需要查閱某份病歷時(shí)，電話與電腦中心聯(lián)系，由電腦中心打開某位醫(yī)生的工作站，待查閱完畢后，再退出該醫(yī)生的工作站。這樣，既不超越權(quán)限，又可實(shí)施管理。當(dāng)然，給予醫(yī)院助理員較高權(quán)限的密碼，更為方便。醫(yī)療助理員是病歷質(zhì)量的主要監(jiān)控者，對(duì)電子病歷的各個(gè)方面均要檢查，情況要
及時(shí)與醫(yī)生、科主任溝通，普遍性的情況應(yīng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，每季度寫出1 份文字匯報(bào)對(duì)電子病歷進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見;科室領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)控，這是最直接，也最有效的監(jiān)控，每天都可進(jìn)行，也應(yīng)該每天進(jìn)行。醫(yī)院要求科室領(lǐng)導(dǎo)注意病歷質(zhì)量問題，并按照《獎(jiǎng)懲制度》予以獎(jiǎng)勵(lì)或鼓勵(lì)。
2. 2 深入科室檢查病歷
      特別是醫(yī)療助理員要經(jīng)常下到科室。主要檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，病歷的及時(shí)性，真實(shí)性，臨床治療情況，其他(如醫(yī)療改革制度的落實(shí))情況。
2. 3 定期抽查
    醫(yī)院每季度組織臨床科室主任及職管人員抽查一次，主要是通過對(duì)病人進(jìn)行詢問病史、查體，對(duì)照病歷，查看真實(shí)性及書寫質(zhì)量。
2. 4 歸檔后檢查
     也是實(shí)施病歷質(zhì)量控制的重要手段之一。主要是對(duì)歸檔病歷進(jìn)行總結(jié)性檢查，全面查房病歷的質(zhì)量情況，并予打分。一方面發(fā)現(xiàn)前期病歷的問題，反饋科室，以促改過;另一方面進(jìn)行總結(jié)，準(zhǔn)備病歷質(zhì)量講評(píng)。上述幾個(gè)方面的檢查互有優(yōu)點(diǎn)，互為補(bǔ)充。網(wǎng)上監(jiān)控具有方便靈活的特點(diǎn)，但對(duì)病歷的起初性不能兼顧;下科能核實(shí)真實(shí)情況，查得較為仔細(xì)，但經(jīng)常受限于人手不足。所以要多層次、分階段進(jìn)行。特別在實(shí)施電子病歷之初尤為重要。
3 有關(guān)電子病歷的幾個(gè)問題
3. 1 關(guān)于病歷模版
     信息化管理的作用之一就是減輕工作量，特別是我們編制較小的醫(yī)院更是存在人員少，工作量大的矛盾，制作病歷模版是一個(gè)能減輕工作量的美好設(shè)想。我院在開展電子病歷之初，曾出現(xiàn)濫造模版，導(dǎo)致出現(xiàn)病史雷同、體征不能反映病人實(shí)際情況的現(xiàn)象，造成較壞影響。以后逐漸規(guī)范( 目前仍只有少數(shù)模版) ，一般要求經(jīng)過審批、試用、修改、再應(yīng)用等幾個(gè)過程，要求病歷最好輸入數(shù)字化，項(xiàng)目強(qiáng)制化，并在實(shí)踐中逐漸完善。
3. 2 關(guān)于實(shí)習(xí)進(jìn)修生的電子病歷管理
    進(jìn)修實(shí)習(xí)少、員的病歷可能影響到病歷質(zhì)量，因此，我院在開始實(shí)行電子病歷時(shí)，采取“堵”的措施，要求進(jìn)修實(shí)習(xí)人員手寫，但實(shí)際執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)很多電子病歷實(shí)際上是進(jìn)修實(shí)習(xí)人員所寫，很難監(jiān)控，且質(zhì)量難以保證。所以，現(xiàn)在改為“疏”的方式. 醫(yī)院專門為進(jìn)修實(shí)習(xí)人員安排微機(jī)知識(shí)講座，病歷書寫講課，科主任、主治醫(yī)師修改，并講解病歷等，提高實(shí)習(xí)進(jìn)修人員病歷書寫水平，放開限制，鍛煉他們書寫電子病歷的能力，收到了較好的效果。