臨床路徑在電子病歷系統(tǒng)中的實(shí)現(xiàn)

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1 臨床路徑概述
       臨床路徑(Clinical pathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、易讀，適于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程，注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性、治療的結(jié)果和時(shí)間性。
     臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)?、有順序和時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)。傳統(tǒng)路徑下，不同地區(qū)、醫(yī)院，不同的治療組或醫(yī)師個(gè)人，針對(duì)某一疾病可能采用不同的治療方案。采用臨床路徑后，可避免傳統(tǒng)路徑下同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或不同醫(yī)師個(gè)人之間出現(xiàn)不同的治療方案，避免其隨意性，也提高了對(duì)費(fèi)用、預(yù)后等的可評(píng)估性。
    臨床路徑通過(guò)設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)；隹化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

2 臨床路徑目的
       臨床路徑是醫(yī)院改革中直接針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療服務(wù)的， 是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措，有利于樹(shù)立行業(yè)新風(fēng)，改善醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療管理的專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化。實(shí)施臨床路徑管理后， 患者可通過(guò)了解住院中的治療計(jì)劃，對(duì)自身疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，提高自身管理意識(shí)，使治療效果更好：也可監(jiān)督治療過(guò)程中不合理的診療行為，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)。
3 我國(guó)臨床路徑實(shí)施現(xiàn)狀
     2OO9年3月，衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了8個(gè)病種的臨床路徑(征求意見(jiàn)稿)，并下發(fā)到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局征求意見(jiàn)，開(kāi)始臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)制定工作。通過(guò)初期的征求意見(jiàn)后，又于2009年12月發(fā)布了22個(gè)專業(yè)1 1 2個(gè)病種的臨床路徑規(guī)范，并指定1 2個(gè)省(直轄市)的50家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。臨床路徑試點(diǎn)工作爭(zhēng)取利用2年左右的時(shí)間，通過(guò)在醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，探索建立適合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國(guó)范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。
4 臨床路徑試點(diǎn)
      根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部要求和指導(dǎo)意見(jiàn)，福建省衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)的通知》，要求全省三級(jí)醫(yī)院從201 O年6月開(kāi)始啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)，并鼓勵(lì)有條件的二級(jí)醫(yī)院積極開(kāi)展試點(diǎn)。試點(diǎn)醫(yī)院可在2009年衛(wèi)生部印發(fā)的1 1 2個(gè)病種臨床路徑中選擇若干病種開(kāi)展試點(diǎn)工作，其中，三級(jí)綜合性醫(yī)院每家至少選擇5個(gè)專業(yè)0個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理；三級(jí)專科醫(yī)院至少選擇1—2個(gè)專業(yè)3—4個(gè)病種開(kāi)展試點(diǎn)。基于此，廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，選擇了“老年性白內(nèi)障”作為臨床路徑試點(diǎn)。老年性白內(nèi)障是國(guó)家1 12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑之一，在我院具有一定的代表性，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)部門根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定了相應(yīng)的老年性白內(nèi)障臨床路徑，并在電子病歷系統(tǒng)中試點(diǎn)使用。
4．1基于電子病歷的臨床路徑實(shí)現(xiàn)我院目前已實(shí)施了電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療文書(shū)完全電子化、結(jié)構(gòu)化管理，并采用電子化醫(yī)囑錄入，為臨床路徑試點(diǎn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。國(guó)家標(biāo)；隹臨床路徑表單以時(shí)間為橫軸，分為主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑和主要護(hù)理工作幾部分。我們?cè)陔娮硬v系統(tǒng)中對(duì)臨床路徑表單進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化配置，圖1、2是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

臨床路徑表單和電子病歷臨床路徑配置的對(duì)比。電子病歷系統(tǒng)需要配置詳細(xì)的臨床路徑規(guī)則，定義相關(guān)的路徑操作規(guī)
范，并和醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行接口定義，電子病歷中配置的臨床路徑模塊包括以下幾個(gè)。
4．1．1電子醫(yī)囑路徑按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑設(shè)置醫(yī)囑模板，依時(shí)間定義每目的醫(yī)囑項(xiàng)目，提示醫(yī)生按照路徑下達(dá)醫(yī)囑。
4．1．2電子病歷路徑按照臨床路徑規(guī)范提示醫(yī)生按時(shí)完成相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如首次病程記錄、住院病歷、手術(shù)同意書(shū)等。
4．1．3護(hù)理路徑按照臨床路徑要求按時(shí)完成護(hù)理評(píng)估、健康教育以及各種心理輔導(dǎo)等護(hù)理工作。

4．1．4患者知情文書(shū)制定臨床路徑患者知情同意書(shū)，使患者對(duì)自身的診療過(guò)程(臨床路徑)有初步了解，并配合醫(yī)院試點(diǎn)工作。
4．2臨床路徑的進(jìn)入與退出國(guó)家臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)入和退出具有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于老年性自內(nèi)障臨床路徑而言，必須
是第一診斷為老年性白內(nèi)障(ICD10：H25．901)，進(jìn)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)(IOL)(ICD一9一
CM一3：13．41+13 71)的病人才能使用該臨床路徑。在臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中，如出現(xiàn)大的偏差或其他異常，可根
據(jù)實(shí)際情況退出臨床路徑，但要詳細(xì)記錄路徑退出原因。圖3是在病人進(jìn)入臨床路徑時(shí)醫(yī)生確認(rèn)界面。

4．3基于臨床路徑的醫(yī)囑管理醫(yī)生在下達(dá)電子醫(yī)囑時(shí)， 電子病歷系統(tǒng)根據(jù)臨床路徑規(guī)范提醒醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)醫(yī)囑。臨床路徑的醫(yī)囑項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，進(jìn)一步指定明確的用藥、檢查檢驗(yàn)等，并按照臨床路徑時(shí)間制定醫(yī)囑模板。圖4是醫(yī)生對(duì)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑模板。

4．4臨床路徑的跟蹤登記每天由護(hù)士根據(jù)當(dāng)日實(shí)際診療和護(hù)理情況，對(duì)病人臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)變異及時(shí)記錄詳細(xì)情況，供后續(xù)分析改進(jìn)。圖5是每日臨床路徑的跟蹤登記界面。

4．5臨床路徑變異分析統(tǒng)計(jì)分析臨床路徑的變異信息，通過(guò)討論分析，再次修訂臨床路徑規(guī)范，使臨床路徑方案更加符合醫(yī)院臨床需要。
5 結(jié)論
       通過(guò)老年性白內(nèi)障臨床路徑標(biāo)；隹試點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的臨床診療工作，提高了病人滿意度，更加有效
地控制了老年性白內(nèi)障的治療費(fèi)用。采用完善的電子病歷系統(tǒng)是試點(diǎn)臨床路徑的基礎(chǔ)，為臨床路徑的使用效果后續(xù)統(tǒng)計(jì)和分析提供技術(shù)保障。
參考文獻(xiàn)
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                                                                                                                                    【收稿日期：2010-08-25】