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電子病歷管理淺議

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     病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。電子病歷也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng),它是用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄,取代手寫紙張病歷。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)的普及,電子病歷在醫(yī)院檔案管理當(dāng)中逐步應(yīng)用,極大地提高了醫(yī)院的工作效率和管理水平。當(dāng)前,我國(guó)電子病歷的應(yīng)用處于初級(jí)階段,還存在一些問題。全面分析電子病歷檔案管理當(dāng)中存在的問題,深人探討切實(shí)可行的解決方法,對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理具有十分重要意義。
1.電子病歷的先進(jìn)性
      根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的定義,電子病歷是以電子方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀況和醫(yī)療保健的信息,它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷,滿足所有診療、法律和管理的需求。電子病歷不僅包括l『紙病歷的所有內(nèi)容,而且包括聲像圖文等信息,實(shí)現(xiàn)了病人病歷信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能,它的資料完整、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等方面都是紙質(zhì)病歷無(wú)法比擬的。
     1.1 記錄信息全面、完整。由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制,X線片、病理切片、涂片,CT、B超、核磁等各種成像造影檢查,圍手術(shù)監(jiān)護(hù)、透析治療、康復(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外,進(jìn)入病案的只是簡(jiǎn)短的報(bào)告或是部分簡(jiǎn)略的影像資料,有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中,這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。信息系統(tǒng)投入使用后,可以存儲(chǔ)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷無(wú)法保存的X線片、CT、B超等各種成像造影檢查信息,并分類管理,更能滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需要。
     1.2 有利于信息共享。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的調(diào)出、查閱,并不是件簡(jiǎn)單的事情,而電子病歷則有助于醫(yī)療信息資源的充分利用,醫(yī)生可以隨時(shí)調(diào)出患者既往住院資料,了解患者的病情。醫(yī)務(wù)人員在不同崗位也可利用服務(wù)器調(diào)閱病歷,獲得所需的信息。在病案討論和多科室聯(lián)合大會(huì)診中,利用電子病歷與多媒體技術(shù)相結(jié)合,取得更好的效果。
     1.3 提高工作效率和管理質(zhì)量。電子病歷可以提高]二作效率,通過(guò)方便的錄入與編輯,典型病歷模板,自動(dòng)打印輸出,自動(dòng)計(jì)算與統(tǒng)計(jì),大大地提高病歷書寫效率。計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑也取消了護(hù)士的轉(zhuǎn)抄工作,使整個(gè)醫(yī)療過(guò)程方便快捷。與此同時(shí),電子病歷還可以提高醫(yī)療工作質(zhì)量,具有規(guī)范化的格式和程序,減少了診療工作中的隨意性,可以幫助醫(yī)生尋求同類疾病治療處理的參考方案。一般電子病歷含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診療、過(guò)敏、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等的數(shù)據(jù),使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案,當(dāng)醫(yī)生開處方時(shí),電子病歷系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)生最佳用藥劑量,并核查所開的藥物是否與病人當(dāng)前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌,確保采用最佳用藥方案。
2.電子病歷應(yīng)用當(dāng)中存在的問題
     2.1 電子病歷法律地位得不到確認(rèn)。按照我國(guó)法律規(guī)定,所有重要的商務(wù)合同、票據(jù)等文件,只有書面的形式才具有法律效力,而對(duì)于無(wú)紙化的電子病歷、電子商務(wù)等,通常是以數(shù)據(jù)電文為信息的載體,由于不是采用傳統(tǒng)的書寫形式,不可避免地遇到證據(jù)學(xué)上的法律障礙。在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷書寫中,各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都必須在病歷上手寫簽名,而在電子病歷中,是不可能采用傳統(tǒng)的手寫進(jìn)行簽名的,替而代之的是電子數(shù)據(jù)簽名的方式。盡管我國(guó)已于2005年4月1日起開始實(shí)施《中華人民共和國(guó)電子簽名法》,但在電子病歷中使用這種電子簽名法是否具有法律效力,法律并沒有做出明確規(guī)定。
    2.2 病歷雷同弊端顯現(xiàn)。計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的復(fù)制、粘貼功能,極大地提高了醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的速度,將醫(yī)務(wù)人員從繁重的醫(yī)療文書中解放出來(lái)。但有的醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格要求自己,大量使用現(xiàn)成的模板,對(duì)同一病種進(jìn)行反復(fù)的復(fù)制、粘貼,以致同病種雷同化現(xiàn)象較為明顯,造成了病歷缺陷,這是電子病歷應(yīng)用當(dāng)中的最大弊端。全盤拷貝病歷,形成法律效應(yīng)的假病歷。部分拷貝病歷,可造成患者個(gè)人信息(如姓名、性別、年齡、出生日期、住址、婚否、工作單位等)拷貝錯(cuò)誤,造成張冠李戴??截愅瑯蛹膊〉臄M診討論,上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄等,造成病歷內(nèi)容千篇一律,缺乏真實(shí)性,無(wú)科學(xué)價(jià)值。這些情況不僅影響了病案質(zhì)量和研究?jī)r(jià)值,而且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。
    2.3 系統(tǒng)安全問題不容忽視。電子病歷當(dāng)中的聲、光、圖、文等數(shù)據(jù)信息大多保存電腦或磁性介質(zhì)上,黑客攻擊、計(jì)算機(jī)病毒、人為篡改、系統(tǒng)誤差、管理漏洞等都可能對(duì)電子病歷的有效性、不可篡改性及不可否認(rèn)性產(chǎn)生極大的影響,并隨之帶來(lái)系統(tǒng)安全問題。? 在一些醫(yī)院,電子病歷雖然設(shè)有密碼,但由于輪科醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生只有通過(guò)指導(dǎo)老師的密碼才能輸入病歷資料,很多醫(yī)生往往因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ浖皶r(shí)關(guān)閉醫(yī)生工作站,他們的用戶名和密碼就成為了公開的秘密。這就不可避免病歷被惡意篡改、刪除、隨意打印等情況的出現(xiàn),病人的隱私得不到足夠的保護(hù),合法利益受到損害。因此,電子病歷管理的系統(tǒng)安全問題不可忽視。
3.加強(qiáng)電子病歷管理的思考
    3.1 確定電子病歷的法律地位。盡管一些專家學(xué)者對(duì)電子病歷的法律問題進(jìn)行深入的理論研究,力求建立電子病歷管理的整體框架,確定電子病歷的基本標(biāo)準(zhǔn)及其法律地位,但這個(gè)問題仍沒有得到有效解決,2010年3月1日起實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》對(duì)此問題也沒有明確規(guī)定。 J為解決電子病歷的法律地位問題,就應(yīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷和紙質(zhì)病歷同步歸檔,即電子病歷經(jīng)輸入醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后,用紙張打印好,由經(jīng)治醫(yī)生用碳素墨水或藍(lán)黑墨水簽名,歸檔保存。這樣的病歷才是具有法律效力的病歷,才能應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛引發(fā)的訴訟。
   3.2 加強(qiáng)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控。加強(qiáng)對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控,應(yīng)從以下方面著手:一是健全電子病歷編寫錄入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),對(duì)病案首頁(yè)填寫、入院記錄書寫、病情記錄書寫、手術(shù)記錄書寫制定規(guī)范;二是健全全方位的綜合管理,從管理、方法、應(yīng)用三個(gè)方面人手,嚴(yán)格落實(shí)檢查制度,逐級(jí)監(jiān)控,將質(zhì)量控制與過(guò)程管理有機(jī)結(jié)合在一起,對(duì)每個(gè)工作流程、每項(xiàng)操作都采取質(zhì)量監(jiān)控措施,盡可能杜絕病歷雷同現(xiàn)象;三是加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量監(jiān)控,醫(yī)院病案質(zhì)控部門按《病歷書寫規(guī)范》對(duì)終末病歷分病案首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄等方面進(jìn)行全面質(zhì)檢,將病歷中存在的缺陷及時(shí)反饋給科室,郵科室主任督促書寫人及時(shí)整改,同時(shí)將病歷書寫質(zhì)量納入年度考核范圍,從根本上提高電子病歷質(zhì)量。
    3.3 完善電子病歷安全認(rèn)證體系。電子病歷自身的特點(diǎn)決定其容易被篡改、刪除或受到黑客攻擊,通過(guò)完善電子病歷檔案安全認(rèn)證體系,可以對(duì)醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過(guò)程進(jìn)行保護(hù)。采用先進(jìn)的軟件技術(shù),如證書技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù),能確保電子病歷檔案的真實(shí)、可靠、完整。l3 J明確醫(yī)師簽名的合法性,明確醫(yī)師瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料的權(quán)限,防止篡改。同時(shí)制訂電子病歷檔案各類參與人員的責(zé)任制度、載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度,消除電子病歷檔案失真的隱患,使電子病歷檔案得到有效保護(hù)。
    3.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn),是醫(yī)院電子病歷管理的重要內(nèi)容。一是加強(qiáng)職業(yè)道德教育,促使每位醫(yī)務(wù)人員樹立高尚的職業(yè)道德,自覺尊重患者的人格和尊嚴(yán),維護(hù)患者的隱私權(quán);二是加強(qiáng)法律法規(guī)教育,讓醫(yī)務(wù)人員明確醫(yī)生與患者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,逐步提高法律意識(shí),依法行使權(quán)利并履行法定義務(wù);三是加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技能培訓(xùn),定期或不定期了舉辦計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)班或講座,提高醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)實(shí)踐操作水平,提高他們的電子病歷書寫質(zhì)量,從而提高醫(yī)院的信息現(xiàn)代化管理水平。
參考文獻(xiàn)
[1] 郝瑞玲.病歷的安全性不容忽視[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010(07):88.
[2] 李楠楠.電子病歷仍無(wú)法律地位[N].信息時(shí)報(bào),2010—3—5:5.
[3] 蘇軍霞,柯尊彬,電子病歷應(yīng)用中面l晦的問題及發(fā)展需求f J],現(xiàn)代醫(yī)院,2010(07):33—34.

發(fā)布:2007-04-09 11:16    編輯:泛普軟件 · xiaona    [打印此頁(yè)]    [關(guān)閉]
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