電子病歷管理淺議

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     病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。電子病歷也叫計算機化的病案系統(tǒng)，它是用電子設(shè)備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和計算機的普及，電子病歷在醫(yī)院檔案管理當中逐步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和管理水平。當前，我國電子病歷的應用處于初級階段，還存在一些問題。全面分析電子病歷檔案管理當中存在的問題，深人探討切實可行的解決方法，對加強醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理具有十分重要意義。
1．電子病歷的先進性
      根據(jù)美國醫(yī)學研究所的定義，電子病歷是以電子方式管理的有關(guān)個人終生健康狀況和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有診療、法律和管理的需求。電子病歷不僅包括l『紙病歷的所有內(nèi)容，而且包括聲像圖文等信息，實現(xiàn)了病人病歷信息的采集、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計等功能，它的資料完整、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析等方面都是紙質(zhì)病歷無法比擬的。
     1．1 記錄信息全面、完整。由于傳統(tǒng)病歷紙介質(zhì)條件的限制，X線片、病理切片、涂片，CT、B超、核磁等各種成像造影檢查，圍手術(shù)監(jiān)護、透析治療、康復治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之外，進入病案的只是簡短的報告或是部分簡略的影像資料，有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都沒有留到病案中，這些信息資料被分散保管在各專業(yè)部門或被丟棄。信息系統(tǒng)投入使用后，可以存儲傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷無法保存的X線片、CT、B超等各種成像造影檢查信息，并分類管理，更能滿足醫(yī)療、教學、科研的需要。
     1．2 有利于信息共享。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的調(diào)出、查閱，并不是件簡單的事情，而電子病歷則有助于醫(yī)療信息資源的充分利用，醫(yī)生可以隨時調(diào)出患者既往住院資料，了解患者的病情。醫(yī)務人員在不同崗位也可利用服務器調(diào)閱病歷，獲得所需的信息。在病案討論和多科室聯(lián)合大會診中，利用電子病歷與多媒體技術(shù)相結(jié)合，取得更好的效果。
     1．3 提高工作效率和管理質(zhì)量。電子病歷可以提高]二作效率，通過方便的錄入與編輯，典型病歷模板，自動打印輸出，自動計算與統(tǒng)計，大大地提高病歷書寫效率。計算機自動處理醫(yī)囑也取消了護士的轉(zhuǎn)抄工作，使整個醫(yī)療過程方便快捷。與此同時，電子病歷還可以提高醫(yī)療工作質(zhì)量，具有規(guī)范化的格式和程序，減少了診療工作中的隨意性，可以幫助醫(yī)生尋求同類疾病治療處理的參考方案。一般電子病歷含有詳盡的有關(guān)病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結(jié)果等的數(shù)據(jù)，使得醫(yī)生確保病人得到最合理的檢查治療方案，當醫(yī)生開處方時，電子病歷系統(tǒng)會自動提示醫(yī)生最佳用藥劑量，并核查所開的藥物是否與病人當前服用的其他藥品產(chǎn)生禁忌，確保采用最佳用藥方案。
2．電子病歷應用當中存在的問題
     2．1 電子病歷法律地位得不到確認。按照我國法律規(guī)定，所有重要的商務合同、票據(jù)等文件，只有書面的形式才具有法律效力，而對于無紙化的電子病歷、電子商務等，通常是以數(shù)據(jù)電文為信息的載體，由于不是采用傳統(tǒng)的書寫形式，不可避免地遇到證據(jù)學上的法律障礙。在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷書寫中，各級醫(yī)務人員都必須在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能采用傳統(tǒng)的手寫進行簽名的，替而代之的是電子數(shù)據(jù)簽名的方式。盡管我國已于2005年4月1日起開始實施《中華人民共和國電子簽名法》，但在電子病歷中使用這種電子簽名法是否具有法律效力，法律并沒有做出明確規(guī)定。
    2．2 病歷雷同弊端顯現(xiàn)。計算機強大的復制、粘貼功能，極大地提高了醫(yī)務人員病歷書寫的速度，將醫(yī)務人員從繁重的醫(yī)療文書中解放出來。但有的醫(yī)務人員不嚴格要求自己，大量使用現(xiàn)成的模板，對同一病種進行反復的復制、粘貼，以致同病種雷同化現(xiàn)象較為明顯，造成了病歷缺陷，這是電子病歷應用當中的最大弊端。全盤拷貝病歷，形成法律效應的假病歷。部分拷貝病歷，可造成患者個人信息(如姓名、性別、年齡、出生日期、住址、婚否、工作單位等)拷貝錯誤，造成張冠李戴?？截愅瑯蛹膊〉臄M診討論，上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄等，造成病歷內(nèi)容千篇一律，缺乏真實性，無科學價值。這些情況不僅影響了病案質(zhì)量和研究價值，而且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。
    2．3 系統(tǒng)安全問題不容忽視。電子病歷當中的聲、光、圖、文等數(shù)據(jù)信息大多保存電腦或磁性介質(zhì)上，黑客攻擊、計算機病毒、人為篡改、系統(tǒng)誤差、管理漏洞等都可能對電子病歷的有效性、不可篡改性及不可否認性產(chǎn)生極大的影響，并隨之帶來系統(tǒng)安全問題。? 在一些醫(yī)院，電子病歷雖然設(shè)有密碼，但由于輪科醫(yī)生或進修醫(yī)生只有通過指導老師的密碼才能輸入病歷資料，很多醫(yī)生往往因為工作繁忙而忘記及時關(guān)閉醫(yī)生工作站，他們的用戶名和密碼就成為了公開的秘密。這就不可避免病歷被惡意篡改、刪除、隨意打印等情況的出現(xiàn)，病人的隱私得不到足夠的保護，合法利益受到損害。因此，電子病歷管理的系統(tǒng)安全問題不可忽視。
3．加強電子病歷管理的思考
    3．1 確定電子病歷的法律地位。盡管一些專家學者對電子病歷的法律問題進行深入的理論研究，力求建立電子病歷管理的整體框架，確定電子病歷的基本標準及其法律地位，但這個問題仍沒有得到有效解決，2010年3月1日起實施的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》對此問題也沒有明確規(guī)定。 J為解決電子病歷的法律地位問題，就應實現(xiàn)電子病歷和紙質(zhì)病歷同步歸檔，即電子病歷經(jīng)輸入醫(yī)生認真核對準確無誤后，用紙張打印好，由經(jīng)治醫(yī)生用碳素墨水或藍黑墨水簽名，歸檔保存。這樣的病歷才是具有法律效力的病歷，才能應對醫(yī)療糾紛引發(fā)的訴訟。
   3．2 加強電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控。加強對電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應從以下方面著手：一是健全電子病歷編寫錄入質(zhì)量標準，對病案首頁填寫、入院記錄書寫、病情記錄書寫、手術(shù)記錄書寫制定規(guī)范；二是健全全方位的綜合管理，從管理、方法、應用三個方面人手，嚴格落實檢查制度，逐級監(jiān)控，將質(zhì)量控制與過程管理有機結(jié)合在一起，對每個工作流程、每項操作都采取質(zhì)量監(jiān)控措施，盡可能杜絕病歷雷同現(xiàn)象；三是加強終末病歷質(zhì)量監(jiān)控，醫(yī)院病案質(zhì)控部門按《病歷書寫規(guī)范》對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄等方面進行全面質(zhì)檢，將病歷中存在的缺陷及時反饋給科室，郵科室主任督促書寫人及時整改，同時將病歷書寫質(zhì)量納入年度考核范圍，從根本上提高電子病歷質(zhì)量。
    3．3 完善電子病歷安全認證體系。電子病歷自身的特點決定其容易被篡改、刪除或受到黑客攻擊，通過完善電子病歷檔案安全認證體系，可以對醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過程進行保護。采用先進的軟件技術(shù)，如證書技術(shù)、加密技術(shù)、電子簽署技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)，能確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整。l3 J明確醫(yī)師簽名的合法性，明確醫(yī)師瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料的權(quán)限，防止篡改。同時制訂電子病歷檔案各類參與人員的責任制度、載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學、嚴密的管理制度，消除電子病歷檔案失真的隱患，使電子病歷檔案得到有效保護。
    3．4 加強對醫(yī)務人員的教育培訓。加強對醫(yī)務人員的教育培訓，是醫(yī)院電子病歷管理的重要內(nèi)容。一是加強職業(yè)道德教育，促使每位醫(yī)務人員樹立高尚的職業(yè)道德，自覺尊重患者的人格和尊嚴，維護患者的隱私權(quán)；二是加強法律法規(guī)教育，讓醫(yī)務人員明確醫(yī)生與患者之間的權(quán)利義務關(guān)系，逐步提高法律意識，依法行使權(quán)利并履行法定義務；三是加強計算機技能培訓，定期或不定期了舉辦計算機應用培訓班或講座，提高醫(yī)務人員的計算機實踐操作水平，提高他們的電子病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的信息現(xiàn)代化管理水平。
參考文獻
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