電子病歷對護士工作影響的研究進展

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       電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)又稱計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄(Computer—Based Patient Record，CPR)，包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將其定義為基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力。隨著信息科學和計算機技術在醫(yī)學領域的不斷應用，不僅我國，許多歐美發(fā)達國家醫(yī)院都相繼引用電子病歷系統(tǒng)。而目前應用的醫(yī)院信息系統(tǒng)并不是為有效的護理工作而專門設計。電子病歷能否提高護士工作效率的問題已成為臨床研究的重點和熱點，本文現(xiàn)將近年來電子病歷對護士工作影響的進展綜述如下。
1 電子病歷對護士工作的影響
1．1 提高了護理文書書寫效率護理病歷的處理和直接護理時間是評價電子病歷對護士工作影響的兩個主要方面。提高病歷書寫效率是電子病歷的最大優(yōu)點。近年大量的研究表明，電子病歷極大地提高了護理病歷書寫效率J，而且提高的幅度高于醫(yī)生J。Poissant等通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，電子病歷可以平均減少24％的護理文書處理時間，相當于ICU護士每人每12 h可以節(jié)約42 min，其他護理單元則可節(jié)省54 rain；章雅杰等研究發(fā)現(xiàn)，使用電子病歷后護士的書寫效率提高了61．02％ 。Wong等報道，電子病歷使直接護理時間增加；Choi等調(diào)查了一家1 500個床位的大型醫(yī)院后顯示，間接護理和相關護理的時間減少，特別是增加了護士對病人的健康教育及與其家屬的溝通時間。除此以外，電子病歷還可以自動記錄心電監(jiān)護儀、呼吸機等的數(shù)據(jù)，自動計算病人的出入液量、體重指數(shù)。由此，提高了護士的工作效率。
1．2 提高了醫(yī)囑的正確執(zhí)行率護士處理醫(yī)囑是臨床護理工作的一個重要組成部分，醫(yī)生下達的醫(yī)囑最終均由護士來執(zhí)行。醫(yī)生對醫(yī)囑的下達并不是一次性的，但使用電子病歷后，只要醫(yī)生下達了醫(yī)囑，護士從護士工作站就可直接提取醫(yī)囑，縮短了醫(yī)囑的處理等待時間，確保醫(yī)囑的正確執(zhí)行J。同時也避免了因醫(yī)生手寫醫(yī)囑字跡潦草造成護士轉抄錯誤或護士轉抄時字跡潦草造成執(zhí)行錯誤等差錯。護士和醫(yī)生的工作同步進行，盡早完成對病人的治療，快速便捷；同時，提高了醫(yī)療護理文書質(zhì)量。
1．3 提高了護理質(zhì)量促進病人安全在國際上被公認為優(yōu)先考慮的護理問題。許多護士也認為電子病歷的價值主要在于能夠提高病人安全。電子病歷促進病人安全的內(nèi)容包括：藥品配送的信息自動化系統(tǒng)、病人臨床資料收集系統(tǒng)和提供臨床決策支持系統(tǒng)。護士可以快捷獲取病人資料；當護士查看生命體征等記錄單時，可以很方便地看到病人以前的記錄，并對病情的改變做出靈敏的反應；護士在電子病歷系統(tǒng)上可以提前了解入院計劃，在病人到來之前就可了解病人的需要并做好充足的準備；此外，電子病歷還可提供過敏反應、藥物反應、藥物劑量的自動報警，提供警報在執(zhí)行醫(yī)囑之前，減少了疏忽大意，這些都有效提高了病人安全。此外，護士可將使用電子病歷節(jié)省下來的時間用在直接為病人服務中，進行直接的病人護理、護理計劃、觀察、對病人開展健康教育和制訂出入院計劃等。而這些都明顯
提高護理質(zhì)量以及病人對護理服務的滿意度? 。
2 電子病歷存在的不足
2．1 降低了護士工作效率
    護理文書是保障護理質(zhì)量、有效溝通、團隊合作的前提條件。Susan和Sandra 13 J認為電子病歷只是重新分配了任務，Laing 發(fā)現(xiàn)電子病歷并沒有改變甚至增加了護理病歷的書寫時間。護士對其滿意度從70．7％下降到61．4％[t3]。使用電子病歷后，ICU護士護理文書書寫時間增加了3．6％ ，相當于每個護士每8 h增加15 min 14J。尤其當出現(xiàn)計算機死機、系統(tǒng)速度慢、系統(tǒng)功能不全時，護士的工作效率更難得以保障。有研究表明，系統(tǒng)每失效1 min，醫(yī)務人員至少多用4．5 min去完成他們本該已經(jīng)完成的工作；在印度尼西亞，500張床位的醫(yī)院，每年因停機造成的損失就高達10 000 000美元。應用電子病歷后，護理效率沒有得到提高。

2．2 影響了病人安全
    電子病歷上預定義的數(shù)據(jù)選項限制了醫(yī)護人員對病人的心理、社會、情感信息的了解，極大地改變了傳統(tǒng)的溝通模式。73％的護士認為應用電子病歷后至少一半的工作時間在面對計算機，有的甚至高達90％ ，而更多的時間被用來檢索和記錄信息，減少了與病人面對面溝通的時間；減少了護理計劃和護理問題的團隊討論，降低了護理質(zhì)量；增加了溝通不良引起差錯事故的可能性，當電子病歷提示系統(tǒng)沒有自動更新病人的接種情況時，增加了8％的肺炎疫苗接種醫(yī)囑¨ 。這些都不利于保障病人安全，沒有提高病人保健及治療效果，甚至增加了病人的死亡率。
2．3 法律問題
      電子病歷和醫(yī)療過程記錄是臨床數(shù)據(jù)的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中導致醫(yī)患關系沖突的焦點。最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關于醫(yī)療糾紛，雖然部分凸顯了病歷的證據(jù)地位，卻未對電子病歷的證據(jù)地位加以明確，其結果是對電子病歷的真實性和合法性仍存在著質(zhì)疑。所以電子病歷的法律地位問題已經(jīng)成為我國醫(yī)療系統(tǒng)信息化發(fā)展不容忽視的問題之一。其他諸如電子病歷驅動力不足、標準化、安全性及病人隱私等問題都亟待解決。
3 小結
        提高護理效率、病人安全和護理質(zhì)量是醫(yī)院使用電子病歷的主要原因。Kaplan 認為電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院應用的成敗取決于其是否適應醫(yī)院文化、工作方式、醫(yī)務人員對信息的需求等因素。電子病歷在不同的醫(yī)院應用會有不同的結果J。因此，醫(yī)院管理者應認識到目前理想化的電子病歷產(chǎn)品還未問世，還有許多技術的問題有待解決，應結合本院實際情況，在現(xiàn)有的條件下最大限度地發(fā)揮電子病歷對護士的作用。
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                                                                                         (收稿日期：2010—04—20；修回日期：2010—06—10)
                                                                                                                  (本文編輯：張嵐，張麗)