電子病歷應用中的思考

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

     電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄。是個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。
1 我院電子病歷的實施
    為了推進醫(yī)院信息化建設的全面展開，我院在原有HIS基礎上，2003年開發(fā)了與臨床住院醫(yī)生工作站和I臨床住院護士站配套的電子病歷程序。在血液腫瘤病區(qū)開展試點運行，2007年11月在全院展開應用。
     我院的電子病歷系統(tǒng)的實施過程大致分為四個階段，每個階段在時間安排上是相互穿插的。第一個階段是程序準備階段。內(nèi)容有：討論目前電子病歷應用情況，按照醫(yī)院的實際應用需求完成程序的測試、整合和完善，進行模板的準備。第二個階段是規(guī)章制度的準備階段。醫(yī)院管理者(醫(yī)務處、護理部)整理出醫(yī)院在現(xiàn)階段使用電子病歷的流程和相關規(guī)章制度，制定醫(yī)院電子病歷管理辦法。第三個階段是培訓階段。把準備階段準備的模板和程序，分科室分病區(qū)進行培訓。第四個階段是系統(tǒng)上線。臨床工作者完全放棄手寫病歷，利用電子病歷系統(tǒng)產(chǎn)生各種記錄。通過內(nèi)科9個病區(qū)的試點，3個月后系統(tǒng)趨于穩(wěn)定；在穩(wěn)定后，外科樓和綜合樓陸續(xù)上線，都完全正常地使用電子病歷系統(tǒng)。達到了如下幾個目標：
1．1 提高了病歷質(zhì)量病區(qū)醫(yī)生可以通過電子病歷系統(tǒng)直接查閱醫(yī)囑、病程記錄、檢驗、檢查、手術、輸血等資料；醫(yī)生也可以在電子病歷系統(tǒng)直接下達醫(yī)囑，護士收到后直接提取復核并執(zhí)行；醫(yī)生還可以在書寫病程記錄的過程中調(diào)用事先據(jù)各?？频牟v要求建立的統(tǒng)一規(guī)范的病歷模板，方便快速完成病程記錄等文書的書寫工作；醫(yī)生還能及時查詢到病人的檢驗報告和檢驗結果的變化趨勢圖，這樣就可以較輕松地完成病歷書寫，提高了工作質(zhì)量和工作效率。由于《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)客觀因素的影響，還不能夠?qū)崿F(xiàn)真正的無紙化。但通過使用電子病歷系統(tǒng)，至少實現(xiàn)了醫(yī)療過程的無紙化；最后病歷由電腦打印，醫(yī)生手工簽名，基本上解決了傳統(tǒng)病歷字跡潦草難以看懂的問題。
1．2 實時對病歷進行質(zhì)量控制和檢查所有檢查病歷的時間點都是由醫(yī)務科根據(jù)病歷書寫規(guī)范事先設定，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這些設定好的時間對病歷完成的時間和質(zhì)量、病案首頁等進行督促檢查。
1．3 實現(xiàn)與其他模塊無縫接口[2 3 包括與醫(yī)院現(xiàn)有LIS和藥物咨詢的結合，臨床醫(yī)生進入醫(yī)生站通過病歷中的“檢驗申請”開出化驗申請單，并自動生成檢驗醫(yī)囑。醫(yī)生站核實后提交，護士提取復核后可打印LIS條碼，并將相關信息傳送給LIS。LIS檢驗結果確認后可返回醫(yī)生站，供電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱。同時藥物咨詢系統(tǒng)也可以為醫(yī)師在開立醫(yī)囑時提供藥品相互作用、配伍、禁忌等提示。
1．4 臨床護士站對住院病人護理病歷進行計算機記錄和操作通過各個?？频谋砀袷阶o理記錄單、單項測定單、危重護理記錄單等護理病歷模板的應用，臨床護士方便地記錄住院病人各項生命體征信息，節(jié)省了大量的時間。
1．5 加強電子病歷的安全防范我院對所有醫(yī)生、護士進行分級授權，針對自己的用戶名，自己設置密碼，以保證病歷的安全性。上級醫(yī)師可以修改病歷，同時保留每次修改的時間和痕跡。電子病歷數(shù)據(jù)采用完全備份，每隔4個小時，備份服務器對數(shù)據(jù)進行備份以保障病歷資料和醫(yī)囑等醫(yī)療信息存儲的安全。
2 對現(xiàn)階段醫(yī)院實施電子病歷的思考
     經(jīng)過近3年的應用實踐，發(fā)現(xiàn)我院在電子病歷的使用中存在以下一些問題，并討論如下。
2．1 存在病歷局部過度復制的現(xiàn)象電子病歷尤其是病歷模板的使用有效地減輕了醫(yī)生書寫病歷的工作，但同時也造成了不同患者的某些部分病歷內(nèi)容的雷同?！峨娮硬v基本規(guī)范(試行)》第十二條規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復制。這條規(guī)定給了我們一個很好的指導作用。
2．2 部分病歷書寫時出現(xiàn)打開速度變慢的現(xiàn)象電子病歷文件是按照患者ID號分別進行存放的，同一個患者的所有分類病歷文件均存放在同一目錄下。當該患者住院次數(shù)較多、目錄中文件過多時，可能會出現(xiàn)書寫病歷變慢的情況。
2．3 電子病歷使用過程中出現(xiàn)病歷文件損壞或丟失原因可能是病人住院的時間較久，病歷文件書寫的內(nèi)容比較多，打開和書寫時速度較慢，在這種情況下，醫(yī)生可能未按正常程序退出電子病歷系統(tǒng)，造成病歷沒有正常保存。還有一個原因可能是在保存病歷的過程中服務器運行較慢。解決的辦法是按照程序的正常流程退出電子病歷系統(tǒng)，通過備份服務器上的病歷備份文件進行恢復。
2．4 文本式電子病歷與結構化電子病歷的利弊我院目前血液腫瘤病區(qū)應用的是結構化電子病歷，其余病區(qū)采用的是文本式電子病歷。相對于文本式電子病歷，結構化電子病歷經(jīng)過數(shù)據(jù)處理，能再進行深層次的利用，更好地將電子病歷中記錄的數(shù)據(jù)源應用于醫(yī)療、科研、教學和醫(yī)院管理方面，并且支持病程的續(xù)打操作。而文本式電子病歷操作界面與手寫病歷保持一致，滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，這種編輯方法簡單、易用、直觀。2009年7月衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)》有利于推廣電子病歷，不久的將來電子病歷作為共享信息的平臺，病人信息在不同醫(yī)院間可以無障礙交流，病人就診更加方便快捷，極大地解決與緩解了群眾看病難、看病貴的問題；同時方便了醫(yī)務工作者開展救治工作，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。
參考文獻
1 衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室．電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)[s]．2009，4．
2 可向民，王玲，徐正雄，等．電子病歷的應用、問題及未來發(fā)展[J]．醫(yī)院數(shù)字化，2009，3：49—50．
3 孫貽剛，王曉英，初成剛．半結構化電子病歷的實施[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2009，3：273—274．
                                                                                                                                     (收稿日期2010—04—14)
·                                                                                                                                         本文編校曹家和·