基于電子病歷系統(tǒng)的“危急值”報告制度

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      臨床輔助檢查的職能就是準確、及時地為臨床醫(yī)生提供具有診治意義的檢查信息和數(shù)據(jù)，因此，異常檢查結(jié)果的處理及“危急值” 的建立就顯得尤為重要。“危急值” 即“critical value”，也被稱為“ panic valuae”¨J， 即當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時說明患者正處于危及生命的危險狀態(tài)。此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，或可挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會，所以“panic valuae” 是表示危及生命的檢查結(jié)果。這種“危急值”制度的建立是《醫(yī)療事故處理條例》舉例中的重要部分，也是醫(yī)院管理評價的重要指標。
1 臨床“危急值” 報告制度的重要性
1．1 在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用“危急值” 這一概念是近年來首先由檢驗科引入到醫(yī)療質(zhì)量管理中 卜 ，經(jīng)過幾年來的持續(xù)實踐，“危急值”管理在臨床診療過程中正發(fā)揮著越來越重要的作用，不僅提升了醫(yī)學檢驗工作的影響力和地位，也有效地促進了醫(yī)院綜合診療水平的提高。

1．2 醫(yī)院評價標準的要求

      國家衛(wèi)生部制定的2010年《綜合醫(yī)院評價標準實施細則》中，醫(yī)院評價標準第2部分：病人安全目標中第1l條，規(guī)定醫(yī)院要建立臨床“危急值”報告制度。包括：(1)建立臨床“危急值” 報告制度。(2)“危急值” 應有可靠的報告途徑，且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。(3) “危急值” 報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等
部門的急危重癥病人。(4)“危急值” 項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其它危及生命的檢驗指標等。
1．3 患者安全目標的要求
        中國醫(yī)院協(xié)會相繼推出的<2009年患者安全目標》、<<2010年患者安全目標》，其目標4就是“建立臨床實驗室危急值報告制度”，并明確指出危急值項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況決定 。
2 我國當前臨床“危急值” 報告模式
2．1 人工模式
    醫(yī)技科室建立“危急值” 登記本，主要由辦公專職護士保存，存放于固定的位置。采用電話通知臨床科室隨時報告化驗單“危急值” 的方式，接到電話通知的護士或醫(yī)生按照要求填寫“危急值” 報告登記本，值班醫(yī)生或主管醫(yī)生針對化驗結(jié)果，迅速做出相應的治療措施，責任護士配合醫(yī)生的治療選擇實施具體的護理工作 。這是最基本的模式，也是衛(wèi)生部要求必須做到的模式，但在運行過程中仍難以避免漏報和遲報現(xiàn)象，存在人為的不確定因素。
2．2 短信平臺模式
     通過短信平臺即時發(fā)送“危急值”數(shù)據(jù)信息給主管醫(yī)生，以便及時處理病情，保障病人安全。儀器將數(shù)據(jù)傳送到計算機，技師審核結(jié)果，系統(tǒng)自動判斷是否發(fā)送危急短信。如果需要發(fā)送至手機，則通過連接計算機的移動電話用短信形式直接發(fā)送相關查詢提示信息到主管醫(yī)生的手機上，短信息一經(jīng)主管醫(yī)師查看即返回短消息回執(zhí) 。但不能保證醫(yī)師一定能及時收到短信，如果醫(yī)生關機或者手機不在信號覆蓋區(qū)域有可能出現(xiàn)信息盲區(qū)。
3 對“危急值” 報告制度的探索
3．1 基于電子病歷系統(tǒng)的“危急值” 報告制度
       濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院于2009年6月開始實行“危急值”登記報告制度，但在實施過程中發(fā)現(xiàn)仍有漏報漏登現(xiàn)象發(fā)生。為科學合理地解決這一問題，與上海力融公司合作開發(fā)基于電子病歷系統(tǒng)的I臨床輔助檢查“危急值” 自動報警體系。醫(yī)院建立輔助檢查“危急值” 自動報警閾值范圍，檢驗數(shù)據(jù)通過檢驗信息系統(tǒng)(LIS)與電子病歷系統(tǒng)對接完
成，結(jié)果通過影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)與電子病歷系統(tǒng)對接完成。一旦出現(xiàn)“危急值”，會在醫(yī)師及護士工作站自動出現(xiàn)帶有“骷髏” 的警示提醒。除非醫(yī)護人員按確定選項表示已經(jīng)處理，否則該提示不會消失。每個病區(qū)有數(shù)十臺電腦，只要有1臺電腦處于工作狀態(tài)就會接到該警示標志。這樣能充分保證“危急值” 的及時處理。通過幾個月的
摸索試驗，現(xiàn)已全面建成臨床“危急值” 自動報警系統(tǒng)，先后發(fā)出預警提醒200余條，極大地提高了搶救成功率，減少因信息延誤所造成的救治不力現(xiàn)象。
3．2 “危急值” 標準
      根據(jù)實驗室驗證及相關科室專家經(jīng)兩輪討論修訂制定“危急值” 標準，涵蓋檢驗科“危急值” 以及心電圖、B超、放射等科室的危急預警范圍，其中對心電圖、B超、放射科的危急預警范圍的探索在國內(nèi)領先 。
3．2．1 L I S系統(tǒng)的檢驗“危急值” 應用被認可的實驗室的試驗精密度來驗證“危急值” 試驗結(jié)果，同時需要區(qū)別新生兒的項目，設立新生兒單獨的檢驗“危急值”。(1)全血細胞分析：白細胞計數(shù)<2．5 X 10 兒或>30 X 10 ／I ；血紅蛋白含量<50 g,／L或>20C’g／L；細胞壓積<0．15或>0．60；血小板計數(shù)<50 X 10 ／L或>1000×10。／L。新生兒：白細胞計數(shù)<2．5×10 ／L或>35 X10 ／L；血紅蛋白含量<95g／L或>220g／L；細胞壓積<0．33或>0．70：血小板計數(shù)<80 X 10 ／L。(2)生化檢驗(單位mmol／L)：鉀<2．5或>6．5；鈉<120或>160；氯<80或>115；離子鈣<0．76或>1．68；磷<0．3或>1．5；鎂<0．5或>3。新生兒(單位mmol／L)：鉀<3．2或>6．0；鈉<125或>150；氯<90或>115；離子鈣<0．7；鎂<0．5或>3．0。(3)肝腎功能組合：ATJT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶) >500U／L；AST (谷草轉(zhuǎn)氨酶) >500U／L；AMY (淀粉酶)>200U／L：Urea(血尿素) >15．0 mmol／L；BUN (尿素氮) >36mmol／L。新生兒：AlJrr(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶) >300U／L；AST (谷草轉(zhuǎn)氨酶) >600U／L；BUN (尿素氮)>20．Omol／L m；總膽紅素>4271xmol／L。(4)凝血試驗：凝血活酶時間>20秒；INR>4．0，抗凝治療者INR>6．0；活化部分凝血活酶時問>70秒；纖維蛋白原定量<1g／L。(5)葡萄糖(單位mmol／L)：<2．5或>15．0。(6)無菌體液中有細菌檢出時，尿中尿糖和酮體同時陽性。(7)動脈血氣：pH<7．25或>7．55；pCO2<2．66Kpa或>7．98Kpa；pO2<5．32Kpa。(8)心臟標志物：eTnI、CK—MB出現(xiàn)異常結(jié)果；NT—ProBNP>lO00pg／ml；心鈉素>lOOOpg／ml。
3．2．2 心電圖結(jié)果危急預警范圍 (1)心電圖、動態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)急性心肌梗死；室性心動過速；心室撲動；心室顫動；快速性房顫伴預激；嚴重房室傳導阻滯；心室停博；嚴重電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)。(2)運動平板試驗出現(xiàn)心絞痛；急性心肌梗死；暈厥；血壓明顯下降；室性心動過速；心室撲動；心室顫動；快速性房顫伴預激；嚴重房室傳導阻滯；心室停博。(3)其他與心電圖相關的如食道電生理檢查誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動或顫動不能終止；阿托品試驗出現(xiàn)明顯頭暈、心悸、胸悶、心律紊亂。
3．2．3 B超結(jié)果危急預警范圍 積極探索B超檢查結(jié)果的“危急值”報告制度，將B超9項檢查結(jié)果列為報告范圍作為實驗，并進一步增加范圍與細化檢查項目。本院的9項“危急值” 檢查結(jié)果包括：(1)心包填塞、主動脈夾層動脈瘤。(2)急性二尖瓣腱索斷裂。(3)急性心肌梗死。(4)心臟人工瓣膜急性機械故障或嚴重瓣周漏，嚴重肺動脈高壓。(5)胸腔出血或急性腹腔出血(外傷、腫瘤破裂、宮外孕及黃體破裂)。(6)睪丸扭轉(zhuǎn)。(7) 【ffL管栓塞(AV栓塞)。(8)胎兒心跳停止。(9)胎盤早剝。
3．2．4 放射結(jié)果危急預警范圍 對放射科危急預警范圍也進行了初步探索，初步確定以下3種： (1)氣胸肺
組織壓縮60％ 以上。(2)腦疝形成。(3)肺栓塞。

4 建立臨床“危急值” 報告制度的意義

      臨床“危急值” 報告制度的建立與實施對提高臨床急危重癥患者的搶救成功率至關重要，美國早在20世紀70年代初，就把是否具有完整的危急試驗項目制度作為認可實驗室的重要條件之一。我國近年來也高度重視臨床“危急值” 的及時報告，并作為醫(yī)院等級評審的重要指標。本院開發(fā)建成的基于電子病歷系統(tǒng)的臨床“危急值” 自動報告系統(tǒng)，順應這一世界醫(yī)學發(fā)展趨勢，適應新形勢下醫(yī)院信息化建設的要求，極大地增強醫(yī)技工作者的責任心和主動服務意識，促進醫(yī)技科室與臨床科室的信息交流與溝通，提高了醫(yī)技工作者理論水平和臨床實驗室的學科地位，提升醫(yī)技工作者的診斷水平及主動參與臨床診治的意識，對提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理起到很好的促進與保障作用。
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