淺析軍隊醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)與電子病歷建設(shè)

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       近年來，由于IT技術(shù)的發(fā)展和信息共享的時代需求，醫(yī)院對HIS系統(tǒng)的使用日臻完善，軍隊醫(yī)院的”軍衛(wèi)一號”工程的開發(fā)和使用也趨于穩(wěn)定和成熟，軍隊醫(yī)院的信息化建設(shè)也將重點逐步轉(zhuǎn)移到臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的建設(shè)。   

        1.臨床信息系統(tǒng)與電子病歷的概念
        臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System)簡稱為CIS．它包括醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息處理和支持系統(tǒng)。常見的臨床信息系統(tǒng)包括：醫(yī)生工作站、護士工作站、檢驗系統(tǒng)(LIS)、病理系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)(PACS)等Ill。

        根據(jù)美國醫(yī)學研究所的定義，電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康醫(yī)療狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律、和管理需求日。目前，軍隊醫(yī)院涉及的電子病歷應(yīng)定義為EMR[2】(Electmnic Medical Records)，也就是醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷，它是以病人信息為中心的數(shù)字化醫(yī)學信息的集成與服務(wù)，是以患者為中心的醫(yī)院信息學的核心，是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是臨床信息系統(tǒng)研發(fā)和應(yīng)用的最終目標。
2結(jié)合我院實際情況，分析臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展
        臨床信息系統(tǒng)是在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的基礎(chǔ)建立和發(fā)展的，它以基本的HIS為主體，集成各個專業(yè)性很強的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。由于各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的分工越來越細化，這樣導致應(yīng)用趨于復雜，并且使得用戶對業(yè)務(wù)的體驗感下降，使新增業(yè)務(wù)的部署面臨壓力，長此以往，導致業(yè)務(wù)系統(tǒng)的效率難以達到預(yù)期水平，也容易造成醫(yī)療信息化業(yè)務(wù)層面上的信息孤島。為了避免上述情況的發(fā)生，要求臨床信息系統(tǒng)要有很高的通用性，以我院為例，在臨床信息系統(tǒng)的具體建設(shè)中，我院采取循序漸進，逐步拓展的方針，不急于求成，根據(jù)我院的規(guī)模、效益、臨床需求等實際情況有計劃地、按部就班地在三年內(nèi)完成了LIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的建設(shè)。目前，致力于開發(fā)臨床信息系統(tǒng)的公司非常多，其中難免魚龍混雜，我院本著不求最全、但求精品的原則選擇開發(fā)公司，在考察對比了公司實力、公司的持續(xù)發(fā)展能力、產(chǎn)品成熟性、產(chǎn)品售后服務(wù)及產(chǎn)品價格等情況后，分別選擇了～J：海齊效公司的LIS系統(tǒng)和天健公司的PACS系統(tǒng)。上述兩個系統(tǒng)之間是相互獨立的，但都與HIS共享并互相傳遞信息。為了數(shù)據(jù)傳輸?shù)母咝院蛿?shù)據(jù)存儲的安全性，我院為上述兩個系統(tǒng)分別配置了獨立的服務(wù)器。我院采用LIS和PACS系統(tǒng)后，優(yōu)化了臨床科室與輔診科室之間以及科室內(nèi)部的工作流程；加強了信息共享程度；使得各個數(shù)字化設(shè)備的使用更趨完善，提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量；由于減少了醫(yī)護人員手工操作的，避免了很多由于手工錯誤造成的醫(yī)療差錯。
3電子病歷的基礎(chǔ)建設(shè)
        電子病歷與病歷電子化是兩個不同的概念，電子病歷要實現(xiàn)對病人信息的采集、加工、存儲、安全和服務(wù)，它是靜態(tài)存在并需要長期保存，因而解決病人信息的規(guī)范化和結(jié)構(gòu)化問題至關(guān)重要。開發(fā)結(jié)構(gòu)化電子病歷要注意與LIS、PACS等臨床信息之間的聯(lián)系，這種聯(lián)系是一種境界而不只是一個產(chǎn)品那么簡單。
        電子病歷近年來受到了來自整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的前所未有關(guān)注和重視，但我們在為電子病歷的建設(shè)和發(fā)展努力的同時，應(yīng)該清楚的認識到電子病歷的發(fā)展是一個長期的過程，是不能夠一蹴而就的。軍隊醫(yī)院在建設(shè)電子病歷過程中應(yīng)該注重基礎(chǔ)問題，打好基礎(chǔ)，使電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
        3．1為病人建立唯一的標識，夯實電子病歷建設(shè)的基石目前軍隊醫(yī)院所采用的”軍衛(wèi)一號”工程為每個就診患者分配一個病人ID號，也就是為病人建立了在院期間的唯一標識，這是建立電子病歷的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)該嚴格病人ID號
的管理，杜絕多人一號的情況發(fā)生，也盡量避免不要為一人多次分配ID號，避免資源的浪費同時也易于管理和查詢。
        3．2采用專用編輯器書寫病歷，為電子病歷的發(fā)展奠定基礎(chǔ)病歷的書寫是電子病歷建設(shè)中的重要部分，結(jié)構(gòu)化的病歷編輯器能夠為醫(yī)護人員提供關(guān)于病人的結(jié)構(gòu)化信息。在設(shè)計電子病歷編輯器過程中應(yīng)該以科學規(guī)范、安全可靠、強化質(zhì)量控制、提高工作效率、結(jié)構(gòu)化儲存、輔助決策、信息整合、擴展性好為原則。同時，不要過分追求所謂”防復制、防造假、留痕跡”等功能，因為信息化的快速發(fā)展需要先進、有效的管理手段的配合，上述問題應(yīng)從管理角度解決，不能一味要求從技術(shù)上實現(xiàn)，從而造成電子病歷發(fā)展方向的偏離。

4．臨床信息系統(tǒng)與電子病歷的關(guān)系

        臨床信息系統(tǒng)囊括各個專業(yè)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，從而它能為電子病歷提供病人臨床的各種數(shù)據(jù)信息，同時又是電子病歷的重要組成部分；電子病歷在臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，以患者‘為中心，集成患者的醫(yī)療信息，并將信息加以綜合運用，為醫(yī)患人員提供智能化的服務(wù)，電子病歷是臨床信息系統(tǒng)發(fā)展的最終結(jié)果。
5小結(jié)和展望
       臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的建設(shè)和發(fā)展是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢，發(fā)展的過程具有長期性的特點。軍隊醫(yī)院在這一過程中要把握住循序漸進、打牢基礎(chǔ)、做好標準化集成的原則，從而使臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的建設(shè)為提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率和醫(yī)院規(guī)范化、信息化管理做出應(yīng)有的貢獻。使軍隊衛(wèi)生信息化建設(shè)又快又好地持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
【1】薛萬國．我國電子病歷研究發(fā)展．中國醫(yī)院管理，2005．25—2．
【2】傅征，任連仲．醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用．人民軍醫(yī)出版社．
                                                                                                                                                      編輯／樊延南