醫(yī)院臨床信息集成平臺的建立與應用

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    隨著醫(yī)院信息系統(HIS)的全面推廣和應用，醫(yī)院的業(yè)務需求從滿足醫(yī)院的管理需要轉變?yōu)闈M足醫(yī)院臨床需求，迫切需要建立“以病人為中心”的臨床信息系統(CIS)。由于醫(yī)院各臨床信息系統相互獨立，以致形成信息孤島，導致數據不能共享，既無法體現信息系統的強大功能與優(yōu)勢，又造成了數據冗余、效率低下、成本浪費等問題，制約了醫(yī)院信息化建設與發(fā)展。為了讓醫(yī)院各信息系統的數據更好地服務于臨床診療，采用AIE (Application Integration Engine)技術，把醫(yī)院已有系統整合到統一平臺。廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院致力研究與建立以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺，把原來僅局限在科室使用的數據擴展到全院范圍共享，通過“一體化”門戶，使用戶可以方便獲取所需數據，不但避免切換到不同系統獲取數據的煩惱，杜絕數據重復錄入，而且保護了醫(yī)院原有投資，保留了原系統寶貴的數據資源，原有系統的用戶也無需改變已習慣的操作模式，從而提高了醫(yī)務人員的工作效率和醫(yī)療服務質量。
1 臨床信息系統的基本概念
     臨床信息系統是利用信息技術對病人信息的采集、存儲、處理、查詢等臨床應用，為提高臨床醫(yī)療工作質量和效率服務的信息系統[1]，其可分為現場臨床信息系統和非現場臨床信息系統?，F場臨床信息系統主要指信息的產生及應用都在臨床現場的系統，如手術麻醉臨床信息系統、重癥監(jiān)護信息系統等；非現場臨床信息系統指醫(yī)院相關檢驗檢查的信息系統，如實驗室信息系統(LIS)、醫(yī)學影像歸檔與傳輸系統(PACS)、放射信息系統(RIS)和心電圖信息系統等。
2 臨床信息集成平臺的目標
    集成平臺要實現的目標是將醫(yī)院各個科室的臨床信息系統，利用先進的計算機網絡、網絡數據庫、AIE等技術，以電子病歷為核心整合成“一體化”門戶平臺，使各種臨床醫(yī)療活動產生的文檔數據、影像數據實現匯集、存儲、數字化處理與充分共享，用計算機手段管理住院病人治療的全過程，徹底改變臨床病歷、各類報告單使用紙張的現狀，為醫(yī)護人員的臨床診療提供準確的臨床信息，使病人診療更及時、更準確，提高醫(yī)務人員的工作效率和服務質量，減少醫(yī)療差錯，從而實現“以病人為中心”的服務思想。為了保證病人各類臨床數據存儲的安全、合法，保障病人隱私，集成平臺借助電子病歷系統本身具備的分級權限和科室權限功能來保護數據的非法訪問，而有權限的醫(yī)護人員如果屬于不同科室也不允許越權查閱不屬于自己科室的病人的臨床資料，若有需求，必須向上級部門申請權限，出院病人則向病案信息管理科申請借閱，得到批準后才可以在限期內查閱，期限一到資料自動歸檔，權限隨即失效。
3 集成平臺的體系結構和功能組成
3。1 集成平臺的體系結構
       為了避免醫(yī)院重復投資造成資源浪費，將醫(yī)院各個異構的、物理或者邏輯上分離的信息系統，通過強大的計算機網絡連接起來，建立以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺，實現數據匯聚，多角度為臨床醫(yī)護人員提供快捷、準確的臨床診療信息，平臺的體系結構具體如圖1所示在集成平臺的體系結構中，子系統之間交換的信息主要有三類：病人基本信息，描述病人的屬性、狀態(tài)；申請信息，住院醫(yī)生工作站向各個子系統提交的申請；結果信息，是對病人病情的客觀檢查結果或是主觀判斷結論，由各子系統產生[2]。每個科室的子系統的數據在物理或邏輯上獨立存放，子系統內部的過程信息不公開和共享，只回傳結果信息給臨床病區(qū)，信息內容只能由產生者修改和維護，其他子系統只能瀏覽。
      臨床電子病歷是病區(qū)醫(yī)護人員日常使用最頻繁的信息系統，是醫(yī)生制定、書寫治療方案，護士書寫護理計劃和記錄的“門戶”，處于信息集成平臺的核心位置。HIS系統是以醫(yī)院管理為中心的系統，在體系結構中作為信息中轉站。臨床醫(yī)生從電子病歷的醫(yī)生工作站向HIS系統提交病人的各類申請，輔助科室的子系統通過病人的ID從HIS系統中獲取病人的相關信息(如申請?zhí)?、申請項目?，當科室人員為病人做完檢驗、檢查時，通過協定的接口回傳病人的圖文信息報告，這樣只要病人的檢驗、檢查結果一處理完畢，醫(yī)生就可以馬上通過電子病歷的菜單查看結果報告，及時、準確地給病人作出診斷，而不必派專人去等待和取回紙質報告。由于數據結構存在較大差異，電子病歷和HIS系統之間加入數據同步器，完成病人住院檔案信息的交換。
3．2 集成平臺的功能組成
3．2．1 住院電子病歷系統
       采用三層結構設計，即在傳統的c／s架構上加入了中間件層，后臺采用Oracle lOg數據庫。電子病歷集成了住院醫(yī)生工作站和護士工作站，系統自動識別醫(yī)生和護士的登陸角色來開放相應的功能。住院醫(yī)生工作站的主要功能是處理長期和臨時醫(yī)囑，按時限完成各類病歷資料和手術資料的書寫，開各類申請單，查詢各個子系統回傳的檢驗檢查報告。住院護士工作站為護士提供書寫護理記錄、體溫單、三測表等各種護理文檔，輔助執(zhí)行醫(yī)囑。
3．2．2 HIS系統
       向電子病歷同步病人入院登記時建立的住院檔案資料；為病區(qū)醫(yī)生提交的各類申請單提供系統中間表。

3．2．3 RIS系統與PACS系統
      RIS系統通過病人ID從HIS系統中間表獲取病人基本信息和檢查申請單，并在RIS系統建立病人的影像檔案；PACS系統完成CT、MRI、常規(guī)x光診斷以及高分辨灰階顯示。RIS系統向電子病歷發(fā)回文檔報告，PACS系統傳輸診斷圖象。規(guī)范的診斷報告使臨床醫(yī)生閱讀方便。
3．2．4 手術麻醉臨床信息系統
    整合手術室與麻醉科的管理流程，全程自動記錄手術及麻醉過程，自動繪制麻醉記錄單，全面采集麻醉機、監(jiān)護儀、呼吸機設備的信息，實現與電子病歷的信息共享，在手術室里可以隨時調閱手術病人的檢驗檢查報告、影像數據、既往病史等資料，為手術提供決策支持。
3．2．5 重癥監(jiān)護信息系統
   實現與電子病歷直接關聯，實時采集危重監(jiān)護和生命支持設備的I臨床數據，對患者病況全程跟蹤，并分析采集的數據，客觀評估病人的危重狀態(tài)，輔助臨床醫(yī)護人員隨時掌握病人用藥時機與觀察藥物效果。
3．2．6 科室級別的圖文信息系統
    包括超聲檢查信息系統、內窺鏡檢查信息系統、ECT檢查信息系統、心電圖信息系統和病理圖文信息系統，這些是醫(yī)院的原有投資，積累了很多寶貴的臨床數據，這些系統都是通過病人ID獲取病人信息和醫(yī)生在電子病歷提交的各類檢查申請單，而檢查報告都是通過統一接口回傳電子病歷，供病區(qū)醫(yī)生查閱。
3．2．7 LIS系統
   醫(yī)生在電子病歷提交檢驗申請，護士選擇病人及申請項目，使用射頻掃描槍掃描對應該項目的條形碼試管，完成試管與項目的匹配，然后采樣標本送檢驗科或者核醫(yī)學科。醫(yī)技人員通過病人ID接收檢驗申請和樣品進行臨床檢驗。如果樣品試管沒有經過條形碼掃描完成匹配，檢驗科或者核醫(yī)學科是接收不到檢驗申請的。檢驗報告經技師審核確認后直接回傳電子病歷，醫(yī)生在電子病歷中通過菜單可以查閱按時間順序排列的檢驗結果。
3．2．8 臨床合理用藥監(jiān)測系統

    以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經濟、適當地使用藥物，需經過信息收集、處理、傳遞、利用和反饋的環(huán)節(jié)，是醫(yī)院范圍內患者、醫(yī)護人員和藥師之間的信息運動過程，其主要功能：①醫(yī)囑監(jiān)測，對病人的藥物醫(yī)囑中可能存在的藥物相互作用、藥物過敏、藥物劑量、藥物配伍禁忌和患者特殊病生理狀態(tài)等潛在不合理用藥問題進行實時監(jiān)測，監(jiān)測結果以不同顏色級別提出警告，幫助醫(yī)生更好地做到合理用藥；②藥物信息查詢及研究，方便獲取臨床用藥指南、藥品說明書、用藥研究、單藥警告、審查等，幫助臨床醫(yī)生掌握用藥的詳細信息，尤其是藥物的不良反應和適應證、禁忌證等信息；③建立藥歷，方便用藥分析pJ。
3．2．9 感染管理信息系統
     在電子病歷界面集成了感染報告系統客戶端，只要醫(yī)生在臨床診療過程中，一發(fā)現有傳染病、院感、慢性病、性病和腫瘤等，就可以馬上填寫相應的報告卡，將報告內容反饋到醫(yī)院相關職能科室，由這些科室對報告內容審核后通過中國疾病控制中心的網絡直報系統直接上報，有效縮短了報告卡從醫(yī)生端到醫(yī)院管理部門的時間，提高了醫(yī)院對感染控制的質量與效率『4j。報告內容經審核確認后，也會把相關信息即時反饋給對應病區(qū)，醫(yī)生可直接在電子病歷查看反饋結果，以便對患者做進一步的治療。
4 應用狀況與成效
      在醫(yī)院的信息化建設過程中，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院投入了大量的人力和財力，已完成建立～系列科室級別的圖文信息系統、感染管理信息系統、臨床合理用藥監(jiān)測系統、LIS系統和電子病歷，全院級別的PACS系統、手術麻醉臨床信息系統和重癥監(jiān)護信息系統也已處于前期建設中。這些系統通過計算機網絡連接起來，形成了初具規(guī)模的、以電子病歷為核心的臨床信息集成平臺，使病人信息充分共享，極大地方便了臨床工作的開展，提高了工作效率和醫(yī)療質量，充分體現了“以病人為中心”的服務理念。臨床信息集成平臺的建立，其價值主要體現在以下幾個方面：
4．1 提供了超越紙質病歷的功能，實現了診療過程無紙化管理
       將不同軟件開發(fā)商相對獨立的系統整合成“以病人為中心”的“一體化”平臺，從內容上實現了病人各類信息的匯集，從時間上將病人的歷次住院信息集成到一起，使醫(yī)生通過多角度掌握病人病情，有利于醫(yī)生對病人的診斷與治療，并且建立了長期的病人信息存儲體系，可隨時查閱病人在醫(yī)院的所有歷史信息}5]。
4．2 提高了工作效率和質量，優(yōu)化了醫(yī)院工作流程，減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生醫(yī)護人員使用電子病歷書寫，不但內容規(guī)范整齊，病歷質量高，而且有更多的時間專注于病人的治療；各類申請單網絡化傳輸，避免了書寫、傳遞過程中發(fā)生差錯，一旦報告結果審核發(fā)布，醫(yī)生即時查閱，節(jié)約了人力資源，提高了工作效率；臨床醫(yī)囑實時監(jiān)測，幫助醫(yī)
生更好地合理用藥，減少醫(yī)療差錯；感控報卡與電子病歷有效結合，方便了臨床醫(yī)生的“在線”處理，提高了
報卡質量與效率。
4．3 改進了病歷管理模式，節(jié)約了病歷存放空間和人力成本
      病人各類信息匯集，實現全套病歷數字化安全存儲，病案信息管理科不需要像以前那樣派專職人員收集、整理、裝訂紙張病歷和各類紙質報告單，也不需要專門騰空一塊空問來存放病人的檔案，只需憑借病人ID就可以調閱或者打印病人的全套病歷，既快捷又方便。
4．4 實現了醫(yī)院“無紙化”、“無膠片化”管理，增強了醫(yī)院的競爭力

      《中華人民共和國電子簽名法》的頒布及實施，使電子病歷成為合法無紙化病歷要具有現實性，我院的電子病歷等多個臨床信息系統都加入了由權威第三方提供的電子簽名，實現醫(yī)院的“無紙化”管理：PACS系統的建立，使醫(yī)生只需在醫(yī)生工作站就可以查閱經過放射科審批的放射報告和高清晰度的放射影像，而不再需要打印膠片；醫(yī)院管理質量和效率的提高，必將為病人提供更好的醫(yī)療服務質量和效率，從而提升了醫(yī)院的形象。臨床信息集成平臺不但實現病人各類信息的匯集、充分共享，形成“一體化”門戶，而且具備實時監(jiān)測用藥合理性和“在線”上報傳染病、院感報告卡功能，這樣方便了臨床診療活動的開展，提高了醫(yī)護人員的工作效率和服務質量，充分體現“以病人為中心”的服務思想。然而，信息化建設只有起點，沒有終點，在臨床的很多領域還需要靠信息技術來優(yōu)化流程，優(yōu)化管理，開發(fā)和建立其他臨床信息子系統，并和已有系統關聯，是今后長期的任務。
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                                                                                                                                                     (本文編輯：閏云麗)