讓電子病歷“活” 起來(lái)

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       在剛剛結(jié)束的“2010中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)” 上，廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院信息中心科長(zhǎng)陳能太著實(shí)火了一把， 他所做的“基于CA認(rèn)證電子簽名及醫(yī)療病歷無(wú)紙化的探索與實(shí)踐” 的報(bào)告反響強(qiáng)烈，來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)院信息主管紛紛向他討教，甚至一度被交流者包圍。
    “醫(yī)院對(duì)電子簽名與醫(yī)療病歷無(wú)紙化的需求迫切， 將直接促使電子病歷日趨完善并得到切實(shí)應(yīng)用。” 陳能太對(duì) 中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)記者說(shuō)。自4月1日起， 我國(guó)首部((電子病歷基本規(guī)范(試行)》正式施行。此前不久， 《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法(試行)》、 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等重要管理規(guī)范緊鑼密鼓地推出，其中“肯定了可靠的電子簽名在電子病歷中簽名的合法性， 并把電子簽名功能作為電子病歷系統(tǒng)的組成部分” 等規(guī)范掃清了電子病歷發(fā)展的障礙。而早在幾年前就著手進(jìn)行電子簽名和電子病歷試點(diǎn)的江門(mén)市中心醫(yī)院無(wú)疑成為了“首個(gè)吃螃蟹的人” 。“當(dāng)時(shí)， 我們沒(méi)有什么規(guī)律可循，與用友公司的合作為我們提供了高效的集成平臺(tái)， 還建立起以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，江門(mén)市中心醫(yī)院實(shí)施妥善的管理策略， 更好地開(kāi)展以‘病人為中心’ 的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而提高了診療效率，醫(yī)院得到了快速發(fā)展。” 陳能太坦誠(chéng)地說(shuō)道， “醫(yī)院從2003～2009年問(wèn)， 人員增加了41％ ， 門(mén)診量增加了72％， 住院病人增加了ll8％ ，收入翻番。如果沒(méi)有有效的信息化手段， 我們干不了這么快!”

效率與安全并重
      用友醫(yī)療公司副總經(jīng)理韓周禮在醫(yī)療行業(yè)耕耘多年。他介紹說(shuō)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里， 醫(yī)院對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)被簡(jiǎn)單地歸為“病歷的電子化” 。“事實(shí)上， 電子病歷不僅僅是實(shí)現(xiàn)病歷的電子化，它是將就診患者的所有基本情況和有關(guān)的醫(yī)療信息、既往病史、各種檢查資料建立一個(gè)電子病歷系統(tǒng)。相對(duì)紙質(zhì)病歷而言， 電子病歷書(shū)寫(xiě)起來(lái)更加容易，而且存儲(chǔ)量大、信息完整， 閱讀起來(lái)比較方便。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，易于辨認(rèn)。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)， 節(jié)約了就診時(shí)間， 減少了他們的工作量。病嚦書(shū)寫(xiě)必須按流程進(jìn)，彳， 在一定程度上規(guī)范了醫(yī)生的診療行為，也有利于加強(qiáng)醫(yī)患間的溝通與交流。對(duì)于醫(yī)療管理部門(mén)來(lái)說(shuō) 電子病歷在對(duì)醫(yī)療文書(shū)的管理、考核和醫(yī)療糾紛的處理上提供很大的幫助。” 韓周禮說(shuō)。

    盡管電子病歷有諸多好處， 目前很多醫(yī)院也購(gòu)買(mǎi)了電子病歷系統(tǒng)，但真正應(yīng)用并且在全院范圍推廣的卻不多。
   有專(zhuān)家指出， 電子病歷的薄弱環(huán)節(jié)就是信息分布高度集中， 調(diào)閱、查詢(xún)病人信息異?？旖荩?這使得侵犯?jìng)€(gè)人隱私變得“無(wú)跡可查” 。因此， 對(duì)電子信息安全性的擔(dān)憂， 在很大程度上遏制了電子病
歷的推廣普及。就像再厲害的電子病毒也會(huì)碰到針對(duì)它的“防火墻” 一樣， 醫(yī)療衛(wèi)生信息化中的安全隱患并不是無(wú)法解決的。在 電子簽名法 與《電子病歷基本規(guī)范(試行)》的明確指引下，越來(lái)越多的行業(yè)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)， “將可信的數(shù)據(jù)電文系統(tǒng)和電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)深度結(jié)合，生成能夠被法律昕認(rèn)可的醫(yī)療環(huán)節(jié)的證據(jù)，并對(duì)這些證據(jù)進(jìn)行管理” ， 能有效解決電于病嚦的安全性問(wèn)題。韓周禮說(shuō)： “在江 ]市中心醫(yī)院全院應(yīng)用的情況來(lái)看，患者完全可以
放心。電子病歷系統(tǒng)有嚴(yán)格的程序保障信息安全。醫(yī)生要查看患者的病歷， 必須有密碼和口令才能進(jìn)人，患者的隱私不會(huì)泄露。電子病歷人檔時(shí)需要逐級(jí)簽字才能確認(rèn)。”另一方面， 電子簽名大大提高了診療的效率。陳能太舉例說(shuō)， 江門(mén)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用了“批簽名” 后， 幾秒鐘就能完成上千個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的簽名審核，節(jié)約了醫(yī)生很多時(shí)間。在處理會(huì)診費(fèi)方面也有顯著的優(yōu)勢(shì)， 會(huì)診費(fèi)包括人工費(fèi)用以及材料費(fèi)等多項(xiàng)費(fèi)用， 通常采用手工月底分賬的方式，實(shí)行電子簽名后，15分鐘就能實(shí)時(shí)處理完， 并給出費(fèi)用明細(xì)。

電子病歷的深度應(yīng)用
     盡管電子病歷的安全性和有效性得以合理解決， 但對(duì)其能否擔(dān)當(dāng)臨床信息系統(tǒng)核心作用的9-議還有很多。 “深吱個(gè)性化應(yīng)用不夠，電子病歷尚難挑重?fù)?dān)” ，這是很多專(zhuān)家的觀點(diǎn)。他們認(rèn)為， 當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)院的電子病歷深度不夠，個(gè)性應(yīng)用不足， 只是起到了“紙張記錄” 的作用。

   從2oo6年開(kāi)始，江門(mén)市中心醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了質(zhì)控系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)， 其后開(kāi)始進(jìn)行電子簽名試點(diǎn)，2008年開(kāi)始進(jìn)行電子病歷歸檔系統(tǒng)的建設(shè)，到2010年1月1日，順利實(shí)現(xiàn)電子病歷無(wú)紙化歸檔， 一路走來(lái)， 他們不斷驗(yàn)證和發(fā)掘著電子病歷的深嚏應(yīng)用。
     陳能太說(shuō)： “電子病歷的真正優(yōu)勢(shì)不能只是簡(jiǎn)單的數(shù)字記錄，它需要幫助臨床醫(yī)生做出正確判斷，防止醫(yī)生無(wú)意識(shí)錯(cuò)誤行為，減少醫(yī)療事故，如此應(yīng)用才能稱(chēng)之為‘深度應(yīng)用’ 。” 他舉例說(shuō)， 在江門(mén)市中心醫(yī)院， 住院癇歷的電子化及自動(dòng)監(jiān)控機(jī)制， 使病歷的質(zhì)量控制從終末控制改為實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)控制；快速、準(zhǔn)確的臨床信息傳遞保證醫(yī)生與護(hù)十對(duì)病人及時(shí)的診斷和處置；醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、診斷表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化有利于臨床信息的再使用，高效地提供醫(yī)、教、研服務(wù)。
    陳能太強(qiáng)調(diào)， 電子病歷要發(fā)揮怍用以及達(dá)到深度應(yīng)用， 就需要醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全面的信息共享。
    “建設(shè)初期，信息共享是江門(mén)市中心醫(yī)院提出的最基本要求。”自始至終參與醫(yī)院項(xiàng)目的韓周禮回憶說(shuō)， 與很多醫(yī)院實(shí)行集成的方法不同，江門(mén)市中心醫(yī)院采用“沒(méi)有接口的大集成” 的方法，全部應(yīng)用系統(tǒng)由用友公司完成，系統(tǒng)間沒(méi)有接口，以實(shí)現(xiàn)信息的高度共享， 在節(jié)約投資，降低開(kāi)發(fā)、實(shí)施、維護(hù)成本的同時(shí)，全面提升系統(tǒng)效率。此外，采用此種方式還擁有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化、協(xié)調(diào)容易、易于管理與培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)。
       韓周禮說(shuō)： “我們?cè)跀?shù)字化醫(yī)院建設(shè)中采用‘一體化’ 技術(shù)路線。一體化是一種自上向下、橫向兼顧、底層支持的設(shè)計(jì)方法， 這要求我們既站在全院管理、醫(yī)療、后勤等全業(yè)務(wù)的高度， 又要充分考慮各業(yè)務(wù)之間的聯(lián)系。底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)支持全院各系統(tǒng)的高度集成和共享， 使醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)?·點(diǎn)登陸、完全共享。”如今， 用友醫(yī)療憑借一體化的技術(shù)理念， 針對(duì)醫(yī)院不同的業(yè)務(wù)模型和交付模式推出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的完整解決方案。包括提供居民健康眼務(wù)、高效協(xié)同服務(wù)、衛(wèi)生直急指揮和科學(xué)決策管理， 實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院和區(qū)域中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民健康檔案和診療信息共享。 “醫(yī)療信息化的路很漫長(zhǎng)， 選對(duì)正確的發(fā)展方向極其重要。” 韓周禮說(shuō)。