電子病歷在檔案管理中存在的問題與制度建設研究

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

       電子病歷(Electronic medical records，EMR)是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式[1]。隨著醫(yī)院管理信息化的發(fā)展，電子病歷不僅是簡單的紙質病歷的電子化，而是一種依托于計算機系統(tǒng)的患者治療信息數(shù)據(jù)的傳遞和管理體系[2]。根據(jù)Medical Records Institute的分類方法，電子病歷的發(fā)展可分為五個階段(見表1)。就目前電子病歷的發(fā)展和應用而言，電子病歷尚不能完全取代紙質病歷的存在，一般采用紙質病歷和電子化病歷并存的辦法實現(xiàn)病案管理。因此，電子病歷檔案管理的制度建設要針對當前問題和特點，也需要順應電子病歷的長遠發(fā)展趨勢。

 1當前電子病歷檔案管理中存在的問題

1．1紙質病歷與電子病歷的同步歸檔問題

從目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展水平來看，電子病歷在

存檔和利用上無法取代紙質病歷的作用，尤其是專門機構向醫(yī)院申請作為證據(jù)使用時，如作為保險合同的理賠證據(jù)，公安機關案件辦理采集證據(jù)等。但是， 由于目前紙質病歷和電子病歷在管理上的“雙軌制” ，電子病歷通過醫(yī)院內部信息管理平臺上運轉，紙質病歷使用傳統(tǒng)的人工回收方式。在檔案管理中，尚不能實現(xiàn)兩者的同步歸檔。

1．2電子病歷的終末質量管理問題

       電子病歷為醫(yī)生在書寫病歷上提供了便利條件，但由于個別醫(yī)生書寫病歷時缺乏嚴肅認真的態(tài)度和細致審核的工作作風，同病人或同病種的病歷書寫中大量復制，從而造成種種錯誤：同病種病史千篇一律，缺乏病例個體特征；同一病人在不同時間及不同級別醫(yī)師的病情記錄里出現(xiàn)相同的字段，缺乏個人的主觀意見[3]。

1．3信息安全與數(shù)據(jù)備份問題

       歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，這就對醫(yī)院的計算機系統(tǒng)安全和信息安全提出了新的要求。醫(yī)療機構在確保計算機系統(tǒng)安全的同時，必須建立數(shù)據(jù)備份機制和電子病歷系統(tǒng)的升級機制。

1．4文字、圖像等非文字資料和紙質文書數(shù)據(jù)化的問題

       在當前電子病歷和紙質病歷同時使用的情況下，兩者的一致性和完整性是醫(yī)院在檔案管理中易被忽視的部分。對診療過程中產生的非文字資料，如影像信息、錄像和手術同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的紙質文書的數(shù)據(jù)化和同步保存是管理中的薄弱環(huán)節(jié)。

2 電子病歷檔案規(guī)范化管理與相關制度建設

2．1病歷同步歸檔制度

        規(guī)范醫(yī)院的紙質病歷回收，完善病案管理制度和回收制度，保證紙質病歷與電子病歷按時歸檔。一般情況下，凡出院病案，應于病人出院后三日內全部回收病案室。為落實出院病案三日回收制度，病案室應派管理人員每周定期到病區(qū)收集紙質出院病歷，與病區(qū)護士長進行病歷交接，詳細檢查核對交接病歷的電子版是否均通過醫(yī)院信息平臺提交。管理人員每月末統(tǒng)計科室病案回收率，并與病區(qū)工作考核和績效工資掛鉤，督促病區(qū)與病案管理人員完成紙質病歷和電子病歷的同步歸檔工作。

2．2電子病歷的終末質量控制制度

        為了提高終末病歷質量，杜絕電子病歷實施過程中容易出現(xiàn)的質量問題，質控部門應建立病歷書寫評分制度。終末病歷必須由質控醫(yī)師和質控護士按《病歷書寫規(guī)范》和衛(wèi)生法規(guī)進行全面質檢，根據(jù)病歷評分制度對病歷書寫者進行評分，并將扣分情況與績效工資掛鉤。對電子病歷書寫中出現(xiàn)不良復制情況，除按標準扣分以外，還要及時與科室和書寫醫(yī)生反饋，責令醫(yī)生學習《病歷書寫規(guī)范》，檢查并端正電子病歷書寫態(tài)度。

2.3信息安全制度

       為有效管理歸檔后的電子病歷，解決歸檔電子病歷的安全問題，醫(yī)院病案管理部門必須建立完備的數(shù)據(jù)備份機制和安全機制。我國正積極建設和完善電子病歷檔案安全認證體系，對醫(yī)院電子病歷檔案形成、保管和利用過程進行保護，通過運用先進的軟件技術和完善管理制度確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整。建立電子病歷系統(tǒng)的升級機制，定期對醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行檢測和升級，保證系統(tǒng)長期穩(wěn)定的運轉。除此之外，還應建立災難恢復系統(tǒng)，以備在計算機系統(tǒng)受到嚴重的損害后，能夠做完整的數(shù)據(jù)恢復。

2.4非文字資料和紙質文書數(shù)據(jù)化制度

       電子病歷正在經(jīng)歷紙質病歷與電子病歷并存的發(fā)展過程，保證電子病歷和紙質病歷的一致性，有利于保持電子病歷數(shù)據(jù)的完整性和未來電子病歷的檔案管理工作。患者診療活動過程中產生的非文字資料(CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等)應納入電子病歷保存，確保隨時調閱、內容完整[4]。對目前還不能電子化或必須留存紙質文書的醫(yī)療信息資料(如植入材料條形碼，手術同意書、麻醉同意書等需要患者或家屬簽署意見的醫(yī)療資料等)應當采取措施(如掃描、照像)使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存[1]。建立非文字資料和紙質文書的數(shù)據(jù)化制度，安排檔案管理專門人員及時、完整收錄非文字資料和紙質文書數(shù)據(jù)化資料。

                                                【參考文獻】

 【1】衛(wèi)生部醫(yī)政司關于征求《電子病歷基本規(guī)范(征求意見稿)》意見的函[s]．衛(wèi)醫(yī)政療便函[2009]230號，2009—9—27．

 【2】John S Luo．Electronic Medical Records[J]．Primary Psychiatry， 2006；(13)：20—23．

【3】鄧群娣，何秋苑，計算機書寫和打印病歷存在問題的管理對策[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2005，9：12—13． 【4】潘麗君，趙潔．淺談電子病歷檔案管理[J]．檔案與建設，2009,6:54,62，

                                                                                                                                       收稿日期：2010—3—26