臨床路徑在HIS系統(tǒng)中的體現(xiàn)

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1 引言

    20世紀(jì)80年代，國外引入了診療路徑管理，主要目的是對臨床診療過程進行系統(tǒng)評價和管理，以提升工作效率，改進醫(yī)療質(zhì)量f1]。80年代后期，臨床路徑應(yīng)用于臨床醫(yī)療PDCA的各個環(huán)節(jié)，以控制醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費用。目前，許多醫(yī)院都采用了臨床路徑管理，但由于計算機臨床路徑管理的復(fù)雜性，大部分以基于紙張形式進行應(yīng)用。以紙張臨床路徑為基礎(chǔ)的電子版本不斷涌現(xiàn)，初期出現(xiàn)了電子化臨床路徑(electronicclinical pathway，eCP)的線性順序模型，隨后設(shè)計了臨床路徑狀態(tài)轉(zhuǎn)換模型，并得以應(yīng)用。近年來，臨床路徑軟件功能需求進一步深化，臨床路徑軟件與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)有效集成協(xié)同，與護理工作流程結(jié)合成為醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的新方向。已有一些醫(yī)院全面引人電子化臨床路徑軟件并得到有效應(yīng)用，但由于臨床路徑與電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合在國內(nèi)還處于起步階段，對于電子化臨床路徑系統(tǒng)的需求定義以及功能標(biāo)準(zhǔn)研究甚少，而對醫(yī)院臨床系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用來說，臨床路徑軟件功能標(biāo)準(zhǔn)定義是十分必的。

    鄭西川、范理宏)；200083 上海上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(胡彬)國內(nèi)外在具體應(yīng)用實踐中針對紙張臨床路徑的電子化提
出了各種功能需求。在醫(yī)院使用紙張病歷的環(huán)境下．臨床路徑軟件主要實現(xiàn)診療指南下患者診療路徑管理，在醫(yī)療工作流中實現(xiàn)eCP的自動交互與記錄目。當(dāng)前．大多數(shù)綜合性醫(yī)院已全面應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，臨床路徑管理嵌入電子病歷系統(tǒng)已成為一種趨勢。臨床路徑軟件與電子病歷系統(tǒng)緊密集成已成為醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的核心，對臨床診療而言，嵌入式臨床路徑軟件至少應(yīng)當(dāng)包含路徑編輯、選擇、變異管理、結(jié)果評估、癥狀收集以及臨床路徑歷史管理等功能I引。國外一些臨床路徑軟件提供了某些附加高級功能，如：特定專業(yè)數(shù)據(jù)術(shù)語集、特殊人機界面以及電子醫(yī)療記錄應(yīng)用拓展等。建立嵌入電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑軟件最基本功能對標(biāo)準(zhǔn)模塊組成有重要意義。我們研究了電子化臨床路徑軟件最主要的基本功能，提出了eCP軟件的基本功能組成模塊標(biāo)準(zhǔn)，以正確把握電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用中嵌入臨床路徑軟件的開發(fā)應(yīng)用
2 方法
    目前， 醫(yī)院已對l16個病種進行了基于紙質(zhì)臨床路徑的醫(yī)療流程管理，全院所有病區(qū)已展開了以結(jié)構(gòu)化電子病歷為主體的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)。為進一步提升醫(yī)院臨床信息化建設(shè)水平，幫助醫(yī)生提升診療質(zhì)量，醫(yī)院決定利用現(xiàn)有的患者醫(yī)生站和計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行電子化臨床路徑管理應(yīng)用工作．其硬件、軟件環(huán)境與臨床路徑功能需求如表1所示
 

為確定臨床路徑軟件的功能標(biāo)準(zhǔn)，我們對該院相關(guān)病區(qū)醫(yī)生進行了調(diào)研，從紙質(zhì)臨床路徑引入與電子化軟件的支持
角度，要求醫(yī)生從自身工作出發(fā)，提出功能需求。醫(yī)院成立了臨床路徑軟件應(yīng)用與實施小組，由醫(yī)務(wù)處、計算機中心、病區(qū)醫(yī)生、檢查科室醫(yī)生組成。每月就相關(guān)需求、遇到的問題進行討論。在相關(guān)的討論與訪談中，我們總結(jié)出了電子化臨床路徑的基本功能標(biāo)準(zhǔn)，在紙質(zhì)臨床路徑向電子化臨床路徑管理的轉(zhuǎn)換中，得到了相關(guān)的附加功能標(biāo)準(zhǔn)。同時．我們系統(tǒng)研究了國內(nèi)綜合性大醫(yī)院目前普遍使用的電子病歷系統(tǒng)，得出了在電子病歷系統(tǒng)中嵌人臨床路徑軟件所要有的功能標(biāo)準(zhǔn)，為嵌入式臨床路徑軟件的研發(fā)奠定了應(yīng)用基礎(chǔ)。
3 結(jié)果
3．1 紙質(zhì)臨床路徑管理需要的功能
  臨床路徑管理應(yīng)用到一定程度時耍對臨床醫(yī)生進行訪談，了解臨床信息系統(tǒng)對l臨床路徑管理的功能要求，需求如
下：(1)支持檢查列表管理；(2)軟件操作時，無需重復(fù)填寫信息，如患者姓名、臨床處置列表中的項目名稱等；(3)能方便地建立患者的處置列表；(4)能自動采集變異信息，不會發(fā)生遺漏；(5)條件統(tǒng)計功能；(6)變異情況統(tǒng)計。3-2 紙質(zhì)向電子化管理轉(zhuǎn)變需要的功能在實施紙質(zhì)臨床路徑管理的電子化階段，除3．1節(jié)要求的功能外，還要求電子化軟件具備以下功能：(1)取消打印的紙張，實現(xiàn)電子化數(shù)據(jù)共享；(2)自動顯示患者的相關(guān)信息，如患者狀態(tài)、各種費用情況等；(3)支持患者的J臨床評估和臨床路徑引人；(4)與電子化醫(yī)囑系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)電子醫(yī)囑、檢查、治療等；(5)患者的入院日期與臨床路徑的開始執(zhí)行日期相分離：(6)在醫(yī)囑錄入系統(tǒng)中記錄臨床醫(yī)療處置情況；(7)能夠粗略估算每個臨床路徑各節(jié)點的大體費用情況。
3．3 嵌入式臨床路徑功能
    以上功能要求是基于紙質(zhì)臨床路徑電子化軟件的要求。在電子病歷系統(tǒng)普遍應(yīng)用的情況下，臨床路徑軟件需要考慮
與電子病歷系統(tǒng)的結(jié)合問題。嵌入式臨床路徑管理是臨床路徑電子化的發(fā)展方向。其主要功能要求有：(1)患者處置列表的編輯功能；(2)變異報告功能；(3)變異發(fā)生時的檢查功能；(4)路徑執(zhí)行情況的計算統(tǒng)計以及路徑列表的可視化；(5)變異情況的計算統(tǒng)計以及變異報告視圖；(6)臨床路徑執(zhí)行時的自動醫(yī)囑生成；(7)路徑執(zhí)行開始日期與患者入院日期相分動醫(yī)囑生成；(7)路徑執(zhí)行開始日期與患者入院日期相分Hospital Diflitalization l醫(yī)院數(shù)字化
離；(8)計算機化信息記錄；(9)每條l臨床路徑的粗略成本計算功能；(1O)患者處置列表可視化改進；(11)實現(xiàn)eCP與電子病歷軟件EMR界面的切換；(12)醫(yī)囑錄人功能；(14)變異情況發(fā)生時，能夠批量取消該臨床路徑下尚未執(zhí)行的醫(yī)囑；(15)可以同時執(zhí)行2個或多個臨床路徑的醫(yī)囑；(16)能采用部分臨床路徑的臨床處置、檢查；(17)患者各種臨床處置模板準(zhǔn)備功能；(18)記錄臨床路徑的執(zhí)行情況，并能進行回顧性評估。3．4 電子化臨床路徑功能標(biāo)準(zhǔn)建議電子化臨床路徑系統(tǒng)的功能標(biāo)準(zhǔn)如表2所示。從患者入院執(zhí)行l(wèi)臨床路徑到退出路徑或者患者出院．對患者的臨床處置、診療以及檢查所涉及的臨床路徑單元必須的基本功能已列入表2中，它們分為6大類：信息顯示、數(shù)據(jù)記錄、醫(yī)囑管理、臨床路徑編輯、變異管理與統(tǒng)計功能。

4 討論

 4．1 電子化臨床路徑功能標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容
  通過了解臨床醫(yī)生對臨床路徑信息化支持需求，比較臨床路徑軟件的功能．我們確定了電子化臨床路徑軟件的基本
功能[61。對于以紙質(zhì)臨床路徑為基礎(chǔ)的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑軟件的實現(xiàn)方法．我們建議應(yīng)當(dāng)對臨床路徑信息流進行重新規(guī)劃，已適應(yīng)計算機化臨床路徑表達(dá)方法，克服紙質(zhì)管理帶來的相關(guān)問題。eCP應(yīng)用的主要困難是相關(guān)醫(yī)療流程的實現(xiàn)，而不是技術(shù)功能問題。對于eCP的基本功能，我們分為6大類，下面分別進行討論。
4．1．1 信息顯示功能
  醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中，患者診療檢查列表包含了許多項目。在紙質(zhì)臨床路徑階段，為了便于紙張打印，對患者診療檢查列表進行了排版。電子化臨床路徑階段，患者信息顯示更加直觀，信息顯示界面更加友好，實現(xiàn)了電子病歷與患者診療記錄、檢查列表、醫(yī)囑輸入以及治療指南之間的互相參考和快速切換，對提升醫(yī)生臨床工作效率有重要作用，這些信息的實現(xiàn)以及分類參考也是嵌入式臨床路徑軟件的重要內(nèi)容。
4．1．2 數(shù)據(jù)記錄功能
  250eCP軟件需要實現(xiàn)醫(yī)療處置、臨床診療過程信息數(shù)據(jù)記錄功能。
4．1．3 醫(yī)囑功能
  eCP軟件需要實現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)囑、檢查檢驗的申請功能。在臨床路徑實施中，經(jīng)常需要按照患者情況進行醫(yī)囑輸入，提前確定某天的醫(yī)囑、處置等有時會很困難。當(dāng)發(fā)生變異情況時，需要根據(jù)變異的類型確定取消以后的路徑醫(yī)囑或者推遲執(zhí)行醫(yī)囑。若l臨床路徑執(zhí)行的成本估計對患者有幫助，可以提前在經(jīng)濟上進行準(zhǔn)備。
4．1．4 路徑編輯功能
  每一個醫(yī)院都有自己的檢查檢驗項目，患者檢查列表的準(zhǔn)備是一項費時費力的工作，需要準(zhǔn)備各種檢查模板，醫(yī)生通過對患者檢查列表的編輯勾選來進行臨床醫(yī)療，所以各種項目的標(biāo)準(zhǔn)化也是必需的[71。在臨床路徑管理應(yīng)用PDCA循環(huán)中的各個環(huán)節(jié)．要求記錄臨床路徑執(zhí)行歷史進行回顧分析，通過計算路徑成本提出改進方案。eCP軟件需要具有編輯各種檢查模板及項目表單的功能，這些編輯后的項目能在預(yù)期的路徑執(zhí)行過程中自動執(zhí)行。
4．1．5 變異管理
  臨床路徑應(yīng)用中需要記錄發(fā)生的任何變異情形，如果變異發(fā)現(xiàn)和變異報告不是由計算機系統(tǒng)自動完成的，那么所有
變異情況的記錄就缺少保證機制。事實上，目前許多eCP軟件應(yīng)用中都存在這一問題， 由醫(yī)生勾選方式記錄變異情況很難保證數(shù)據(jù)客觀[81。我們的應(yīng)用經(jīng)驗是：eCP軟件一定要與電子病歷系統(tǒng)有機集成。對變異情況記錄應(yīng)當(dāng)在電子病歷系統(tǒng)中進行有效注冊．不僅要有醫(yī)生的報告數(shù)據(jù)。還需要有一種自動檢查校驗變異情況發(fā)生的機制方法。
4．1．6 統(tǒng)計功能
  統(tǒng)計功能提供了臨床路徑應(yīng)用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，特別是在臨床路徑管理PDCA整個循環(huán)中收集變異數(shù)據(jù)。關(guān)于對臨床路
徑變異情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要包括：變異情況月統(tǒng)計分析、臨床路徑類型變異情況分析、發(fā)生的日期以及采取的對策。采取的對策主要根據(jù)是否發(fā)生變異、偏差進行臨床處理或者退出l臨床路徑執(zhí)行。臨床路徑軟件統(tǒng)計功能主要應(yīng)用是收集統(tǒng)計關(guān)于臨床路徑應(yīng)用的信息。這些信息對新人院患者是否采用該臨床路徑有幫助．對于變異信息的統(tǒng)計能夠用于確定發(fā)生變251異的原因。
4．2 臨床路徑軟件功能與功能標(biāo)準(zhǔn)比較
  對照嵌入式臨床路徑的功能標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)現(xiàn)目前一些l臨床路徑軟件雖然包含了變異情況下醫(yī)囑的自動檢查，然而由
于臨床路徑下的相關(guān)醫(yī)療處置的改變需要進行評估，許多軟件變異管理模塊的醫(yī)囑管理實現(xiàn)方法并非完全有效。盡管大部分eCP軟件已經(jīng)包括了建議的功能標(biāo)準(zhǔn)，但由于實現(xiàn)方法的差異，其應(yīng)用效果大不相同。在電子病歷系統(tǒng)中，有必要研究臨床路徑軟件功能的嵌入方法，其基本功能如允許編輯患者檢查列表、患者信息顯示、變異發(fā)生檢查以及統(tǒng)計報表特別重要，需要在未來電子病歷產(chǎn)品中作為臨床路徑功能標(biāo)準(zhǔn)嵌入到系統(tǒng)中。
5 結(jié)論
  通過項目研究．以紙質(zhì)臨床路徑管理為基礎(chǔ)，我們提出了電子病歷中嵌入臨床路徑軟件的功能標(biāo)準(zhǔn)。這些功能中的患者醫(yī)囑編輯、變異情況管理、評估匯總特別重要，是其他功能的基礎(chǔ)。當(dāng)前幾乎所有的臨床路徑軟件都包含這些基本功能，但每個產(chǎn)品的開發(fā)實現(xiàn)方法不同，與電子病歷系統(tǒng)的集成性能相差較大，我們建議使用者需要注意選擇。本文結(jié)論對將來的嵌入式臨床路徑軟件開發(fā)具有重要的幫助作用。
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                                                                                                             (收稿：2009—09—30 修回：2009—11-20)