電子病歷系統(tǒng)臨床文檔的語義表示的建構(gòu)研究

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1病歷與電子瘸歷
     醫(yī)院信息化建設(shè)的核心是解決醫(yī)療和醫(yī)院管理中各類信息的生成、融合、存儲、傳輸、解析利用、管理等問題，由此基于電子病歷(EMR)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的設(shè)計、開發(fā)成為近年來我院信息科研發(fā)的重點。電子病歷系統(tǒng)(EMRS)是整個HIS系統(tǒng)的核心。病歷是病人在醫(yī)院就診治療的原始記錄，反映了整個診療工作的全過程。病歷包括門急診病歷和住院病歷，一般，門急診病歷比較簡單，本文討論的電子病歷專指住院病歷。
2電子病歷系統(tǒng)的目標和范圍
     電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，目標是為不同專業(yè)領(lǐng)域的臨床人員提供所診治的病人的全部健康信息和診療歷史的集成視圖，允許不同醫(yī)院的不同HIS之間交換電子病歷。
      本文只研究基于主體功能范圍的核心電子病歷系統(tǒng)，包含一個最小臨床信息集，符合電子病歷體系結(jié)構(gòu)需求定義IS0／TS18308。
3電子病歷的標準化與結(jié)構(gòu)化
    HIS各應(yīng)用系統(tǒng)間交換病歷信息的互操作性決定了電子病歷要實現(xiàn)標準化與結(jié)構(gòu)化。這就要求實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)架構(gòu)、語用一語義一句法層面的病歷表示、病歷信息生成、病歷信息管理與應(yīng)用到基于知識的各類應(yīng)用的標準化與結(jié)構(gòu)化。
4臨床文檔的表示框架
      缶床文檔是電子病歷系統(tǒng)中病歷信息的載體，臨床信息具有高度復(fù)雜的上下文關(guān)聯(lián)、呈現(xiàn)為層次性結(jié)構(gòu)。臨床文檔的語義框架建構(gòu)，要以醫(yī)學(xué)信息學(xué)的本體論為基礎(chǔ)，在語用、語義、句法三個層面制訂標準。見圖l。

     如圖1所示，電子病歷的語用層、語義層和句法層三個層面的標準化研究，相互關(guān)聯(lián)，又有獨立的對象。在句法層，文檔的表示既有結(jié)構(gòu)化要求，而且要支持嵌套，又需要引入敘述性的自由文本作補充。XML技術(shù)支持這兩種特性，可以滿足要求。在語義層面，臨床文檔要能如實地反映醫(yī)療過程、具備醫(yī)學(xué)專業(yè)信息的表達能力。還要保證本體論的同一性，滿足多媒體的醫(yī)學(xué)信息的表示。
      語用層的標準要滿足可驗證性和保護隱私，當前還在理論研究中，沒有可用的技術(shù)。我們考慮可以引人數(shù)字簽名技術(shù)，用XMLSchema保存數(shù)字簽名的結(jié)果，將簽名數(shù)據(jù)與被簽名內(nèi)容整合在同一個XML臨床文檔中。
5臨床文檔體系結(jié)構(gòu)(CDA)的結(jié)構(gòu)與應(yīng)用
   臨床文檔體系結(jié)構(gòu)(CDA)是符合ANSI標準的臨床文檔信息交換標準，采用XML編碼。CDA的交互與計算機可處理能力來源于HL7 RIM信息參考模型和HL7 V3數(shù)據(jù)類型。HL7規(guī)范基于OSI應(yīng)用層的醫(yī)學(xué)信息交換協(xié)議，CDA則是以臨床文檔交換為目的、描述臨床文檔的結(jié)構(gòu)和語義的文檔標記標準，是HL7標準集的一個子集。由于HL7規(guī)范龐大復(fù)雜，因此當前大多數(shù)EMRS采用較為簡潔的CDA作為電子病歷的臨床文檔描述標準。

     CDA文檔由一個頭(CDA Header)和一個體(CDA Body)組成。所有的CDA文檔具有相同的頭結(jié)構(gòu)，便于計算機解析處理。先給出一個典型的cDA Header：

    CDA Body由多個可嵌套的section組成，每個Section包含一個敘述塊(text)和任意多個文檔條目(entry)。section．text用以存儲敘述的內(nèi)容，可供用戶閱讀。MIME類型為text／x—M7一text+xml，定義了敘述性內(nèi)容的格式和修訂標記。Section的結(jié)構(gòu)由三個部分組成：① 文檔內(nèi)容區(qū)塊fCDA sectionnarrative block1，用于敘述當前區(qū)塊內(nèi)的一些文字信息。以??<／text>標記，文檔塊中還可以包含顯示樣式。② 文檔條目(CDAEntry)，是結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容塊，采用標準化術(shù)語，是計算機可讀可理解的部分，以??<／entry>標記。③ CDA文檔條目關(guān)聯(lián)(CDAEntry Relationship)，用于表達條目之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，以? ? <，e n t r yRelationship>標記?？梢娨隒DA標準來描述臨床信息，使病歷文檔既能夠被計算機處理，也能夠被醫(yī)務(wù)人員閱讀，便于檢索和使用，有助于構(gòu)建高效、靈活的電子病歷系統(tǒng)，使得EMRS成為醫(yī)療行為的信息中心。
6小結(jié)
     電子病歷是HIS發(fā)展的方向，臨床文檔是它的信息載體，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)的二維關(guān)系型數(shù)據(jù)庫無法適應(yīng)臨床文檔的存儲和查詢。引入符合ANSI標準的HL7 CDA數(shù)據(jù)格式描述病歷信息，靈活通用可交互，提供了一種敘述可視化的標記方法，能較好地實現(xiàn)電子病歷臨床文檔的語義表示，完全滿足標準化結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與實施。
                                                                                                                                                  編輯，杜蘇利