基于片段和標簽的口腔?？齐娮硬v模板的設計與應用

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       口腔?？齐娮硬v模板(computerized medical record tem—plate)是根據(jù)口腔疾病特點，引導口腔科醫(yī)師輸入相關診療信息，使口腔?？萍膊z查、診斷、治療有序化的一種工具，是電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分L1]。成熟的口腔?？齐娮硬v系統(tǒng)必然包含各種類型的?？撇v模板，一方面減輕醫(yī)師臨床病歷書寫負擔，縮短患者就診時間；另一方面實現(xiàn)結構化的電子病歷，提醒和引導醫(yī)師的診療過程，規(guī)范病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容，為今后電子病歷的查詢和管理打下基礎[2]。由于口腔專科病歷的書寫方式與臨床醫(yī)學存在一定的差異性，一般的臨床電子病歷模板設計并不適用于口腔?？婆R床應用。因此，本研究根據(jù)口腔疾病的診療特點，開發(fā)設計了一套適合口腔?？婆R床應用的電子病歷模板，以便更好地促進口腔專科電子病歷系統(tǒng)的推廣應用。
1 材料與方法
1．1 硬、軟件設備及開發(fā)平臺
1．1．1 硬件設備醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital informationsystem，HIS)備份服務器采用HIS備份服務器。SQL Server采用IBM 公司的xSeries366型服務器。
1．1．2 軟件環(huán)境網(wǎng)絡操作系統(tǒng)采用Windows 2000 Server，運用HTML網(wǎng)頁制作和XML結構開發(fā)語言進行網(wǎng)絡系統(tǒng)開發(fā)；客戶端操作系統(tǒng)使用Windows 2000／XP；后臺選擇Ora—cle9i數(shù)據(jù)庫。
1．1．3 開發(fā)平臺DreamOA Mx 2004軟件，以HTML、xML、C#語言作為開發(fā)語言_3]。
1．2 方法基于重慶醫(yī)科大學口腔醫(yī)院與智業(yè)軟件工程有限公司聯(lián)合開發(fā)HIS，本研究采用面向對象技術，結合HTML、xML、C#語言，通過DreamOA Mx 2004軟件進行模板設計。設計分為3個部分：模板頁面設計、片段設計和標簽語言設計。通過以上設計的靈活組合實現(xiàn)不同類型模板的制作。具體設計方法如下。
1．2．1 模板頁面的設計先由口腔?？漆t(yī)師設計最初的口腔專科電子病厲文字稿，再通過DreamOA Mx 2004軟件制作轉化為模板頁面。頁面采用CSS樣式表設定。模板寬度、顏色、字體、邊框線條和定位表格等樣式要求規(guī)范、美觀、簡單，能夠直觀反映口腔專科病歷特點。
1．2．2 片段的設計片段是針對某一張病歷的內(nèi)容根據(jù)疾病性質預先將描述性的語句片段記錄在模版里，以方便在書寫電子病歷時能直接將模板片段提取到電子病歷內(nèi)，代替手工輸入。片段按照病歷類別、病歷內(nèi)容、病種類別、模板片段類別、模板片段等5級結構來分類、收集數(shù)據(jù)。

1．2．3 標簽的設計為實現(xiàn)替換、提取、定位等特殊功能，本研究模板設計加入了可識別的特殊標簽，包括自動域標簽、首頁提取標簽、XML結構化標簽、SELECT標簽等。具體介紹如下：(1)自動域標簽。主要實現(xiàn)以模板建立病歷時患者信息的自動插入功能，如患者姓名、性別、科室等基本信息。其實現(xiàn)方法是在編輯模板時，確定要替換的位置，插入形如下面的標簽元素：<SPAN id—domain type一”0”value一”patient．name”
>&nbsp；< ／SPAN>。(2)首頁提取標簽。電子病歷首頁填寫是否完整、準確、規(guī)范是影響網(wǎng)絡數(shù)據(jù)統(tǒng)計質量的最主要因素r4]。為方便病案管理人員對病歷首頁內(nèi)容進行提取、填寫和修改，本研究專門為電子病歷模板的首頁內(nèi)容，如診斷、病案質量等設計了修改接口，通過特殊的屬性標簽(診斷標簽，ICD碼等)實現(xiàn)其功能。診斷標簽書寫方法：<TD width=269 a—lign= left valign= ”middle”bgColor= #ffffff class—R—B—lineid=”icd．name”value一”diagnosis．main”test一”主診斷”>&nbsp；％ ／TD>。ICD碼書寫方法：< TD align一”center”valign=”middle”bgColor=#ffffff class—R—B—line id一”icd．code”value一”diagnosis．main”> l~nbsp；< ／TD> 。(3)XML結構化標簽。為實現(xiàn)病歷信息的共享，本研究定義了一個相對固定的XML病歷結構，可將病歷文檔的內(nèi)容提取為結構化的xML文檔。本電子病歷系統(tǒng)支持用戶定義病歷的XML結構，適用各種電子病歷結構化標準。用戶只要定義好病歷的XML結構以后，將對應節(jié)點的屬性“HTML”值作為模板里要結構化內(nèi)容的元素的“XML”屬性值，系統(tǒng)就會自動提取當前元素內(nèi)容寫入生成的XML文檔相應結點，并可自動將病歷文檔的HTML屬性值和內(nèi)容提取為結構化的XML文檔，具體參見馮格等的研究。(4)SELECT標簽。主要實現(xiàn)選擇輸入的功能。其實現(xiàn)方法是在編輯模板時，確定要替換的位置，插入如下形式語句(O代表單選，1代表多選)：se1ect一“O／頜間牽引／Ⅱ類牽引改善前牙覆合關系／Ⅲ類牽引糾正前牙反合／中張牽引／匣形牽引／Z 角形牽引／交互牽引／垂直牽引”建立病歷時。如果要設置多選，只要改為：select一“1／頜間牽引／Ⅱ類牽引改善前牙覆合關系／Ⅲ類牽引糾正前牙反合／中張牽引／匣形牽引／三角形牽引／交互牽引／垂直牽引”即可。

2 結果
本研究成功建立了口腔?？齐娮硬v系統(tǒng)的模板模塊，經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院各科室臨床初步使用，該病歷模板實現(xiàn)了以下幾種功能。
2．1 病歷的快速錄入片段、自動域、選擇標簽的設計使病歷輸入方式多樣化，病歷書寫方便、快捷。

2．2 基本信息管理全面記錄患者檔案資料，如：姓名、職業(yè)、年齡、性別等信息，見圖3。
2．3 門診病歷管理建立患者門診病歷，包括IC卡編號、醫(yī)師信息、患者主述以及檢查、診斷等信息(圖3)。
2．4 治療病歷管理建立詳細的治療記錄，包括治療方案、x片、CT片等診療信息，見圖4、5。
2．5 病歷查詢根據(jù)用戶需要，可對病歷中的相關信息進行單一或組合條件的查詢，并形成報表進行預覽打印(圖6，7)。

3 討論

建立結構化電子病歷的最終目標是實現(xiàn)衛(wèi)生信息的交換和共享。目前關于電子病歷模板的設計存在過分強調(diào)結構化設計的弊端，由于口腔疾病千變?nèi)f化，沒有一種模板能適用所有疾病，故這種設計很容易導致患者病歷信息的不完整，最終不能充分實現(xiàn)信息交換和共享]。本研究汲取前人模板設計的經(jīng)驗教訓，基于口腔?？艸IS，應用HTML、XML、C#語言開發(fā)了口腔專科電子病歷模板。
3．1 基于片段、標簽語言的半結構化電子病歷編輯錄入過去，電子病歷模板存在電子病歷結構化與醫(yī)師自由表達診療思路的矛盾。為有效解決該矛盾，本研究在確定的病歷結構基礎上，針對病歷中的描述性內(nèi)容，定義了一個基于片段、標簽語言(自動域，select標簽)的半結構化病歷模板，實現(xiàn)了在病歷結構框架下的內(nèi)容導航，支持自由文本錄入，允許用戶定義?？撇v要求的交互式模板。該設計一方面提高了口腔?？齐娮硬v錄入速度，另一方面實現(xiàn)了口腔?？齐娮硬v的結構化，解決了模板設計中一般與特殊、個體與群體、常規(guī)與例外的復雜關系。
3．2 提高了病歷書寫質量，將電子病歷管理由終末控制轉化為環(huán)節(jié)控制本研究中病歷模板中XML結構化標簽和首頁提取標簽的設計減輕了病案管理難度，通過電子病歷系統(tǒng)提供的病案系統(tǒng)接口，實現(xiàn)了病案統(tǒng)計系統(tǒng)的首頁錄入工作自動化。這不僅利于監(jiān)控口腔專科電子病歷質量，其即時提醒和統(tǒng)計功能，也使病案首頁的數(shù)據(jù)更加準確實時，將病歷質控由終末控制轉為全面的環(huán)節(jié)控制(時限控制、內(nèi)容控制、智能檢查等方面)。
3．3 完善的口腔專科電子病歷查詢功能在口腔?？齐娮硬v模板設計中采用了XML結構化標簽技術，當醫(yī)師采用自然語言書寫病歷內(nèi)容時，系統(tǒng)在后臺自動對病歷文本內(nèi)容進行解析并實現(xiàn)XML結構化，有利于口腔專科電子病歷數(shù)據(jù)的共享與交換，實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)強大的查閱、統(tǒng)計以及全文檢索功能。
       綜上所述，本研究基于片段、標簽設計成功開發(fā)了適合口腔?？婆R床應用的電子病歷模板，該套模板界面美觀簡潔，病歷書寫方便快捷，實現(xiàn)了對電子病歷的統(tǒng)一管理，為建立口腔專科醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫和電子病歷的共享、交換中心提供了信息載體，也為今后建立完善統(tǒng)一的口腔?？齐娮硬v模板庫提供了借鑒。
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