把醫(yī)生還給病人-電子病歷及醫(yī)囑系統(tǒng)使醫(yī)生可以更多地與病人接觸

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     “三長一短”是突出問題

      中國石油中心醫(yī)院隸屬于石油部管道局， 1995年被評為三級甲等醫(yī)院， 1999年獲得了全國百佳醫(yī)院的稱號。 
      過去，石油中心醫(yī)院在管理和服務方面與全國大多數(shù)醫(yī)院一樣，存在著許多問題，如通常所說的“三長一短”，既掛號時間長、候診時間長、交費取藥時間長而就診時間短。據(jù)醫(yī)院信息中心關鐵主任介紹，全院有醫(yī)生240名，護士310名，而整個醫(yī)院擁有病床750張，對外開放660張，平均日門診人數(shù)達2300人，醫(yī)生和護士每天的大部分時間都耗費在填寫醫(yī)囑和抄寫病案上面，醫(yī)生拿不出更多的時間來與病人更多地接觸，給最終準確地確診帶來了一定影響。另外，醫(yī)院走向市場，參與社會競爭是國家醫(yī)療政策改革的必然趨勢，而走向市場的首要條件就是要求醫(yī)院提高內(nèi)部管理水平，將管理模式由事業(yè)型單位管理方式轉(zhuǎn)化為自負營虧的企業(yè)化管理方式。醫(yī)院業(yè)務中的各種物流、財流較多，在手工管理時由于信息不暢，管理比較粗放，使許多環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，石油中心醫(yī)院在收費和結(jié)算方面，每年都有200-300萬元人民幣的漏費，給本來就經(jīng)費短缺的醫(yī)院造成了更大的困難。

      作為管道局總醫(yī)院，石油中心醫(yī)院核心任務就是為石油和管道職工提供醫(yī)療、保健服務，王院長說:“我們一直在為提高醫(yī)療技術，加強院內(nèi)的各項管理，提高整體醫(yī)療水平而努力，為此，我們希望建設一個在管理思想和技術水平上都居于國內(nèi)領先地位的、全面的醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)。在建立這套HIS系統(tǒng)之前，我們花了很長時間進行調(diào)研，在幾經(jīng)周折和選擇后，我們確定采用澳大利亞TRAK公司開發(fā)的名為‘TRAK-HIS’的一體化醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，其功能從膳食管理、新生兒管理、資源管理到電子病歷、醫(yī)囑通信、PACS圖像系統(tǒng)、檢驗檢查、流程控制等等，全面充分體現(xiàn)了以病人、醫(yī)生和醫(yī)療信息為中心的新的醫(yī)院管理信息模式，較為附合我們的建設初衷。”關鐵主任的最終結(jié)論是，他們需要實現(xiàn)門診及病房的實時醫(yī)囑處理，提高工作效率;通過自動化檢驗儀器的數(shù)據(jù)采集，實現(xiàn)臨床化驗請求與報告的自動傳遞;利用醫(yī)學影像數(shù)據(jù)的自動采集增強影像處理手段，并實現(xiàn)影像及影像診斷報告的自動傳遞;為病人提供方便靈活的結(jié)算方式，提供就診預約服務以及院內(nèi)情況查詢的手段;以醫(yī)院為經(jīng)濟管理中心，實現(xiàn)人財物信息管理的計算機化，支持醫(yī)院經(jīng)濟核算，同時在全院各部門實現(xiàn)工作流程的計算機化等等。

      石油中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)項目，從硬件實施到軟件的漢化安裝，每一步都是與北京東華誠信電腦科技發(fā)展公司合作完成的，工程的合同總價格為998萬元，其中硬件及集成費用投入838萬元，軟件費用為160萬元。

    電子病歷提高醫(yī)囑效率
    石油中心醫(yī)院HIS系統(tǒng)的設計思想是以電子病歷和醫(yī)囑為核心，病人的所有信息都必須匯總到電子病歷中，電子病歷的內(nèi)容非常豐富，包括病人入院記錄、病人臨床記錄、外科記錄、產(chǎn)科記錄、病人病情描述、檢驗檢查結(jié)果、病情客觀診斷等等。

      系統(tǒng)拋開了傳統(tǒng)的關系數(shù)據(jù)庫，采用了基于M技術的數(shù)據(jù)庫Cache，Cache具有多維數(shù)據(jù)模型、高性能、高穩(wěn)定性等特點。由于VisualCache被應用于Cache技術中，它能與VB建立高性能的連接，因此為了建立最好的Gui和Web應用，石油中心醫(yī)院所采用的TRAK-HIS系統(tǒng)用VB作為開發(fā)工具。TRAK-HIS由三個子系統(tǒng)組成:臨床子系統(tǒng)(MadTrak)、檢驗檢查子系統(tǒng)(LabTrak)和影像子系統(tǒng)(PACS)。各系統(tǒng)內(nèi)的模塊之間以及三個子系統(tǒng)之間所有臨床信息，均可通過電子病歷和醫(yī)囑在各信息點之間進行共享和傳遞，整個系統(tǒng)從病人的預約、掛號、就診到結(jié)算，包括臨床、服務、記賬、用藥及費用等所有信息均被實時地維護和記錄，并被用于醫(yī)
療分析和決策分析。

      作為醫(yī)院解決病人看病“三長一短”等就診難問題的最有效的方案，臨床子系統(tǒng)包括這樣一些內(nèi)容;臨床工作站、門診系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、臨床記錄、醫(yī)囑、手術麻醉、藥房藥庫、輔助臨床系統(tǒng)以及用藥和注釋等。
    有關病人用藥和管理信息可從出生時的記錄開始，當病人就診時，系統(tǒng)對門診病人、住院病人、急診病人、預約和排隊等進行計算機管理。系統(tǒng)中的預約中心可以對病人和數(shù)據(jù)進行定義，并提出了“信息點”的概念，每個信息點是一個監(jiān)護區(qū)、門診科室、藥房或特殊服務部門，病人的所有信息將在這些信息點提取或錄入。
      臨床工作站的功能非常全面，醫(yī)生在工作站上的一個界面上便可完成對病人的所有醫(yī)療服務。每次病人的醫(yī)囑被補充或修改后，相關的電子病歷也隨之變動，電子病歷的界面由許多選項組成，醫(yī)生可選擇一個、多個或全部顯示界面，也可以為不同的病人建立不同的電子病歷界面。醫(yī)生可以從圖像庫中對病人的一幅或幾幅圖像進行調(diào)用，并對圖像中的某個病灶進行注釋、測量、反白等，修改后的圖像被存儲在電子病歷和圖像庫中，以供日后查閱。醫(yī)生從系統(tǒng)工作臺上能夠看到任何一個病人在醫(yī)院的任何一個科室所發(fā)生的應付款，及病人的全部醫(yī)療記錄等。另外，為了支持醫(yī)院的教學環(huán)境，實習醫(yī)生可以使他們的診斷成為實習電子病歷，供教學人員重新瀏覽。

      門診系統(tǒng)可以支持多科室多分診點。通過系統(tǒng)設置和管理方面的協(xié)調(diào)，使醫(yī)院的每個科室都能獲得足夠的醫(yī)護人員和醫(yī)療設備的支持。病人可以指定門診科室的任何資源，系統(tǒng)不限制醫(yī)院設置門診科室的數(shù)量，并允許病人在來到醫(yī)院之前就安排門診流程，如病人到達醫(yī)院的時間、在醫(yī)院接受醫(yī)療服務的時間以及交費時間和離院時間。醫(yī)生也可以看到所有預約病人的情況，當一個預約實現(xiàn)時，病人所有預約數(shù)據(jù)被自動轉(zhuǎn)換成掛號數(shù)據(jù)。門診部的每個門診科室都可以單獨定義，醫(yī)院通過指示病人的到達和離開路徑來監(jiān)視和控制病人的就診流程，同時利用電子指示板來管理病人的就診，在每個就診處，利用條碼掃描器、磁卡或信用卡接入器進行病人的身份驗證。

     為了能夠給病人提供快捷、準確的醫(yī)療服務，石油中心醫(yī)院的TRAK-HIS中建立了醫(yī)囑系統(tǒng)，它也是電子病歷的組成部分。醫(yī)囑可以是一條記錄，也可以是一個醫(yī)囑套，醫(yī)囑套由單條醫(yī)囑或其他醫(yī)囑套組成。醫(yī)囑的提取可以按名稱、代碼、類別、癥狀等來完成，醫(yī)囑可以被傳送至指定的醫(yī)療服務點。開醫(yī)囑的方式有兩種:一種是重新書寫，另一種是調(diào)用以前的模板醫(yī)囑。調(diào)用模板的好處在于，對于癥狀和病理完全相同的病人，醫(yī)生不需要重新錄入，只需將病人的姓名、年齡及性別等情況稍加改動就可以了，避免了重復性勞動。另外，據(jù)醫(yī)院護士站的護士們反映，過去醫(yī)生的醫(yī)囑都是由護士們手工抄寫，每日不僅工作量大，而且容易產(chǎn)生抄寫錯誤?，F(xiàn)在，所有醫(yī)囑都可以從計算機中查詢，護士只需按照醫(yī)囑執(zhí)行就行了，極大地提高了準確度和工作效率，護士們可以拿出時間更好地照顧病人。

    病理實驗與HIS高度集成
    檢驗檢查系統(tǒng)(LabTrak)是一個模塊化的病理實驗室系統(tǒng)，它可以與任何一個HIS集成為一個系統(tǒng)，它的功能包括了全部現(xiàn)代病理實踐的所有特性。此外還能輸出各種信息數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為ODBC或ASCII兼容模式，能夠被大多數(shù)工作站所接受。

    LabTrak能產(chǎn)生有微小誤差的檢驗檢查報告，這個報告如果和以前的數(shù)據(jù)完全匹配， LabTrak將自動與以前的結(jié)果報告建立連接，最近的數(shù)據(jù)將被更新。每個檢驗檢查項目都有許多操作程式，標本類型、制作時間、制作人以及系統(tǒng)采用標本的日期和時間等數(shù)據(jù)均記錄在系統(tǒng)中并被跟蹤處理。醫(yī)生和病人可以通過病人的姓名、序列號、病人編號、系統(tǒng)登錄碼等來查詢檢驗檢查結(jié)果。病人的檢驗檢查結(jié)果可以在屏幕上顯示，也可以通過硬拷貝立即提交給醫(yī)護人員。遠端的醫(yī)護人員或病人可以登錄到主機上，下載或瀏覽這些結(jié)果，中心系統(tǒng)能提供遠端打印功能。在查詢過程中，醫(yī)護人員可以自由定義關聯(lián)范圍及屬性，不正常的結(jié)果在屏幕上被提高顯示亮度或更改顏色。

     醫(yī)學圖像處理和HIS的集成，是一般醫(yī)院中的難題，石油中心醫(yī)院利用TRAK-HIS與PACS的集成較好地加以處理。中心醫(yī)院TRAK-HIS的PACS系統(tǒng)支持一般放射科、特殊放射科、化療科、CT/MRI、超聲影像等科室的計劃安排、資源利用、報告生成和影像數(shù)據(jù)生成、圖像處理等工作。PACS支持各種各樣的醫(yī)學影像設備的連接，同時可以連接醫(yī)院內(nèi)任何位置的影像設備，并將這些數(shù)據(jù)提供給醫(yī)院內(nèi)任何位置的醫(yī)護人員使用。醫(yī)護人員的成像申請可以直接傳至放射科，當病人到達放射科時，輸入病人的條碼或分配給病人的序列號，醫(yī)護人員在工作站中的醫(yī)囑系統(tǒng)對病人進行確認和標識處理，當申請的資源不能提供服務時，系統(tǒng)可以預約病人改天或由病人確認時間再提供服務。

     在醫(yī)生工作站中的醫(yī)囑界面中選擇影像結(jié)果菜單，即可獲得病人在放射科等科室所做的檢查圖像數(shù)據(jù)，包括X光片、MRI、超聲和CAT等DICOM圖像數(shù)據(jù)，直接存儲在系統(tǒng)的電子病歷EMR中，醫(yī)護人員在病人的電子病歷中能夠直接看到圖像結(jié)果和相關醫(yī)護人員所做的診斷記錄。診斷結(jié)果可以用Microsoft Word等工具來記錄，并能被傳到有關醫(yī)護人員或科室處。

     在采訪即將結(jié)束時，王院長再次強調(diào)，醫(yī)院是為病人開設的，因此提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護人員的工作效率及診斷和處理能力是石油中心醫(yī)院的直接目標，對于這套系統(tǒng)，中心醫(yī)院將采用以點帶面、穩(wěn)扎穩(wěn)打的方法進行推廣，目前該系統(tǒng)已經(jīng)在醫(yī)院29個病區(qū)中的4個病中得到了全面的應用，9月份，包括臨床、檢驗檢查、影像、財務、后勤及資源管理在內(nèi)的HIS系統(tǒng)將在石油中心醫(yī)院全面實施應用。王院長說:“經(jīng)濟效益對于一個走向市場的醫(yī)院固然很重要，但社會效益更能體現(xiàn)一所醫(yī)院的存在價值，社會效益上來了，經(jīng)濟效益自然會好。我們購買這套系統(tǒng)的目的，就是希望幫助我們的醫(yī)生和護士從繁雜的事務中解脫出來，盡可能多地與病人接觸，為準確地診斷病情提供最大限度的支持。”