淺談電子病歷建設(shè)過(guò)程中的體會(huì)

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    電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱(chēng)基于計(jì)算機(jī)的病人記錄。它是用計(jì)算機(jī)等保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷，它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶(hù)訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
    電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)一一光盤(pán)和Ic卡等的應(yīng)用及互聯(lián)網(wǎng)的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在』臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。日前由衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，規(guī)定了電子病歷的若干要求。
    傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷體積大、數(shù)量多、保存困難。電子病歷將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，具有傳輸速度快、共享性好、存儲(chǔ)方便、管理成本低等顯著優(yōu)點(diǎn)。也因其自身的特點(diǎn)，給醫(yī)療質(zhì)量控制帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。為全面推進(jìn)“數(shù)字化醫(yī)院”的建設(shè)，我院原有信息系統(tǒng)已經(jīng)不滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展的要求，于2009年引進(jìn)了北京天健的his和電子病歷系統(tǒng)，目前已經(jīng)在醫(yī)院全部近3O個(gè)病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對(duì)病人每13的治療歷史和病人所需的醫(yī)療服務(wù)如申請(qǐng)化驗(yàn)、檢驗(yàn)等基本上都可以在網(wǎng)上完成。此外，從最開(kāi)始的診斷對(duì)病人的病情進(jìn)行記錄到后續(xù)的財(cái)務(wù)繳費(fèi)、醫(yī)囑的審核、再到后面的發(fā)藥、直至到最后的出院結(jié)帳，都已實(shí)現(xiàn)了電子化。下面淺談一下本院在實(shí)施電子病歷建設(shè)方面的一些心得體會(huì)。
1．電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
    通過(guò)電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)的實(shí)施，逐步體會(huì)到了網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控系統(tǒng)帶給我們的便捷與實(shí)效：
1．1 傳送速度快。以往的紙質(zhì)病歷需要人員攜帶，若產(chǎn)生遺忘等事故需要重新返回索取，很耽誤治療；而電子病歷不需要這個(gè)過(guò)程，它只需要在網(wǎng)上查詢(xún)就能找到，它靠網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，速度明顯加快。
1．2 存貯容量大。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷容易受空間的限制，而電子病歷書(shū)寫(xiě)在網(wǎng)上，網(wǎng)絡(luò)具有超大容量的存儲(chǔ)空間可以供使用。
1 3 使用方便。醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)，可以直接在網(wǎng)絡(luò)上瀏覽患者的電子病歷，并且可以根據(jù)需要而進(jìn)行必要的復(fù)制和存儲(chǔ)等。根據(jù)患者的以往情況和目前的狀況，可以迅速果斷地開(kāi)展各種必要的診治和研究，特別是對(duì)于那些急診患者，這點(diǎn)就顯得尤為重要了。此外，如患者需要到各個(gè)科室進(jìn)行指標(biāo)觀察或者治療的話，并不需要像傳統(tǒng)那樣為結(jié)果而在門(mén)外等好久而把結(jié)果送到醫(yī)生那里來(lái)綜合治療，現(xiàn)在各個(gè)科室的醫(yī)生只需要把各自的診斷和檢驗(yàn)結(jié)果公布到網(wǎng)絡(luò)上，這樣就可以很方便地讓各個(gè)科室之間進(jìn)行交流，從而避免了不必要的麻煩。

1．4 共享性好。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷一般都只針對(duì)一個(gè)醫(yī)院，如果去別的醫(yī)院治療的話就得重新診斷；電子病歷它存儲(chǔ)在網(wǎng)絡(luò)上，就像網(wǎng)絡(luò)資源一樣，根據(jù)需要各個(gè)醫(yī)院都可以進(jìn)行瀏覽和提取。
1．5 成本低。紙質(zhì)病歷需要耗費(fèi)很多紙張，而電子病歷充分利用網(wǎng)絡(luò)資源可以給患者和社會(huì)節(jié)省開(kāi)支。
1．6 便于認(rèn)識(shí)。醫(yī)生在給患者書(shū)寫(xiě)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷的時(shí)候，經(jīng)常出現(xiàn)字跡潦草、模糊不清等情況，電子病歷醫(yī)生所寫(xiě)均為同一的字體，有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的形式，這給病歷的認(rèn)識(shí)帶來(lái)了極大的好處。
1．7 提高工作質(zhì)量和效率。電子病歷減輕了病歷書(shū)寫(xiě)的工作量，提高了病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，改變工作流程，提高了工作效率。
2．電子病歷存在的問(wèn)題
2．1 法律監(jiān)管問(wèn)題。病歷是醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷之后的一個(gè)書(shū)面形式，是具有一定法律效力的文件，它不允許我們對(duì)它進(jìn)行私自篡改等。但是電子病歷由于存儲(chǔ)在網(wǎng)絡(luò)上，任何人都可以看到，而且容易被人有目的地進(jìn)行改動(dòng)，這明顯超出了紙質(zhì)病歷的范圍，容易產(chǎn)生一些醫(yī)療糾紛，目前我國(guó)還缺少相關(guān)方面的法律文件對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行合法規(guī)范。
2．2 電子簽名問(wèn)題。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都有個(gè)醫(yī)生的簽名，各個(gè)醫(yī)生的筆跡不一，這很容易辨別。但是電子病歷保存在網(wǎng)絡(luò)上，不能對(duì)其進(jìn)行手工的簽名，只能用鍵盤(pán)輸入，這就導(dǎo)致了不能辨別簽名真?zhèn)蔚膯?wèn)題。因?yàn)樗娜菀妆淮鄹暮蛡卧?，是否要打印出?lái)再簽名呢，要是這樣的話又增加了一些麻煩和不必要的過(guò)程，也帶來(lái)了不便。
2．3 復(fù)制問(wèn)題。由于電子病歷保存在網(wǎng)絡(luò)上，有些醫(yī)生偷工減料，在對(duì)患者進(jìn)行初步診斷后，就根據(jù)電子病歷進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制和粘貼，而缺乏自己的思想和分析。這就導(dǎo)致了很多醫(yī)生過(guò)分依賴(lài)電子病歷的書(shū)寫(xiě)模扳，根據(jù)模板進(jìn)行簡(jiǎn)單的刪減，并不能真實(shí)地反應(yīng)患者的病情。例如有些醫(yī)生將同病種病歷拷貝到別的病人的電子病歷里而未加修改，這就導(dǎo)致了病歷資料混亂，在患者性別上男女不分等病歷內(nèi)容前后矛盾。這個(gè)問(wèn)題繼續(xù)發(fā)展就會(huì)導(dǎo)致綜合治療不正確，后面導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，甚至導(dǎo)致患者死亡的局面，引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛，給患者家庭和醫(yī)院都帶來(lái)很大的損失。
2．4 錯(cuò)別字問(wèn)題。由于部分醫(yī)生語(yǔ)文水平不高，文字功底差，對(duì)漢語(yǔ)中大量的同音字、形似字把握不準(zhǔn)，特別是使用拼音輸入法時(shí)，常出現(xiàn)錯(cuò)別字，甚至詞不達(dá)意或意思完全相反。
2．5 醫(yī)生操作能力問(wèn)題。我院使用的電子病歷系統(tǒng)是基于word二次開(kāi)發(fā)的文字處理系統(tǒng)，并與檢驗(yàn)科和影像科PACS實(shí)行數(shù)據(jù)、圖像的實(shí)時(shí)傳輸。由于醫(yī)生中實(shí)際情況的不同，計(jì)算機(jī)操作水平參差不齊，經(jīng)常犯低級(jí)錯(cuò)誤。另外由于計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)差，工作站設(shè)置的很多功能不能充分發(fā)揮，如病歷質(zhì)控、病歷檢索、電子藥典的使用等。
3．電子病歷的未來(lái)發(fā)展
    電子病歷是隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展而興起的，我國(guó)在1995年才將電子病歷系統(tǒng)作為重要研究課題。2004年至今，我國(guó)也積極地進(jìn)行電子病歷研究，努力建立適合我國(guó)特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷已成為一個(gè)必然的發(fā)展趨勢(shì)。未來(lái)電子病歷應(yīng)該著力于建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化、圖文并茂、網(wǎng)絡(luò)化的方向的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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