電子病歷概述

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1 電子病歷的概念與產(chǎn)生
        自1960年美國麻省總醫(yī)院投入使用第一個實際意義上的門診病歷系統(tǒng)至今¨，病歷的計算機(jī)化的腳步就從未停止，隨著IT技術(shù)的發(fā)展，電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)的相關(guān)研究不斷深入，其涵蓋的范圍逐漸擴(kuò)展。目前人們對電子病歷存在多種稱謂，這是人們在不同階段對電子病歷不同角度的描述j。大多數(shù)文章引用的電子病歷的定義為美國病歷協(xié)會(MRI)在1991年對EMR或者是計算機(jī)化病歷協(xié)會(CPRI)在1997年對CPR的定義j。此處引入Dave Garets和Mike Davis對EMR的定義： 由臨床數(shù)據(jù)儲存、臨床決定證據(jù)、受控制的醫(yī)學(xué)單詞、進(jìn)入指令、計算機(jī)提供者進(jìn)入指令、藥物和臨床文件應(yīng)用構(gòu)成的應(yīng)用環(huán)境，支持EMR在保健提供機(jī)構(gòu)(Care Delivery Organization，CDO)內(nèi)通過病房和門診由衛(wèi)生保健實施者進(jìn)行引證、監(jiān)測和醫(yī)療管理。EMR中的數(shù)據(jù)屬于法律記錄，并由保健提供機(jī)構(gòu)擁有。雖然存在種種不同角度的理解，但總結(jié)起來有兩個必要的屬性：第一要能夠完整地記錄病人的健康信息和就診過程中的醫(yī)療活動記錄；第二要能夠提供基于病歷資料，充分發(fā)揮計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢的相關(guān)服務(wù)。
        電子病歷是應(yīng)對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)發(fā)展到一定階段的需求而產(chǎn)生的J。由于認(rèn)識程度和時代的原因，過去開發(fā)的醫(yī)院信息系統(tǒng)多是從各個子系統(tǒng)的角度來管理病人信息的不同部分，隨著系統(tǒng)整體規(guī)模的擴(kuò)大，就要求從整個系統(tǒng)角度上把握病人的信息。同時醫(yī)院信息系統(tǒng)也由管理行政經(jīng)濟(jì)信息為主向管理病人信息為主進(jìn)行轉(zhuǎn)變，更迫切地要求管理系統(tǒng)為臨床醫(yī)療活動服務(wù)(例如輔助病歷的書寫、檢索，各種檢查檢驗的申請與結(jié)果的傳遞) 。在遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)和社區(qū)醫(yī)療中，病人信息的傳遞將直接受惠于電子病歷系統(tǒng)。因此發(fā)展電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化之大勢所趨¨}_ j。
2 電子病歷的功能與構(gòu)成
        從數(shù)據(jù)流的角度來看，電子病歷中的數(shù)據(jù)是電子病歷系統(tǒng)與其他子系統(tǒng)進(jìn)行交換的數(shù)據(jù)的集合¨ 。例如，電子病歷中影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)就直接來源于PACS系統(tǒng)，實驗室檢查的數(shù)據(jù)則來自LIS系統(tǒng)¨ ；同時電子病歷又將病人基本信息、檢查編號、診斷結(jié)果等信息傳遞給相應(yīng)的子系統(tǒng)。電子病歷是以單個患者為單位組織數(shù)據(jù)的，將關(guān)于病人的零散的、局部的信息整合到一起，同時消除其中的冗余、遺漏¨。
        從功能的角度講，首先，LIS、PACS等系統(tǒng)提供了電子病歷的部分?jǐn)?shù)據(jù)，而電子病歷的質(zhì)量控制功能可以保證其提供的數(shù)據(jù)的可信度，因此可避免重復(fù)檢查。其次，電子病歷高級階段的智能專家系統(tǒng)可以向臨床提供內(nèi)容豐富的輔助服務(wù)，例如專業(yè)醫(yī)學(xué)知識庫、用藥禁忌、病歷檢索和多種形式回顧資料、醫(yī)療評價和輔助臨床決策等等。而且架構(gòu)設(shè)計良好的系統(tǒng)可以在投入使用后適時對功能進(jìn)行擴(kuò)
展，以適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境。最初由于內(nèi)容單一，電子病歷可以以普通文件的形式存儲。隨著內(nèi)容的豐富和關(guān)系型數(shù)庫的發(fā)展，電子病歷轉(zhuǎn)為由大型的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫存儲。雖然關(guān)系型數(shù)據(jù)庫可以滿足結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲的需要而且在數(shù)據(jù)檢索和處理上也有優(yōu)勢，但不能靈活地對不同系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。XML、HL7、DICOM等技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)因滿足數(shù)據(jù)交換的要求而得到了廣泛應(yīng)用。病歷的XML描述和數(shù)據(jù)庫記錄有各自的適用范圍，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)主要用于支持13常的業(yè)務(wù)處理和患者信息的采集；而像病歷的瀏覽等只對病歷的信息進(jìn)行提取，數(shù)據(jù)不再更改且要保證數(shù)據(jù)長期聯(lián)機(jī)的情況需要采用XML方式。
3 電子病歷與傳統(tǒng)病歷相比的優(yōu)勢
3．1 存儲海量數(shù)據(jù)
        借助于計算機(jī)存儲技術(shù)的發(fā)展，大容量的硬盤在容量、讀取速度和價格上已經(jīng)滿足了應(yīng)用需求。此外大容量光盤還可以滿足長期存儲病歷的要求。
3．2 包含豐富內(nèi)容
        電子病歷不僅可以包含傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還有醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的各種記錄、檢查檢驗報告等內(nèi)容，而且借助其靈活的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)可存儲影像學(xué)檢查結(jié)果、動態(tài)影像等資料。
3．3 提高工作效率
        病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī)生的日常工作中，系統(tǒng)要能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑、申請檢查檢驗，同時能夠檢索、閱讀病歷，通過高效的信息錄入手段讓醫(yī)生集中精力于病人的治療。職能部門能夠適時了解全院住院、門診的病人動態(tài)信息，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，便于決策，提高了醫(yī)院的科學(xué)化管理水平。
3．4 高速處理數(shù)據(jù)
        借助計算機(jī)強(qiáng)大的計算功能，可以快速檢索數(shù)據(jù)，同時接受多個終端訪問。在相關(guān)醫(yī)學(xué)信息處理軟件的幫助下，可以輕松地實現(xiàn)病歷資料的分類、整理、統(tǒng)計等工作，為臨床、循證醫(yī)學(xué)等研究提供原始材料。
3．5 共享病歷資源
        借助于電子病歷未來的統(tǒng)一標(biāo)注，可以將各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料匯總到一起，或者通過一定的格式轉(zhuǎn)換兼容現(xiàn)有的電子病歷。電子病歷的共享可以輕松地實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程家庭保健、心理醫(yī)學(xué)咨詢和社區(qū)醫(yī)療等等。同時公共衛(wèi)生部門亦可以借助于監(jiān)控實現(xiàn)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、預(yù)警和救治引。
3．6 方便教學(xué)和研究
       借助于電子病歷實習(xí)醫(yī)生可以學(xué)習(xí)年長醫(yī)生的診斷經(jīng)驗，也讓實習(xí)醫(yī)生能對知識的掌握更全面，更有針對性。具統(tǒng)計，80％的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病歷，可以為臨床教學(xué)和科研提供更便捷的信息獲取方式。
3．7 提供醫(yī)用書庫
        提供各種數(shù)據(jù)庫，包括文獻(xiàn)庫(書目、全文)、事實庫(法規(guī)、手冊、指南)、多媒體庫(解剖圖譜、醫(yī)學(xué)影像學(xué)切片圖像)及公用軟件數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)生在查詢時方便使用。
3．8 保證病歷質(zhì)量
        電子病歷的質(zhì)量控制功能可以保證整個病歷的生成過程一直處于其監(jiān)控之下，一旦出現(xiàn)問題即以警報聲提醒操作者。
3．9 提供智能專家系統(tǒng)
         就是運(yùn)用專家系統(tǒng)的設(shè)計原理與方法，模擬醫(yī)學(xué)專家診斷、治療疾病的思維過程編制的計算機(jī)程序，它可以幫助醫(yī)生解決復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，作為醫(yī)生診斷、治療的輔助工具。
4 存在的問題
4．1 驅(qū)動力不足
        制約現(xiàn)階段我國電子病歷推廣的一個重要原因是驅(qū)動力不足，醫(yī)院對于電子病歷沒有很強(qiáng)的需求，而這又是由醫(yī)院現(xiàn)有的理念導(dǎo)致的。在投人了大量資金和人力后，醫(yī)院期望于短期內(nèi)收回其成本，而除了部分功能(如專家系統(tǒng)、知識庫、質(zhì)量控制等)能夠于短期內(nèi)見效外，電子病歷自身的特點決定了它產(chǎn)生的效益多是長期的。
4．2 標(biāo)準(zhǔn)化問題
        由于電子病歷尚處于發(fā)展的初級階段，存在種種不同角度的理解和實現(xiàn)形式， 目前國內(nèi)還沒有相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)。而且電子病歷的共享還涉及到了醫(yī)學(xué)語言的標(biāo)準(zhǔn)化問題，畢竟只有統(tǒng)一了電子病歷描述的語言才可以讓來源于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷互通有無。
        2007年2月21日致力于衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的國際組織HL7的《電子病歷系統(tǒng)功能》獲得美國國家標(biāo)準(zhǔn)局(ANSI)正式批準(zhǔn)，成為世界上第一個關(guān)于電子病歷的國家標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)的施行不僅對于美國電子病歷開發(fā)和應(yīng)用具有里程碑意義，對于還處在衛(wèi)生信息交換標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制的制定與建立過程中的我國同樣具有很重要的參考價值引。
4．3 法律效力問題
        在我國《電子簽名法》頒布前，電子病歷一直被排斥于證據(jù)體系之外。衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中對病歷作了極為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊螅珜﹄娮硬v卻只字未提。最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關(guān)于醫(yī)療糾紛部分凸顯了病歷的證據(jù)地位，卻未對電子病歷的證據(jù)地位加以明確，其結(jié)果是對電子病歷的真實性和合法性仍存在著質(zhì)疑。

4．4 安全性問題
        安全性的問題包括兩個方面，一個是數(shù)據(jù)訪問和更改的安全問題，主要是防范非法訪問和非法破壞，注意病人隱私的保護(hù)；另一個是數(shù)據(jù)的存儲安全問題，不僅要能存儲海量信息而且要求在發(fā)生故障后能夠?qū)?shù)據(jù)恢復(fù)到斷點狀態(tài)。而且為了保證病歷的真實性必須對數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)的更改記錄進(jìn)行詳細(xì)日志記錄。
        同時安全問題中也應(yīng)包含個人信息保護(hù)的問題。病歷屬于需保密的資料，對個人信息應(yīng)采取合理的安全保護(hù)措施，以防止資料的丟失、非法訪問、毀損、利用、修改和揭露等危險的發(fā)生。一旦出現(xiàn)泄密的問題將會給個人造成種種麻煩。
4．5 數(shù)據(jù)錄入問題
        由于病歷包括的內(nèi)容龐雜，如何更便捷輸人數(shù)據(jù)就成為亟待解決的問題。根據(jù)各個科室的特點而制作的標(biāo)準(zhǔn)模板可以提高錄入速度，但模板的標(biāo)準(zhǔn)化又成了新問題引。
4．6 質(zhì)量控制問題
        因使用不方便和輸入速度慢等問題，導(dǎo)致了部分醫(yī)院工作人員的抵制情緒，造成了濫用“復(fù)制”功能、輸入超時、記錄有遺漏、常識性錯誤等問題，病歷質(zhì)量偏低。
4．7 實施成本問題
        硬件設(shè)備的投入和信息系統(tǒng)軟件項目投資，變革成本和風(fēng)險成本等等直接影響著醫(yī)院需投入的資金和人力，且因涉及金額龐大，不可盲目立項，需緊密結(jié)合自身實際。
5 電子病歷的發(fā)展方向
        電子病歷已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)信息學(xué)的研究熱點。以往的電子病歷通常直接將傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容移植到計算機(jī)平臺上，采用模板的方式進(jìn)行輸人。這種主要以病歷編輯為功能的電子病歷稱之為病歷編輯器似乎更恰當(dāng)。這種做法先天性地限制了病歷數(shù)據(jù)應(yīng)用的廣度和深度。應(yīng)該對應(yīng)不同的科室的特點，以有利于后期的統(tǒng)計和處理為標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)模型。
        而且醫(yī)院一般采用在患者出院時統(tǒng)一打印病歷并由醫(yī)生簽字的做法。這樣存在種種弊端，但因現(xiàn)階段電子病歷缺乏證據(jù)價值，實為無奈之舉。應(yīng)當(dāng)推廣病歷Ic卡的使用，將病歷按統(tǒng)一的信息交換標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換。存儲在IC卡中的病歷不僅便于患者于不同的醫(yī)院就診，而且在突發(fā)應(yīng)急事件中，醫(yī)療工作者也可借助便攜式的讀卡設(shè)備快速獲得患者信息。
       醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)已使用多年，累積的數(shù)據(jù)量已經(jīng)很可觀了，而電子病歷投入使用后，因其包含的內(nèi)容豐富，數(shù)據(jù)量肯定會以更快的速度增長。面對如此日益龐大的數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫已經(jīng)不能滿足要求了，因此數(shù)據(jù)獲取前的預(yù)處理、數(shù)據(jù)倉庫和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)將在電子病歷系統(tǒng)中得到更廣泛的應(yīng)用。
        電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到高級階段的產(chǎn)物，是世界各國醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究的熱門課題，隨著研究的深入，其功能也將越來越完善。
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