精神科電子病歷系統(tǒng)的swot分析

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       由于精神病人是慢性病，眾多患者住院周期長達(dá)10余年之久，病程記錄內(nèi)容多，所以，精神病?？漆t(yī)院的電子病歷有其自己的特點，與綜合性醫(yī)院的病程周期短之病歷不盡相同。目前電子病歷系統(tǒng)繁多，但符合精神科要求的卻不多，能夠符合電子簽名法標(biāo)準(zhǔn)，做到病歷真正的防篡改、防抵賴的幾乎沒有?？v觀國內(nèi)、我省和其它各地市精神病院，有的醫(yī)院只是病歷電子化，未實現(xiàn)真正意義上的電子病歷。為此，結(jié)合我院多年的醫(yī)院管理經(jīng)驗，開發(fā)適合精神科使用的電子病歷系統(tǒng)，投入我院實際使用，再擴大到其他省市精神病醫(yī)院應(yīng)用，前景樂觀。
2 精神科電子病歷的技術(shù)流程
         精神科電子病歷開發(fā)和應(yīng)用系統(tǒng)提供將病人詳細(xì)病例信息，以結(jié)構(gòu)化形式存儲，提供病人病歷首頁、入院信息、病程記錄、檢查資料等信息的錄入、修改、查詢、統(tǒng)計功能，從而提高醫(yī)生書寫電子病歷速度、規(guī)范電子病歷格式、提供醫(yī)學(xué)科研詳細(xì)數(shù)據(jù)”一 。而患者也可以通過注冊查詢?nèi)朐褐委煹倪^程，并對治愈過程和治愈結(jié)果進(jìn)行評價或與主治醫(yī)生進(jìn)行交流、反饋，使整個治療過程更加信息化、透明化。3 SWOT分析
SWOT分析方法是一種企業(yè)(單位)的內(nèi)部分析方法， 即根據(jù)企業(yè)(單位)自身的既定內(nèi)在條件進(jìn)行分析，找出企業(yè)(單位)的優(yōu)勢、劣勢及核心競爭力之所在，S代表strength(優(yōu)勢)，W代表weakness(-~勢)，O代表opportunity(機會)，T代表th reat(威脅)，S、W是內(nèi)部因素，0、T是外部因素(見圖2)。

圖2 SWOT分析示意圖
3．1優(yōu)勢分析(strength)
3．1．1人力資源優(yōu)勢目前我院已有醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(H}S)的開發(fā)經(jīng)驗，開發(fā)人員具有軟件開發(fā)、數(shù)據(jù)庫設(shè)計、PKI理論基礎(chǔ)等重要的經(jīng)驗和基礎(chǔ)，擁有完備的組織機構(gòu)、研發(fā)人員、測試、實施團(tuán)隊。自行研發(fā)的院內(nèi)職工論壇、單位網(wǎng)站等已經(jīng)運行多年，因此，各方面有著良好的基礎(chǔ)。
3．1．2技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢  該系統(tǒng)采用C／S設(shè)計模式，提高程序的運行速度。為了方便科研和不同醫(yī)療機構(gòu)之間的病歷共享，所有病例信息均可以導(dǎo)出各語言和數(shù)據(jù)庫都支持的X M L數(shù)據(jù)格式。同時，該系統(tǒng)采用符合電子簽名法標(biāo) 隹，采用和第三方CA合作，采用基于PKI(公開密鑰體系)體系的電子簽名技術(shù)，并結(jié)合電子簽章技術(shù)，將不可見的簽名技術(shù)和可見的簽章技術(shù)結(jié)合，解決了電子病歷最困難的防篡改、防抵賴等特征。
3．2弱勢分析(weakness)
3．2．1電子病歷缺乏相關(guān)法律法規(guī)的保護(hù)目前還沒有一部明確的法律出臺對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范和保護(hù)，出現(xiàn)問題后，責(zé)任和義務(wù)的劃分尚模糊不清。隨著人們法律意識和自我保護(hù)意識提高，病歷在醫(yī)療事故、公檢法立案、交通事故等案件訴訟中的法律作用日趨重要，而電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)記錄會成為重要證據(jù)，醫(yī)生不重視電子病歷的法律作用，一旦發(fā)生各類糾紛，病歷就會成為病人要挾醫(yī)院的口實，成為糾紛的焦點，就會使醫(yī)生和醫(yī)院處于被動的位置，甚至要承擔(dān)法律責(zé)任。
3．2．2 電子病歷的有效性和科學(xué)價值難以確保如果填寫電子病歷的醫(yī)生對病人的病情不加以認(rèn)真詢問、不結(jié)合病人的病史和身體狀況，會出現(xiàn)大量搬用現(xiàn)成病例文字記錄，對同一病種甚至不同病種都進(jìn)行簡單“對癥下藥” ，容易出現(xiàn)了電子病歷大量雷同。這種“雷同”的病歷，不僅不利于對病人的臨床治療，甚至?xí)?dǎo)致用錯藥、藥量過度的情況，會引發(fā)醫(yī)療事故、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重者會危及病人的生命安全，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)上、名譽上的巨大損失。與此同時，電子病歷如果認(rèn)真負(fù)責(zé)的操作態(tài)度下執(zhí)行， 可以方便日后的查詢，對典型病例進(jìn)行歸類、匯總，反之就失去了電子病歷在科研、教學(xué)、法律、管理等方面的重要價值 。
3．2．3 電力病歷還難以實現(xiàn)完全透明化由于電子病歷系統(tǒng)的登陸界面是在醫(yī)院內(nèi)部，很多具體的信息局域網(wǎng)以外
無法登陸查詢，因此造成診療信息單向透明， 即院方可以完全看到， 而病人及其親屬則沒有這個權(quán)限不能及時了解診療信息。此外，如果即使病人家屬到院方來查看病人的具體信息，不同的醫(yī)生設(shè)置了不同的登陸模式，會導(dǎo)致治療信息的殘缺，抑或精神病患者患有其他疾病，到其它科室檢查，諸如忌用藥物的種類等就不如紙制的病歷顯得更加的簡單明了。在這方面，還需要系統(tǒng)設(shè)計時充分考慮到病人電子病歷數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)共享， 以方便不同醫(yī)生、不同科室的查詢，切實為病人提供便捷服務(wù)。
3．3機遇分析(opportunity)
3．3．1衛(wèi)生系統(tǒng)主管部門的政策支持衛(wèi)生部近期公布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)；隹》條例。該條例的出臺
為各地推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點工作做出具體規(guī)范，使電子病歷系統(tǒng)正式走向舞臺，為日后我院精神科電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計和使用提供了政策支持以及相關(guān)資金的配套支持，從而解決了發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的后顧之憂 。

3．3．2兄弟單位的經(jīng)驗借鑒 我院精神科使用電子病歷系統(tǒng)在解放軍第94醫(yī)院早已啟用，我們可以借鑒其寶貴經(jīng)驗，促進(jìn)精神科電子病歷系統(tǒng)順利運行。4 風(fēng)險分析電子病歷系統(tǒng)的安全性和保密性易受到外部環(huán)境的攻擊和破壞是電子病歷系統(tǒng)目前面臨的最大挑戰(zhàn)，電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫含有病人的大量信息，有些涉及的是個人隱私，一旦遭
到黑客攻擊，大量資料外泄，其影響和損失是不可估量的。再者，從醫(yī)學(xué)角度來說，電子病歷是患者住院期間全部原始紀(jì)錄，是一種醫(yī)療秘密，具有嚴(yán)格的保密性。根據(jù)有關(guān)規(guī)定只有涉及患者診療和質(zhì)量控制人員才有權(quán)查閱病歷。如果科室醫(yī)生保密意識不強，用戶名和口令管理不嚴(yán)格， 久而久之很可能出現(xiàn)修改、刪除、網(wǎng)上盜取、隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，也會帶來醫(yī)療糾紛隱患。診療信息安全存在不確定性。再者， 電子病歷損壞時，內(nèi)容一般都無法恢復(fù)，患者所有的診療信息都將丟失。
5 對策與建議
5．1增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感  電子病歷系統(tǒng)使用之后，要讓每個醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到電子病歷和紙制病歷具有同樣效力，在填寫電子病歷的過程中務(wù)必認(rèn)真仔細(xì)， 不能簡單地重復(fù)甚至是復(fù)制粘貼。同時，要認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)性文件，切實認(rèn)清電子病歷對于維護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院三者利益的重要性和在預(yù)防醫(yī)療事故、司法取證、責(zé)任追究、傷殘鑒定、醫(yī)療保險、科研教學(xué)、質(zhì)量管理等方面起到的重要作用，從而使廣大醫(yī)務(wù)人員以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度操作電子病歷系統(tǒng)。
5．2 實行電子簽名和手工簽名相結(jié)合的簽名制度簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽名，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)
備。電子病歷采用電子簽名和手工簽名相結(jié)合的生效原則。電子簽名進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間。確認(rèn)使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動電子簽名系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。而每份電子病歷的電子簽名生效的同時，為加大電子病歷的法律確認(rèn)作用，除病案首頁外，病案中所有涉及醫(yī)師簽名之處， 必須全部實行手工簽名進(jìn)行二次確認(rèn)方能正式有效， 電子簽名和手工簽名缺一不可 。
5．3實行個人系統(tǒng)登錄的管理制度為保證電子病歷的客觀性、公正性、嚴(yán)肅性，必須要求全體醫(yī)生提高保密意識，嚴(yán)格使用好登錄口令， 凡醫(yī)生本人的密碼不得向他人透露。醫(yī)生本人可根據(jù)實際情況不定期對密碼進(jìn)行修改。嚴(yán)禁盜用他人的密碼進(jìn)行操作，更不得使用盜用密碼對病歷進(jìn)行修改和刪除。上級醫(yī)生和機關(guān)病歷檢查可通過系統(tǒng)提供的有關(guān)查詢功能進(jìn)行操作。實習(xí)醫(yī)生可同主管醫(yī)生使用一個口令，但應(yīng)加強管理，實習(xí)醫(yī)生離開本科時應(yīng)及時修改口令 。
5．4實行嚴(yán)格的校對制度對電子病歷實行嚴(yán)格校對是提高電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 其主要內(nèi)容是： 醫(yī)生所下
達(dá)的醫(yī)囑是否準(zhǔn)確無誤；頁面格式是否達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)點符號的使用是否上下文一致；電子文字描述中的語句、錯別字以及在復(fù)制、粘貼、修改、刪除過程中容易出現(xiàn)的重復(fù)或遺漏等問題：要定期對系統(tǒng)時鐘進(jìn)行校正，并在下達(dá)各項醫(yī)囑和書寫各種記錄后進(jìn)行時間的校正，確保電子病歷上所記載的各項醫(yī)療活動時間前后相符，不出現(xiàn)矛盾?。
6 結(jié)論
        目前電子病歷在我省推廣和普及程度不高(除少數(shù)綜合性三等甲級醫(yī)院外)，尤其是在精神病醫(yī)院尚屬首次。筆者認(rèn)為， 目前，最大的問題在于，電子病歷系統(tǒng)的使用者不能充分認(rèn)識到電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢所在、要求所在，在使用的過程中必然出現(xiàn)諸多問題，甚至導(dǎo)致工作效率不如過去的手寫病歷高，電子病歷系統(tǒng)就成為了一件擺設(shè)，對于推動醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)便是一紙空談。因此，對電子病歷系統(tǒng)做系統(tǒng)客觀、全面的介紹是非常必要也是非常重要的一項工作。本文對電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)缺點均做了較為詳細(xì)的說明，并提出了一些解決措施和方法， 旨在更好的發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)技術(shù)在精神科數(shù)字化進(jìn)程中所起的作用。
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                                                                                                                                    【收稿日期：2010—02—04】
                                                                                                                                                        (責(zé)任編輯：劉華)

1 引言