臨床路徑在電子病歷中的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

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1 臨床路徑的概念和實(shí)施背景
1．1臨床路徑的概念 

   臨床路徑是醫(yī)院為使服務(wù)對(duì)象(包插患者及家屬)能減少費(fèi)用的同時(shí)，有效地保證高質(zhì)量服務(wù)而實(shí)施的一種科學(xué)
的服務(wù)與管理方法?。即是指醫(yī)生、護(hù)士和其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)診斷或手術(shù)所做的最恰當(dāng)?shù)?、有順序性和時(shí)間性
的診療及護(hù)理計(jì)劃，以減少治療、康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳治療質(zhì)量的一種醫(yī)療管理手段。
     從內(nèi)容方面來(lái)看，臨床路徑一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評(píng)估、多學(xué)科服務(wù)措施、患者與其家屬的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異記錄等。
1．2實(shí)施臨床路徑的背景
       從2O世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，歐美及其他一些國(guó)家在臨床路徑上做了積極探索。美國(guó)已有60％ 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼
開(kāi)始采用此方法，其他發(fā)達(dá)國(guó)家的一些大醫(yī)院也陸續(xù)采用此方法管理患者]。
      在我國(guó)，隨著公立醫(yī)院改革的推進(jìn)，一些醫(yī)院也正在推進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)[3-81o 2009年底，衛(wèi)生部下發(fā)100種常
見(jiàn)疾病臨床路徑，在全國(guó)范圍內(nèi)選擇5O家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作。其目的也是為了規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和
醫(yī)療安全，做到治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)療資源的有效管理和合理利用，
加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，降低醫(yī)療支出。
2 基f電子病歷的臨床路徑設(shè)計(jì)
    在對(duì)各臨床科室的大量醫(yī)療信息進(jìn)行收集、整理、歸納、研究后，在現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)中加入臨床路徑，從而借
助電子病歷的治療計(jì)劃提醒、常用醫(yī)囑下達(dá)、藥物配伍禁忌、醫(yī)療方法不當(dāng)預(yù)警、患者病情監(jiān)控等功能完成對(duì)臨床路徑業(yè)務(wù)全程的支持，是實(shí)施臨床路徑的有效方法。
2．1電子病歷系統(tǒng)框架
     支持臨床路徑的電子病歷系統(tǒng)整體框架(圖1)

具體分為權(quán)限控制、病歷書(shū)寫(xiě)器、病區(qū)視圖、臨床路徑提示系統(tǒng)、臨床路徑設(shè)計(jì)器、醫(yī)學(xué)元素設(shè)計(jì)器、模版設(shè)計(jì)器等7大功能模塊。

各模塊的功能介紹如下：
     權(quán)限控制模塊：患者病歷信息具有保密性，醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病歷的使用也有一定限制，所以必須對(duì)患者、醫(yī)生及護(hù)
士操作權(quán)限進(jìn)行分類(lèi)，形成不同角色。用戶(hù)對(duì)病歷操作僅限于所屬角色允許的范圍內(nèi)，這種功能由權(quán)限控制模塊完成。

     病歷書(shū)寫(xiě)器：病歷書(shū)寫(xiě)是電子病歷的主要功能，系統(tǒng)借助XML、DHTML、DPC等技術(shù)搭建了類(lèi)Word病歷書(shū)寫(xiě)
器，用戶(hù)可以快速、準(zhǔn)確地錄入患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息，將確認(rèn)后的內(nèi)容存人數(shù)據(jù)表中。病歷視圖：為了方便不同醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱信息，電子病歷系統(tǒng)分為按科室顯示文檔樹(shù)的文檔科室視圖，按患者的發(fā)生的醫(yī)療事件的時(shí)間順序顯示的文檔流水視圖，根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處等不同角色顯示指定病區(qū)相關(guān)患者的病區(qū)視圖和按照個(gè)人調(diào)閱習(xí)慣的自定義視圖。

     臨床路徑設(shè)計(jì)器和臨床路徑提示系統(tǒng)：醫(yī)院臨床路徑制定是醫(yī)院臨床路徑專(zhuān)家組對(duì)特定病種治療過(guò)程進(jìn)行過(guò)程調(diào)研、路徑制定、專(zhuān)家論證后，形成完整的臨床路徑文件，通過(guò)電子病歷的臨床路徑設(shè)計(jì)器，把文件信息存入EMR臨
床路徑知識(shí)庫(kù)中。當(dāng)患者人院后，醫(yī)生根據(jù)入院診斷為患者選擇相應(yīng)的臨床路徑進(jìn)行治療，即為患者進(jìn)入臨床路徑。
EMR臨床路徑提示系統(tǒng)會(huì)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的路徑信息在遇見(jiàn)特定時(shí)間或者事件觸發(fā)下，對(duì)患者治療過(guò)程進(jìn)行提示，包
括醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷提醒、藥品配伍禁忌提醒、費(fèi)用預(yù)警(醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)臨床路徑設(shè)定費(fèi)用)等功能。醫(yī)學(xué)元素和模版設(shè)計(jì)器：電子病歷系統(tǒng)不同于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的書(shū)寫(xiě)，由于普通字庫(kù)不存在復(fù)雜的醫(yī)學(xué)符號(hào)。

    醫(yī)學(xué)元素設(shè)計(jì)器把自定義特殊醫(yī)學(xué)符號(hào)存人電子病歷知識(shí)庫(kù)中，醫(yī)生使用類(lèi)Word書(shū)寫(xiě)器通過(guò)快捷鍵就能方便地在文書(shū)中引用各類(lèi)醫(yī)學(xué)元素。另一方面為了對(duì)各類(lèi)文書(shū)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，模板設(shè)計(jì)器能定義各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)的基本格式和必須記錄的內(nèi)容，借助模板進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，既保證了病歷質(zhì)量，又能加快醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)的速度。
2．2 電子病歷對(duì)臨床路徑支持基礎(chǔ)
   電子病歷系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的一種輔助T具。從一定意義上講，電子病歷和臨床路徑的使用是相輔相成的，電子病歷系統(tǒng)的其他功能及信息有助于臨床路徑的優(yōu)化和選擇、變異處理及分析。臨床路徑的使用過(guò)程就是自動(dòng)生成病歷信息的過(guò)程，而且對(duì)于患者病情的記載更加系統(tǒng)化、科學(xué)化，對(duì)科研等方面，電子病歷的使用有著重要的作用。

     臨床路徑的思想可以用電子病歷中DPC(DynamicsParagraph Control，動(dòng)態(tài)段落控件)技術(shù)實(shí)現(xiàn)。臨床路徑專(zhuān)家小組根據(jù)特定病種治療要求，制定必要的人院檢查、醫(yī)囑、治療計(jì)劃等信息，醫(yī)生根據(jù)患者具體病情選擇合適的臨床路徑，并對(duì)其進(jìn)行必要的變異處理、路徑確認(rèn)，同時(shí)填寫(xiě)變異處理的原因以便事后分析完善臨床路徑。最后，電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)分析醫(yī)生確認(rèn)的臨床路徑信息，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化提取信息用于自動(dòng)生成相應(yīng)的領(lǐng)藥清單、化驗(yàn)條碼、治療清單等各類(lèi)醫(yī)療單據(jù)。這個(gè)過(guò)程減少了護(hù)士抄錄醫(yī)囑的工作，更重要的是使得臨床路徑的管理方式在醫(yī)院得以實(shí)現(xiàn)，從而能更及時(shí)地控制患者醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
2．3臨床路徑知識(shí)庫(kù)架構(gòu)組織
      臨床路徑知識(shí)庫(kù)根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)ICD一10，對(duì)病種進(jìn)行篩選，并對(duì)相關(guān)病種醫(yī)療實(shí)踐的信息進(jìn)行回顧、歸納、分析，制定對(duì)特定病種的治療費(fèi)用構(gòu)成，從患者的住院天數(shù)、用藥、治療項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目等方面人手設(shè)計(jì)臨床路徑表，內(nèi)容包括入院體檢、評(píng)估、宣教、護(hù)理、飲食、檢查、治療及其結(jié)果、出院隨訪等信息。設(shè)計(jì)變異表內(nèi)容包括患者退出臨床路徑的原因，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，日后完善特定病種的臨床路徑計(jì)劃。為了更好地控制醫(yī)療質(zhì)量和住院費(fèi)用，臨床路徑還設(shè)置了效果評(píng)價(jià)知識(shí)庫(kù)，對(duì)應(yīng)用特定病種的臨床路徑中的實(shí)際住院天數(shù)、住院費(fèi)、患者滿(mǎn)意度、并發(fā)癥發(fā)生率等信息作評(píng)價(jià)，以保證臨床路徑的合理實(shí)施。
2。4 臨床路徑知識(shí)庫(kù)與電子病歷系統(tǒng)的整合
      隨著電子病歷系統(tǒng)提供資料庫(kù)支持不斷完善，除了基本的用藥指南(Drug Guide)、醫(yī)藥計(jì)算公式(Archimedes)、臨床醫(yī)學(xué)概要(Outline in Clinical Medicine，OCM)、醫(yī)學(xué)字典等信息外，臨床路徑文件體系被整合于電子病歷系統(tǒng)，
這些文件具體包括臨床路徑表單、變異記錄單、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表、交班記錄本、病歷文書(shū)模版
等文件。這些文件從路徑開(kāi)始使用到最終評(píng)價(jià)都提供了完整的、詳細(xì)的記錄。這些表單在實(shí)施過(guò)程中的流轉(zhuǎn)實(shí)際上
體現(xiàn)了臨厲路徑實(shí)施過(guò)程中的知識(shí)流程。
3 臨床路徑應(yīng)用實(shí)例——髖關(guān)肖置換術(shù)
    骨科臨床路徑專(zhuān)家組成員在對(duì)大量的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)案例進(jìn)行調(diào)研后，在現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床路徑工作流程。
3．1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑工作表
       髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的工作表根據(jù)臨床的日常工作，分別為標(biāo)準(zhǔn)住院流程、護(hù)理宣教、藥物治療、檢驗(yàn)檢查及
預(yù)警、質(zhì)量控制、變異記錄和其它臨床病歷等六大部分。

      標(biāo)準(zhǔn)住院流程規(guī)定了臨床路徑適用對(duì)象、治療方案、選擇用藥、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等。

     護(hù)理宣教是規(guī)定疾病宣傳、術(shù)前告知、術(shù)后跟蹤、出院教育等宣教內(nèi)容和實(shí)施宣教的時(shí)間點(diǎn)。

      藥物治療制定了臨床路徑的用藥標(biāo)準(zhǔn)，防止醫(yī)務(wù)人員不當(dāng)用藥、用要過(guò)量等有害患者利益的行為。

     檢驗(yàn)檢查及預(yù)警整合了LIS、PACS等檢驗(yàn)檢查系統(tǒng)，及時(shí)把病人檢驗(yàn)檢查報(bào)告信息傳入電子病歷系統(tǒng)，為臨床路徑安全實(shí)施提供各項(xiàng)輔助檢查資料。

    質(zhì)量控制規(guī)定了病史病歷、治療計(jì)劃、術(shù)前診斷和術(shù)后小結(jié)等的書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

    變異記錄規(guī)定必須記錄在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中病情突發(fā)情況描述、處理手段和是否退出臨床路徑的分析及原因。

    其它臨床病歷規(guī)定在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，需要對(duì)哪些臨床病歷要求的文檔進(jìn)行記錄，包括首次病程記錄、入院診斷、治療計(jì)劃、術(shù)后小結(jié)等各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)模板。這部分主要是為了加強(qiáng)臨床病歷的質(zhì)量管理增加的一個(gè)輔助功能。
3_2髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑應(yīng)用流程
      骨科病人在入院后，電子病歷系統(tǒng)從HIS系統(tǒng)中獲得病人的人院基本信息，并根據(jù)病人的入院診斷，判斷是否
符合該髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的診斷，如果符合臨床路徑要求，醫(yī)護(hù)人員就可以直接按照臨床路徑T作表中的內(nèi)容
對(duì)病人進(jìn)行處置。

    電子病歷臨床路徑還與LIS和PACS系統(tǒng)結(jié)合在一起，如果病人有個(gè)別檢驗(yàn)，檢查指標(biāo)超標(biāo)時(shí)，電子病歷系統(tǒng)會(huì)
在提醒醫(yī)務(wù)人員及時(shí)處理的同時(shí)，將超標(biāo)信息記錄在臨床路徑變異信息庫(kù)中，并要求醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄變異情況及
處置方式。
   在入院3～5天時(shí)，電子病歷的臨床路徑會(huì)在治療任務(wù)欄里提醒醫(yī)務(wù)人員是否對(duì)病人實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并用紅色標(biāo)記。醫(yī)務(wù)人員打開(kāi)提醒對(duì)比臨床路徑知識(shí)庫(kù)提供的術(shù)前準(zhǔn)備，符合病人做手術(shù)的要求，即可在電子病歷系統(tǒng)中為病人安排手術(shù)，選擇臨床路徑建議使用的手術(shù)用藥，詳細(xì)編寫(xiě)手術(shù)計(jì)劃，并告知病人手術(shù)注意事項(xiàng)和簽署《手術(shù)知情同意書(shū)》。手術(shù)結(jié)束后，系統(tǒng)會(huì)提醒手術(shù)醫(yī)生及時(shí)完成手術(shù)報(bào)告的編寫(xiě)并記錄文書(shū)編寫(xiě)時(shí)間等信息，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的評(píng)估打分也會(huì)記錄在系統(tǒng)中。
     病人出院后，電子病歷系統(tǒng)還對(duì)其臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的T作由系統(tǒng)在人工的干預(yù)下進(jìn)行，通過(guò)評(píng)
估后的臨床路徑，說(shuō)明該臨床路徑有效，系統(tǒng)會(huì)把該臨床路徑的內(nèi)容進(jìn)行保存，并可以被其他病人所調(diào)用，如果一個(gè)臨床路徑適用的病人超過(guò)一定數(shù)量，系統(tǒng)會(huì)把該臨床路徑作為某種疾病的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)對(duì)臨床路徑的有效性評(píng)估，可以逐步制定出一個(gè)相對(duì)完善、合理并切實(shí)可行的臨床路徑。通過(guò)基于電子病歷實(shí)施臨床路徑管理，可提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
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