基層醫(yī)院應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的探討

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     病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷的重要記錄，也是患者的醫(yī)療健康檔案。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展和計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，電子病歷主要完成收費(fèi)記賬管理、信息統(tǒng)計(jì)等功能Ⅲ。自2009年4月起，
在病房推廣使用電子病歷系統(tǒng)，了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。廣東省江門市第二人民醫(yī)院正式通過(guò)1年多來(lái)的實(shí)際應(yīng)用，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料
        選擇本院40位職稱同為中級(jí)的醫(yī)生，以男性病例為病歷書寫對(duì)象；網(wǎng)絡(luò)管理科人員擔(dān)任記時(shí)員，實(shí)時(shí)記錄醫(yī)生書寫入院記錄和出院記錄的時(shí)間；一名專職病歷審查醫(yī)生對(duì)每份病歷按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，收集病歷書寫質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)。把上述40位醫(yī)生按隨機(jī)分成兩組一電子組與手寫組。分別使用電子病歷系統(tǒng)與手工書寫人院記錄，記時(shí)員記錄每位醫(yī)生完成人院記錄的時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行書寫質(zhì)量評(píng)價(jià) 。

2 結(jié)果
2．1 書寫速度：對(duì)兩種方法書寫入院記錄的用時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。其中，電子組書寫入院記錄平均總用時(shí)為15．33 min，手寫組為45．2 min。電子組的書寫時(shí)間明顯短于手寫組(P2．2 書寫質(zhì)量：對(duì)兩種方法書寫人院記錄的質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查5項(xiàng)及總得分電子組高于手寫組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3 討論
        病歷主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)。他們根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過(guò)程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見(jiàn)[5l。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。電子病歷是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。其優(yōu)勢(shì)如下：① 傳送速度快：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)查出并顯示在醫(yī)師的面前；② 共享性好：現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治患者的記錄只保存在本醫(yī)院，如果患者到其他醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使患者增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。患者在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過(guò)醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或患者隨身攜帶的健康卡來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來(lái)極大的方便；③存貯容量大：由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且患者隨身攜帶的健康卡，其容量也是可觀的；④ 使用方便：醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析]_作，大大減少人工收集和錄人數(shù)據(jù)的丁作量，極大地提高臨床科研水平 。
      總之，電子病歷系統(tǒng)中的利用完全可以達(dá)到提升工作效率、降低書寫強(qiáng)度，增強(qiáng)書寫質(zhì)量的目標(biāo)。當(dāng)然，在利用電子病歷系統(tǒng)為基層醫(yī)院服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)逐步完善質(zhì)量控制在電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用。

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                                                                                                             f收稿日期：2010—1l—O8 編校：周浩1