醫(yī)生與電子病歷

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   電子病歷(EMR)是將傳統(tǒng)的手寫病歷完全電子化，并超越手寫病歷的管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷是醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化的必然產(chǎn)物。我院自1999年全面實施“軍字一號”工程以來，已在全院實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡(luò)化管理。“醫(yī)生工作站”及其電子病歷模式是“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”的重要組成部分之一。醫(yī)生一改往日的書寫工作，開藥、下醫(yī)囑、記病歷、各項檢查檢驗的申請查詢等均由微機來完成;其中，電子病歷給醫(yī)生工作帶來的影響之大，前所未見。

1 電子病歷與患者關(guān)系
    病人入我院診療過程的開始便新建與之相應(yīng)的電子病歷。病人的ID號(身份登記與住院號)一經(jīng)確立后，便是醫(yī)囑執(zhí)行、檢查檢驗申請、結(jié)果查詢、費用情況查詢的唯一依據(jù)(電子病歷程序啟動命令)；加之，患者的病歷記錄構(gòu)成一份完整、專一的電子病歷。即使病人出院或死亡，此份病歷仍可借助磁盤或光盤存檔，且查詢方便、提調(diào)準確。另在電腦網(wǎng)絡(luò)上，院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療管理部門可隨時檢查各方面的工作；也可隨時滿足患者提出的查閱費用明細要求，有效地杜絕亂開處方現(xiàn)象，減少了醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛，起到了良好的雙重監(jiān)督作用。簡而言之，電子病歷更加方便了患者。

2 電子病歷與醫(yī)生工作
  我院醫(yī)生一致認為：電子病歷的最大優(yōu)勢是方便醫(yī)生工作。除具有傳統(tǒng)手寫病歷的所有優(yōu)點之外，電子病歷以下特點表現(xiàn)尤為突出;而且，某些方面是手工病歷無法比擬的。
①科學(xué)性:電子病歷是將現(xiàn)代化數(shù)據(jù)處理手段應(yīng)用于醫(yī)療實踐工作之中，其完善程度已在發(fā)達國家之中得以體現(xiàn)。香港地區(qū)此方面中文系統(tǒng)的研究應(yīng)用已在國際上領(lǐng)先。隨著數(shù)字化的更新?lián)Q代，電子病歷的科學(xué)含量也將不斷提高，醫(yī)生工作從方式方法上將更加科學(xué)、更具優(yōu)勢。
②規(guī)范性:由于微機本身的特性，電子病歷更易標準化、模式化、病歷格式、專業(yè)術(shù)語、交流方式等通過電腦語言的應(yīng)用，明顯方便了閱讀、會診、檢查等工作。各?？撇v摸板的建立，充分的體現(xiàn)出病歷的簡明扼要、重點突出、條理分明等特點。另對于遠程會診這一新生事物來說，電子病歷的規(guī)范化尤為重要，是不同地區(qū)學(xué)術(shù)交流的新興手段。醫(yī)院本身的醫(yī)療質(zhì)量、統(tǒng)一管理和學(xué)術(shù)水平也因此在短時間內(nèi)極大地得到提高。
③快捷性:院內(nèi)局部網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用后，醫(yī)生可以隨時檢索病人信息、往次病歷，迅速、準確地判斷病情，縮短了診治時間。對于疑難雜癥可在網(wǎng)上學(xué)習(xí)病歷或通過Internet進行遠程會診得以解答。隨著部隊醫(yī)療新體制的建立及地方醫(yī)療保險的開展，可隨時攜帶的電腦筆記本和用光盤制作的健康檔案將在急救過程中作用非凡，為生命的搶救燕得了寶貴的時間。
④完整性:電子病歷的內(nèi)容，影像圖片(心電圖、B超、內(nèi)鏡、X線、CT、MRI等)及動態(tài)監(jiān)測全過程(X線透視、生命體征監(jiān)測、超聲心動圖等)均可在電子病歷上得到原始體現(xiàn)。對于通過Internet網(wǎng)上的異地會診來說，電子病歷的完整性是必備條件。
⑤科研性:病歷的科研性已有共識;但電子病歷在科研方面還有如下優(yōu)勢:方便的檢索、輕松的統(tǒng)計、先進的管理和資源的共享。信息檢索的模糊查詢和簡單的統(tǒng)計分析不必要求很高的專業(yè)水準。網(wǎng)上科研病歷檢索方便快捷，利用微機來管理病人登記、用藥分類和教學(xué)計劃較原先更顯自如。從而，在根本上改變了落后的資料管理。隨著部隊系統(tǒng)和各大醫(yī)院間的聯(lián)網(wǎng)使得醫(yī)學(xué)資源得到共享，網(wǎng)上的交流跨越地區(qū)、跨越國界。因此，醫(yī)生明顯感覺到了醫(yī)療水平和診治效果的迅速提高。

3 電子病歷的未來展望
   電子病歷在我院“軍字一號”工程的“醫(yī)生工作站”應(yīng)用以后，收效頗大。絕大部分醫(yī)生經(jīng)20~30天的短期培訓(xùn)后能迅速上崗，電腦操作水平也在應(yīng)用中提高較快。這已證實了電子病歷的實用性和可靠性。

    相信在不久的將來，電子病歷的應(yīng)用會更加廣泛。當然，由于電子病歷的深人應(yīng)用，不僅涉及計算機和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；同時，還將引人一些醫(yī)學(xué)管理、醫(yī)學(xué)法律等邊緣學(xué)科。各地系統(tǒng)環(huán)境和版本的不統(tǒng)一等問題仍需有關(guān)醫(yī)院管理部門和計算機專業(yè)人員繼續(xù)深人研究。

參考文獻
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