電子病歷與病人健康檔案數(shù)據(jù)交換的研究

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1 引言
        可擴展標(biāo)記語言(Extensible Markup Language，XML)的誕生引發(fā)了衛(wèi)生保健醫(yī)療信息存儲格式、傳輸交換、共享利用的變革。以診療信息結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化為基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)采集、存儲交換、處理分析及輸出利用日益受到國內(nèi)外衛(wèi)生醫(yī)藥企事業(yè)界的重視和應(yīng)用” 。國內(nèi)開展了基于XML技術(shù)的病案首頁和社區(qū)健康檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化方法的研究，這些研究多數(shù)應(yīng)用XML結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫文檔對病案首頁信息的存儲與管理，對醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷與健康檔案的完全XML結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化還尚缺乏，且對電子病歷與健康檔案的交換共享利用的標(biāo)準(zhǔn)化研究應(yīng)用也不夠成熟，尤其對跨系統(tǒng)、跨語言的信息交換共享的研究不是很多。依據(jù)電子病歷與健康檔案數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)化研究與發(fā)展現(xiàn)狀，探討基于XML數(shù)據(jù)交換共享的標(biāo)準(zhǔn)化方法與實施方案 。

    2 方法
    2．1采用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)資料電子病歷與健康檔案信息來源于科學(xué)出版社出版的《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》、湖南科學(xué)技術(shù)出版社的《中醫(yī)病案規(guī)范書寫手冊》、中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)病案規(guī)范》等多個信息規(guī)范；并參考中國標(biāo)準(zhǔn)出版社的《信息分類與編碼國家標(biāo)準(zhǔn)匯編(通用與基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)卷)》、《信息分類與編碼國家標(biāo)準(zhǔn)匯編(人力資源與社會組織機構(gòu)卷)》、《信息分類與編碼國家標(biāo)準(zhǔn)匯編(科學(xué)技術(shù)卷)》、衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、國家中醫(yī)藥局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)基本功能規(guī)范》、《廣東省中醫(yī)院診療項目編碼》等多個標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

2-2結(jié)構(gòu)方法針對電子病歷與健康檔案的數(shù)據(jù)交換，采用XML技術(shù)制定規(guī)范化應(yīng)用的指南和實例。指南中有關(guān)元素命名及其屬性的約定以科學(xué)性、統(tǒng)一性、實用性、預(yù)見性、結(jié)構(gòu)規(guī)范性和可擴充性為原則，采用可擴展性的XML語言進(jìn)行編制，每個元素由開始標(biāo)簽、內(nèi)容和結(jié)束標(biāo)簽組成。開始標(biāo)簽由其命名和屬性兩個部分組成。
        每一信息交換單元可由母元素及子元素組成，母元素用于表示信息交換單元的結(jié)構(gòu)，其開始標(biāo)簽中包含有多種功能用途的屬性，包括EC、St、As、HC、CD、LD、Pl、Cl、F r、To、US、Vs、OS等，而其內(nèi)容主要由兩個同層的子元素構(gòu)成： 子元素用于表示信息交換單元的狀態(tài)，并分別以和兩個元素為主表示信息交換單元狀態(tài)的文本內(nèi)容和代碼。
        在標(biāo)準(zhǔn)完善與實施過程中，通過互聯(lián)網(wǎng)工具，建立標(biāo)準(zhǔn)研究應(yīng)用互動論壇，可以直接登陸東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院標(biāo)準(zhǔn)論壇網(wǎng)，也可以通過廣東省醫(yī)院管理協(xié)會網(wǎng)站或東莞科技局網(wǎng)站的友情鏈接到此標(biāo)準(zhǔn)論壇網(wǎng)，吸納更多人才參與進(jìn)來，提出不同建議與互動信息，共同參與標(biāo)準(zhǔn)的制定及應(yīng)用。

3 結(jié)果
3．1元素及其屬性定義
3．1.1基本域用基本域定義元素信息與內(nèi)容信息，由EN、Cd#nTx組成，分別定義為：EN是對元素的命名，即Element—Name的縮寫，作為元素的必選項，用于定義電子病歷與健康檔案數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)或狀態(tài)，在對元素作命名時，不強求事先約定，宜盡量采標(biāo)，也容許自定義命名；Cd取自代碼Code的縮寫，是對元素內(nèi)容中子元素的一項命名，用于表示母元素所處狀態(tài)的代碼：Tx取自名稱Text的縮寫，是對元素內(nèi)容中子元素的一項命名，用于表示母元素所處狀態(tài)的文本內(nèi)容。
3．1．2 擴展域用擴展域定義元素屬性信息，具有可擴展性， 可由EC、St、AS、HC、CD、LD、Pl、CI、Fr、To、Us、Vs、OS等組成，部分定義如下：EC是元素名稱Element—Caption的縮寫，作為元素開始標(biāo)簽中的一項屬性名，用于標(biāo)記元素中元素命名的名稱：St取自標(biāo)準(zhǔn)Standa rd的縮寫，作為元素開始標(biāo)簽中的一項屬性名，用于標(biāo)記元素中元素命名所引用的標(biāo)準(zhǔn)編號；As取自別名Alias的縮寫，作為元素開始標(biāo)簽中的一項屬性名，用于標(biāo)記元素中元素名稱的各種其他名稱；HC取自哈希碼Hash Code的縮寫，作為元素開始標(biāo)簽中的一項屬性名，是一種編碼方式，用于標(biāo)記元素內(nèi)容所有描述文字字符串的單向散列函數(shù)值，可用于存放與元素相關(guān)的數(shù)字簽名所需信息。
3．2母元素結(jié)構(gòu)的定義母元素結(jié)構(gòu)的×ML定義如下：<EN IEC= “fvalue】”】【St= “【vaIue】I'】【As= “【value】”】【HC= “【value】” 】【CD= “【vaIue】”1LD= “val ue” 【Pl- “【val ue】” 】【CI= “【value】”】【Fr= “【value】” 】【To= “【vaIue】” 】【Us= “【vaIue】” 】【VS= “【Val ue{T rue，F(xiàn)alse}]” 】fOS[Name】_ “【vaIue】”l>【Textl<／EN>元素中，是元素的開始標(biāo)簽，其中EN表示元素的命名，EN之后為元素的屬性，可有多個被指定的屬性或自定義擴展屬性；fText]是元素的內(nèi)容：<／EN>是元素的結(jié)束標(biāo)簽。屬性中，有“【]”標(biāo)記的為可選內(nèi)容，沒有的是必選內(nèi)容，包括元素命名、屬性名LD及其值。最簡內(nèi)涵如下：<／EN>屬性St的取值原則是，首先考慮選取lSO、GB、GB／T或國際先進(jìn)組織制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，描述方法如St= “GBT1 7538—1 998” ，當(dāng)未找到相對成熟的標(biāo)準(zhǔn)時采用自定義標(biāo)準(zhǔn)，描述方法如St= “QGZY001—2007”。屬性C D和L D的取值格式為yyyyMMddHHmmss[tt]，其~YYYY代表年份， MM代表月份，dd代表日子，HH代表24時制時鐘，mm代表分鐘，SS代表秒鐘，后續(xù)2位的tt為可選用的百分秒數(shù)(如選用3位的ttt表示千分秒，如此類推)。屬性LD及其取值為必選項。屬性O(shè)S可通過后續(xù)詞派生出多個屬性名，用于表示與St具有類同意義的其他標(biāo)準(zhǔn)，如OSGBT、OSLU分別代表GBT和LU標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)定作為其他標(biāo)準(zhǔn)予以補充；其相關(guān)屬性取值value由標(biāo)準(zhǔn)號及其描述元素命名的代碼兩部分組成，兩者中問用半角的“． ”分隔。如：OSGBT= “GBT17538．A01 07”代表國家推薦標(biāo)準(zhǔn)GBT1 7538所指出的“性別”。在實踐中某一元素通常有不同的命名，為了包容不同的機構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議、或語種在表達(dá)類同意義時產(chǎn)生的分歧，也為了鼓勵命名提出者和受眾基于包容原則開展元素命名的實踐(包括各觀點的公布和相關(guān)的正反評論)， 在元素的0S屬性派生出的Unicode格式的OSLU可選屬性，作為對尚未達(dá)成或不便達(dá)成共識規(guī)范包括不同語種的信息交換單元進(jìn)行信息交換的“橋梁碼” ，并約定在LU取值的首次公布時間至其后某一期限內(nèi)，能否獲得足夠的有效表決總數(shù)和贊同比例數(shù)，是期限屆滿時予以考慮接納或廢棄的指標(biāo)。例如：0SLU： “UTF一8．ZH4E3B8BC9”代表U niCOde標(biāo)準(zhǔn)所指定的中國語“主訴” ，若能按此原則，獲得足夠的贊同比例數(shù)，那么“U TF一8．ZH4E3B8BC9”就能作為“主訴”的橋梁碼，用于不同語種之間的信息交換。
3．3 子元素結(jié)構(gòu)的定義母元素內(nèi)容中主要由兩個同層的子元素構(gòu)成， 并約定其元素命名為C d 和T X。格式如下： lText]<／0S【Name】- “[va Jue】” 】>lText]<／52tCd> [Text]<／Tx>
        以Cd命名的元素中，屬性Rf的取值value。與St的取值方法相同，可以通過枚舉Rf引用標(biāo)準(zhǔn)中所有編碼供用戶直接選擇錄入。

3．4 元素定義及應(yīng)用舉例示例1： < A 0 1 0 7 E C = “性別” S t= “G B T 1 7 5 3 8 ”AS= “Sex” H C= “ “ C D= “ “LD=2O071 1 280OO001” Pl= “ “C I= “ “ F r= “ “ T O= “ “US= “ “ 0SLU= “ZH6027522B”OSHL7= “ “OSlSO= “ “> 男 1<／Cd> <／A0107>示例元素中的開始標(biāo)簽EN(A01 O7)采用了國家推薦標(biāo)準(zhǔn)GBTI 7538編碼；命名為Cd的子元素代碼值因有屬性Vs= “FalSe” ，在應(yīng)用中不供用戶界面顯示。以上表達(dá)式也可以簡略地表述為： 男<／Tx> 1<／Cd> <／A0107>。

        應(yīng)用過程中，輔以數(shù)據(jù)采集與交換標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫功能規(guī)范，定義元數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，并建立標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范下的XM L結(jié)構(gòu)文檔，再集電子簽名和彈性結(jié)構(gòu)于“即見所得”用戶界面的富知識發(fā)現(xiàn)型電子病歷系統(tǒng)， 用戶界面既可以表現(xiàn)為即見所得，又可以同時表現(xiàn)XML文檔結(jié)構(gòu)或樹結(jié)構(gòu)圖。

4 討論
        隨著XML技術(shù)的發(fā)展與成熟內(nèi)正抓緊利用XML技術(shù)逐步應(yīng)用-藥衛(wèi)生領(lǐng)域的研究，并已應(yīng)用在．醫(yī)療信息系統(tǒng)彼此問的數(shù)據(jù)交換由于標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，造成了各系統(tǒng)：接口實現(xiàn)復(fù)雜。國內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)JXML技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化也正在探索與研楊鵬等人將XML技術(shù)與數(shù)據(jù)元知’結(jié)合，為病案首頁信息在不同的1系統(tǒng)問的共享提供了一個可行的化方法，并分三個部分對病案首：素信息加以定義， 在整個電子病J健康檔案的應(yīng)用與跨語種、跨系息交換方面尚有待于研究與拓展美花等人結(jié)合XM L技術(shù)開展社【康檔案管理的研究與探索研究，j總結(jié)健康檔案管理中遇到的問題．出了健康檔案的管理應(yīng)用方法，：理過程中做到信息共享利用、安：輸，將更有利于醫(yī)藥行業(yè)的高效管理與多重利用l；

        本應(yīng)用指南通過XML結(jié)構(gòu)元數(shù)據(jù)信息，對元素與屬性信息加以定，對每個元素都賦予不同功能的屬性言息，并對整個電子病歷與健康檔案予以標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)定義，建立標(biāo)準(zhǔn)化的元數(shù)據(jù)信息數(shù)據(jù)庫。通過元素屬性中的IHC、PI、Cl對XML節(jié)點信息加密簽名與認(rèn)證，有效地解決了電子病歷與健康檔案信息在傳輸利用過程中的安全與權(quán)限管理，將XML結(jié)點的信息進(jìn)行節(jié)點式加密處理，確保對患的信息進(jìn)行加密驗證與訪問控制，從而實現(xiàn)了信息的安全保護(hù)，HC是Hash編碼， 一種加密技術(shù)的編方式，用于標(biāo)記元素內(nèi)容所有描述文字字符串的單向散列函數(shù)值，用于存放與元素相關(guān)的數(shù)字簽名所需信息，本標(biāo)準(zhǔn)將HC應(yīng)用于元素屬性中，是對元素內(nèi)容的一種節(jié)點式加密方式，可以很方便地防范存儲過程中數(shù)據(jù)的丟失、修改、補正與竊取等風(fēng)險。電子病歷與健康檔案數(shù)據(jù)交換應(yīng)用指南中，母元素和子元素的OS屬性派生出～個Unicode格式的OSLU可選屬性，稱之為信息交換單元進(jìn)行信息交換的“橋梁碼” ，用于不同語種的數(shù)據(jù)交換，從而能夠被不同國家和地區(qū)互相識別，并依托Internet基于XML進(jìn)行跨系統(tǒng)跨區(qū)域的數(shù)據(jù)交換，遵循ISO、HL7、W3C定義的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)電子病歷與健康檔案數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)化。

5 結(jié)論
        借以標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范，定義了基于彈性結(jié)構(gòu)的元素信息XML結(jié)構(gòu)文檔，并在標(biāo)；隹規(guī)范下對電子病歷與健康檔案加以編碼，建立XML元數(shù)據(jù)庫。北京、上海等地做試點應(yīng)用推廣，已取得了～定的成效與認(rèn)可，而且電子病歷與健康檔案的XML結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化逐步引起醫(yī)藥界的關(guān)注。由此，依托現(xiàn)代信息采集與傳輸有利技術(shù)， 電子病歷與健康檔案數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用，必將給醫(yī)療行業(yè)的信息共享利用與數(shù)據(jù)挖掘的研究應(yīng)用帶來新的發(fā)展與突破。