電子病歷系統(tǒng)設計及病歷交換

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        一、電子病歷及其特點

        (一)電子病歷的概念

        電子病歷(EMR，ElectroniC Medica1 Record)，是用計算機、健康卡等電子設備保存、管理和傳遞病人的醫(yī)療記錄，取代紙質病歷。電子病歷系統(tǒng)是指支持電子病歷的軟件系統(tǒng)，可以實現病人信息的采集、加工、傳輸、存儲等服務。電子病歷是隨著醫(yī)院系統(tǒng)日益信息化、信息存儲媒介(光盤和Ic卡等)的普及而產生的。是網絡技術和信息技術在醫(yī)療領域的必然產物。電子病歷的使用大大提高了醫(yī)院的工作效率。 

       (二)電子病歷的特點電子病歷的特點主要有：1．低成本，電子病歷系統(tǒng)只需一次投資即可建立，使用中可以省去傳統(tǒng)紙質病歷的開支。2．較快的傳輸速度，醫(yī)生可隨時通過網絡遠程存取病人病歷，大量節(jié)省了傳輸時間。3．存儲空間大，電子病歷系統(tǒng)自身數據庫的存貯容量是相當大的，而病人攜帶的健康卡容量也足夠正常使用。4．優(yōu)越的共享性，使用電子病歷后，患者在每個醫(yī)院的治療狀況都可以通過患者攜帶的健康卡或者醫(yī)院之間的網絡來傳輸。病歷的共享無疑極大地增加了治療的便利性。

       二、電子病歷系統(tǒng)的設計方案

       我們將整個系統(tǒng)基本分為兩個模塊：

       (一)數據管理和統(tǒng)計查詢模塊

       此模塊主要包括以下功能：1．信息寫入，包括醫(yī)生和病人的人信息寫入，其中病人信息要包括病人的個人基本信息和病史，醫(yī)生信息要寫明醫(yī)生姓名以及職稱等；2．病歷明細記錄，可奠生成病歷的詳細記錄，并可供打印為紙質病歷；3．手術完整記， 包括從手術前直至完全恢復整個過程的病人具體情況的記錄；4．醫(yī)囑，醫(yī)生針對病情給患者開出的醫(yī)囑單，包括長期醫(yī)囑魚和臨時醫(yī)囑單；5．出院總結，包括醫(yī)生在患者出院時對患者情兄的綜述，病人出院后的一些注意事項，以及是否有復診必要 ；病人信息查詢功能，可通過患者的姓名、病歷號、病種等相關信息在總庫進行信息查詢；7．患者總數統(tǒng)計，統(tǒng)計各病情的患者總人數，并可生成統(tǒng)計報表。

       (二)維護模塊

       此模塊主要包括以下方面的維護：1．病歷信息維護，對各患者病歷的信息以及密碼等數據進行維護；2．管理用戶的權限，對不同用戶按規(guī)定進行權限分配與管理；3．維護基本信息的數據項，對寫入數據庫的所有信息進行管理和維護。4．備份數據庫，就是定期對數據庫所有數據進行備份，以防丟失。我院電子病歷是使用SQL Sever建立的數據庫系統(tǒng)，相關的調用模塊則是：[aual C++所編寫。

       三、如何保證病歷交換的安全性

       病歷交換的安全性主要包括：保證病歷的絕對隱私保護和真實性；保證病歷在交換過程中不被篡改；明確醫(yī)生對病歷信息的責任。如果以上問題得不到有效地解決，就無法使電子病歷真正的得到普及。雖然目前的醫(yī)院信息系統(tǒng)也有諸多的安全措施，比如安裝防火墻等防御軟件、采用強制密碼長度等，但都無法根本解決上述問題，因為這些措施無法向外界證明信息的絕對安全，而只是提高了醫(yī)院自身的管理功能但。

      (一)數字證書技術及相關功能數字證書在網絡中的作用就如同現實中的身份證，是用于識別和區(qū)別某一主體身份的電子文件，系電子認證機構頒發(fā)。我國于2005年4月1日起，正式實施了《中華人民共和國電子簽名法》，為數字證書作為電子簽名確立了法律依據。

      數字證書主要包括三方面內容：公開密鑰；證書所有者的相關信息；證書頒發(fā)機構的簽名。數字證書的作用主要是：為信息文件進行電子簽名及加密；表明在信息系統(tǒng)中的身份；防止數據被惡意篡改以及防止收發(fā)件人出現對其電子簽名不負責的行為。

       (二)如何實現病歷安全交換電子病歷的交換在實現患者信息院問共享方面發(fā)揮著重要的作用。甚至對于醫(yī)患糾紛取證方面也有幫助。電子病歷還涉及到患者個人隱私，所以在交換過程中務必保證信息的絕對機密，而數字證書無疑是解決問題的好方法。

       比如兩個醫(yī)院需要交換病人數據，則可通過公開密鑰技術來實現，即發(fā)送數據一方利用自己的密鑰將文件加密后發(fā)送至接收方，接收方則必須用對應的密鑰來解密后方可打開，這樣可以使信息在傳輸過程中保證原始性和安全性。

      也可以通過建立電子病歷交換中心的方式，使醫(yī)療信息共享能更好的實現，同時也能使患者獲取更多的知情權。凡需了解所需病歷信息的任何機構或病患本人，首先向第三方機構申請相關的數字證書，然后通過該平臺向病歷所在院發(fā)出申請，申請人或機構的身份及授權許可由該交換平臺或相關醫(yī)院確認后，方可通過數字信封方式發(fā)送給申請者。這樣就保證了信息的絕對保密性。

       綜上所述，電子病歷系統(tǒng)技術已經越來越成熟，結合數字證書來解決電子病歷的安全問題，是一種比較妥善的方式。這種方式并不需要太多的投資，對當前醫(yī)院的信息系統(tǒng)也不會有很大的影響，是一種可行的方案。

參考文獻：

【1】張金堂．電子病歷實現的有關問題[J]．醫(yī)療設備信息，2004，19，7：23—24

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