國電子病歷檔案發(fā)展壩狀

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1背景
    隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計算機技術(shù)越來越多地應(yīng)用到了醫(yī)療領(lǐng)域，世界各國對醫(yī)院信息化要求的程度越來越高。病歷檔案作為醫(yī)院信息系統(tǒng)中的核心部分也是一個重要研究課題。1960年，以美國麻省總醫(yī)院為代表， 開發(fā)門診電子病歷并投入使用。而電子病歷檔案在發(fā)展中具有里程碑意義的是20世紀(jì)80年代中期美國政府為退伍軍人事務(wù)部開發(fā)
的分散式醫(yī)院通訊系統(tǒng)， 至今仍有很大的應(yīng)用價值。1997年美國總統(tǒng)克林頓制定了政府電子病歷行動計劃，把電子病歷檔案作為全民健康保障的重要措施。在2005年春，美國衛(wèi)生部簽署了一份為期10年、價值55億英鎊的合同，支持發(fā)展電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上處方和PACS。此后在英、法、日、德、加拿大、澳大利亞等國都成立了相應(yīng)的組織和投入了大量的資金來推動電子病歷檔案的發(fā)展，目前電子病歷檔案在歐美等發(fā)達國家主要用于臨床決策、醫(yī)療教育、科研文獻檢索、患者服務(wù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)與規(guī)劃、醫(yī)療保險、遠程會診等方面。
2概念
        電子病歷(Electronic Medical Record。EMR)最初也叫做電子病案、計算機化病案fComputer—based Patient Record，CPR)， 現(xiàn)在被廣泛地稱為電子健康記錄(Electronic Health Record，EHR1。而對于電子病歷的概念在國外并不統(tǒng)一， 目前有許多不同的解釋。美國電子病歷組織(CPRI)認為：電子病歷是獲取、存取、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，它是一個系統(tǒng)框架。能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種的系統(tǒng)功能，并且具備與其它系統(tǒng)集成的接口。[1]美國病案研究所認為“電子病歷是一個醫(yī)療企業(yè)存儲病人信息的場所，得到數(shù)字化電腦輸入的支持。并與其他信息源合為一體”121。而美國國立醫(yī)學(xué)研究所IOM(Institute of Medicine)所下的定義：“電子病歷必須存在于電腦系統(tǒng)中，為用戶提供完整和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、提示、臨床決策支持以及與醫(yī)學(xué)知識相聯(lián)系的其他輔助功能。”131。從以上的定義可以看出，電子病歷所涵蓋的范圍廣泛，是一種包含過去、現(xiàn)在或未來、生理與心理的病患狀況記錄，是由電子化方式獲取、傳送、接收、儲存、取回、連結(jié)與處理的多媒體材料，主要用于協(xié)助醫(yī)療或相關(guān)服務(wù)。[4]

3 國外電子病歷檔案的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)
      3．1 國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO／TC 215
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      ISO／1rC 215是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織下設(shè)225個技術(shù)委員會之一， 它主要是負責(zé)衛(wèi)生信息領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)(Health informatics)，其職能范圍是衛(wèi)生信息領(lǐng)域、衛(wèi)生信息和通信技術(shù)(ICT)的標(biāo)準(zhǔn)化，其目標(biāo)是達到在不同的系統(tǒng)中實現(xiàn)兼容性及互用性，保證數(shù)據(jù)在統(tǒng)計上的兼容性，盡量減少不必要的冗余。ISO／TC215共分為6個工作小組，健康記錄與模型協(xié)調(diào)、消息與通訊、健康概念與陳述、安全、健康卡、電子藥劑學(xué)與藥物經(jīng)濟學(xué)。目前，ISO 已經(jīng)發(fā)布了其相
應(yīng)的技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，如安全措施標(biāo)準(zhǔn)、公共要素的政策管理及證書授權(quán)、電子健康記錄的結(jié)構(gòu)要求、病人健康卡結(jié)構(gòu)、個人衛(wèi)生信息傳輸?shù)臄?shù)據(jù)保護指導(dǎo)方針等。[5]

    3．2 歐盟CEN／TC 251
    在歐洲。負責(zé)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的團體是歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CEN，，rhe Comite Europeen de Nor-malisation)。是一個具有16個組織的標(biāo)準(zhǔn)化組織，在醫(yī)療領(lǐng)域總共包括兩個技術(shù)委員會：TC251(醫(yī)學(xué)信息)和TC 224 WG12(病人數(shù)據(jù)卡)。TC251的目標(biāo)是制定電子病歷檔案記錄系統(tǒng)問的兼容與互通性，組織、協(xié)調(diào)并監(jiān)測醫(yī)療衛(wèi)生信息學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展嘲，CEN／TC25l技術(shù)委員會包括以下工作組：醫(yī)療記錄模型、術(shù)語學(xué)，代碼，語義學(xué)和知識庫、通信和信息、多媒體和成像、醫(yī)學(xué)設(shè)備、醫(yī)學(xué)信息的隱私．質(zhì)量和安全。目前它已通過ANSI HISPP與美國醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展建立了合作關(guān)系。
   3．3 HL7標(biāo)準(zhǔn)
    Health Level Seven ．INC (HL7)成立于1987年。是由美國國家標(biāo)準(zhǔn)局(ANSI)授權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)機構(gòu)。主要從事衛(wèi)生裸健環(huán)境臨床和管理電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)。HL7組織已經(jīng)具有五十多個工作組和二十多個地區(qū)性分會。目前版本為2000年12月發(fā)布的2．4版本和正在制定的以XML方式表達的V3．0版本。HL7的通信協(xié)議匯集了不同廠商用來設(shè)
計應(yīng)用軟件之間界面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個醫(yī)院信息系統(tǒng)之間進行一些重要資料的通訊。
    3．4 DICOM 標(biāo)準(zhǔn)
     DICOM 是(Digital Imaging and Communieations in Medicine)的英文縮寫，即醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信標(biāo)準(zhǔn)。它是由美國的放射學(xué)會(ACR1和全美電子廠商聯(lián)合會(NEMA)聯(lián)合建立的一種用于規(guī)范醫(yī)學(xué)影像及信息交換的標(biāo)準(zhǔn)。其版本由最初的DICOM1．O發(fā)展到了現(xiàn)在的D!COM3．0。目前已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)影像信息學(xué)領(lǐng)域的國際通用標(biāo)準(zhǔn)。它涵蓋了醫(yī)學(xué)圖像幾乎所有的信息交換協(xié)議：定義了信息傳遞、交換服務(wù)類與命令集等。因此該標(biāo)準(zhǔn)十分難于掌握，因為它涉及到了醫(yī)學(xué)知識、計算機軟硬件以及網(wǎng)絡(luò)通信系統(tǒng)知識、圖像處理知識等。但是該標(biāo)準(zhǔn)的推出，簡化了醫(yī)學(xué)影像信息交換的實現(xiàn)。推動了遠程放射學(xué)、圖像管理與通信系統(tǒng)(PACS)的研究和發(fā)展。

4 國外電子病歷檔案應(yīng)用項目
     4．1 European Ehealth Action Plan在2004年，歐盟委員會通過了電子衛(wèi)生保健行動計劃，旨在促進開放和競爭的數(shù)字經(jīng)濟，信息通信技術(shù)的相關(guān)研究及應(yīng)用，大大提高社會的包容性．是公共服務(wù)和生活質(zhì)量的一個組成部分。首先，該計劃涵蓋了從電子處方、健康卡，到新的醫(yī)療信息系統(tǒng)。并能縮短等待的時間和糾正在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的錯誤，以便建立更和諧互補的歐洲電子衛(wèi)生保健的方法。其次，該計劃規(guī)定了到2010年整個歐洲要廣泛采用衛(wèi)生保健技術(shù)， 更快地與互聯(lián)網(wǎng)連接．為了要使電子衛(wèi)生保健產(chǎn)生廣泛的效益，就要使那些最不方便訪問互聯(lián)網(wǎng)的群體如老人、殘疾、或失業(yè)人群能更加方便地接入互聯(lián)網(wǎng)，使他們充分利用電子衛(wèi)生保健服務(wù)的機會，這是行動計劃的首
要任務(wù)。最后，還要求開發(fā)制定國家和區(qū)域電子衛(wèi)生保健戰(zhàn)略，使所有的公民都可以受益于高教、快速、可靠的電子衛(wèi)生保健系統(tǒng)。
    4．2 KP HealthConnect 項目是由美國最大的非盈利性健康計劃和綜合醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)Kaiser Permanente(KP)在2003年啟動的一個關(guān)于電子病歷檔案數(shù)據(jù)共享的項目，預(yù)計10年的時間投資45億美元來實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，提高病人安全以及護理的質(zhì)量和效率。該項目全面覆蓋了全美的六個州，預(yù)計2010年在北加州地區(qū)部署。它使用了最大的電子記錄軟件提供商Epic公司提供的應(yīng)用軟件，并全部基于一個單一的病人信息數(shù)據(jù)庫，用電子病歷整合包括救護車護理、住院病人電子醫(yī)療系統(tǒng)、預(yù)約軟件、檢查安排和供病人與醫(yī)生使用的WEB門戶。但是因難以解決數(shù)據(jù)安全
及醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)共享技術(shù)問題而使此項目建設(shè)進展明顯落后， 同時還遭遇了尷尬的事故和高成本等問題。
4．3 Canada H eath Infoway加拿大衛(wèi)生Infoway公司(Canada Health In-f0wav，Inc．)成立于2001年初，是一家非盈利公司，主要負責(zé)全國的醫(yī)療信息化建設(shè)，并在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)病歷檔案的記錄系統(tǒng)，其目的是從2001年開始投資16億加元建立覆蓋全加拿大的電子健康系統(tǒng)，到2010年底實現(xiàn)50％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄，到2016年底實現(xiàn)100％ 的加拿大人可交互的電子健康記錄。加拿大政府對這項投資所要求的回報是：提高醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療差錯；改進患者服務(wù)，提高公眾健康、降低患者的風(fēng)險，使公眾更容易地得到醫(yī)療服務(wù)：提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率和效益，同時。建立符合國家和政府的政策法規(guī)的電子信息系統(tǒng)：深入研究這種全國性的信息化投入所產(chǎn)生的效益。圈此項目的三大核心任務(wù)是：(1)培育和推進電子健康信息系統(tǒng)的研究和應(yīng)用。(2)建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。(3)電子健康記錄系統(tǒng)建設(shè)必須在原有系統(tǒng)的建設(shè)之上以保證系統(tǒng)連續(xù)性的發(fā)展。
5 國外電子病歷檔案建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)及采取的對策
      5．1 ．挑戰(zhàn)
      5．1．1 電子病歷檔案使用率低。
      眾所周知，美國在電子病歷檔案建設(shè)上要早于其他國家，對電子病歷檔案的研究非常深入?？蓱?yīng)用水平與研究成果相比卻還有很大差距。盡管美國政府曾號召到2014年要讓大多數(shù)美國人享受到電子健康記錄，但是據(jù)調(diào)查．電子病歷的使用率很低，僅有1．5％ 的醫(yī)院采用完善的電子病歷系統(tǒng)。僅7．6％的醫(yī)院有基本的電子病歷系統(tǒng)。就其原因主要有兩個方面：一是電子病歷檔案使用費用過高，醫(yī)生難以從中獲益。在美國要建立一個完善的電子病歷檔案系統(tǒng)要花掉3萬美元，其中一萬美元用于軟件，5000美元用于培訓(xùn)，其余的用于硬件投資，這樣的投資使得一般的診所根本承受不了．對于小診所來說沒有完全開展電子病歷檔案系統(tǒng)的急迫性，更別提數(shù)據(jù)共享，醫(yī)生投入了時間和金錢卻沒有得到正?；貓蟆Ａ硪环矫嫒狈ぷ魅藛T給醫(yī)護人員提供相關(guān)的技術(shù)。電子病歷系統(tǒng)在使用過程中涉及了多項技術(shù)，一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全美86％ 的醫(yī)生都說提供電子病歷系統(tǒng)的供應(yīng)商未能提供產(chǎn)品應(yīng)用培訓(xùn)計劃．使得電子病歷的使用受到了限制。
    5．1．2 電子病歷檔案的使用受益者眾多。這主要包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、科研機構(gòu)、公共衛(wèi)生、行政機構(gòu)等。這些利益相關(guān)者在電子病歷檔案的使用過程中承擔(dān)著不同的角色。相應(yīng)地也會提出不同的標(biāo)準(zhǔn)和方法，可以想象如果把這些屬于不同時期、不同部門、不同地點、不同所有者的信息資源進行整合供不同要求的人使用該有多難，這無疑要解決技術(shù)問題，同時也給電子病歷檔案的管理體制、運行機制、法律政策等各方面提出了難題。
    5．1_3 安全與隱私。這一問題是國外現(xiàn)在所討論的熱點，在電子病歷中涉及了大量的個人隱私，信息一旦泄露無疑會給人們的工作、生活帶來諸多的不便。『】伽如：在2003年。美國國防部存貯的50萬份軍人的病歷檔案的電腦被竊；在2009年，洛杉磯一家醫(yī)院因泄露患者電子病歷信息而被處罰。因此安全與隱私問題一直都是世界各國所擔(dān)心的問題．為此世界各國都在尋求技術(shù)、法律、體制等方面的解決辦法。
    5．1．4 電子病歷檔案信息共享。電子病歷檔案的信息資源開發(fā)和共享要經(jīng)歷一個從低級到高級的逐漸發(fā)展的過程。系統(tǒng)一旦建立起來，且大量的數(shù)據(jù)訪問、系統(tǒng)的穩(wěn)定性、信息的一致性都會出現(xiàn)運行故障，主要原因體現(xiàn)在技術(shù)難度上。[11 在醫(yī)療領(lǐng)域，最令人心驚膽戰(zhàn)的就是數(shù)據(jù)的訪問，一旦出現(xiàn)故障就像是一場噩夢，如停電，在2005年凱澤永久公司就遭遇了兩次停電，使得人們持續(xù)16～30個小時無法訪問任何電腦記錄，使得所有的醫(yī)生和員工不得不啟動后備程序，如使用紙質(zhì)形式發(fā)送試驗測試和申請藥物。此外，在英國也遭遇了同樣的問題，英國的醫(yī)療信息共享系統(tǒng)遭遇了百余次網(wǎng)路故障的打擊，使得人們對整個醫(yī)療信息系統(tǒng)網(wǎng)路的質(zhì)量很不放心。
     5．2 對策
     5．2．1建立了統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的管理機構(gòu)?，F(xiàn)如今為了規(guī)范電子病歷檔案建設(shè)，世界各國都成立了相應(yīng)的組織管理機構(gòu)．如：美國設(shè)立了美國衛(wèi)生福利部(HHS)、美國衛(wèi)生信息協(xié)會(AHIC)、衛(wèi)生信息技術(shù)社區(qū)認證委員會(CCHIT)等，英國衛(wèi)生部也成立的“NHS連接醫(yī)療”專門機構(gòu)、澳大利亞的聯(lián)邦政府衛(wèi)生部門也專門成立了醫(yī)療服務(wù)管理部門、國家衛(wèi)生信息管理咨詢委員會、國家衛(wèi)生績效委員會(NHPC)等。這些組織機構(gòu)的建立，既方便電子病歷檔案建設(shè)的管理又方便研制開發(fā)電子病歷檔案， 并利用一些由政府投資所支撐的項目。在實際應(yīng)用中組織制定電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)與安全制度，開展業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)和標(biāo)準(zhǔn)認定工作。
     5．2．2 建立了區(qū)域電子病歷檔案應(yīng)用試點建立區(qū)域性的電子病歷檔案應(yīng)用試點是國外許多國家采用的方法，國外政府部門與電子病歷檔案的信息技術(shù)服務(wù)提供商聯(lián)合，在不同的試點地區(qū)使用不同的電子病歷系統(tǒng)構(gòu)架和業(yè)務(wù)模式，選擇不同的技術(shù)手段和解決方案，探索式地發(fā)展。如。在2005年。英國衛(wèi)生部與4組IT供應(yīng)商簽訂了英國歷史上最大的IT項目合同，于1O年中投入62億英鎊建立全國電子病歷系統(tǒng)，該項目就是把英國劃分為5個區(qū)域， 分別由4個承包商建立連接各個醫(yī)院、診所的電子病歷檔案系統(tǒng)。
    5．2．3統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。發(fā)達國家和一些有較好經(jīng)濟基礎(chǔ)的發(fā)展中國家在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上重點是健康與公益、高技術(shù)領(lǐng)域、信息技術(shù)和安全環(huán)境等領(lǐng)域，對于電子病歷檔案建設(shè)以美國為首的政府一直都把HL7的～ 部分信息標(biāo)準(zhǔn)成果作為國家標(biāo)準(zhǔn)進行推廣，統(tǒng)一采購SNOMED使用版費， 免費為各個醫(yī)療機構(gòu)使用，此外英國、韓國、澳大利亞歐盟各國也都制定了本國電子病歷檔案建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)和實施路線。
      5．2．4 加強電子病歷檔案信息系統(tǒng)建設(shè)， 健全質(zhì)量服務(wù)體系。電子病歷檔案系統(tǒng)主要是為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提
供完善的衛(wèi)生服務(wù)，利用數(shù)據(jù)信息為醫(yī)療機構(gòu)提供網(wǎng)上信息交流平臺。為此世界各國都在加強其系統(tǒng)建設(shè)。而為了實施系統(tǒng)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，采用了一系列的評價、監(jiān)測和改進衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的措施，并注重各項指標(biāo)的細化和改善，使電子病歷檔案信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用為決策的科學(xué)化和管理的現(xiàn)代化提供了廣闊的前景。
6 發(fā)展前景
  總之．世界各國對于電子病歷檔案建設(shè)都有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用，且經(jīng)濟基礎(chǔ)是好的。并且根據(jù)國家經(jīng)濟的主導(dǎo)模式不同，電子病歷檔案的研究項目在設(shè)計上的主導(dǎo)方式也不同，其模式主要是政府主導(dǎo)和非政府(保險業(yè)機構(gòu))主導(dǎo)兩種形式。盡管它在應(yīng)用推廣的過程中遇到了種種因素和許多困難，但世界各國都在尋求合理的解決方案，積極
地進行探索研究，相信在未來世界各國要實現(xiàn)電子病歷檔案信息共享這一目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)．
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