電子病歷應(yīng)對醫(yī)療糾紛中的方法

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一、電子病歷在醫(yī)療糾紛中常見的幾個問題
(一)電子病歷拷貝問題
      在醫(yī)院信息化條件下，電子病歷已取代手寫病歷，極大提高了臨床醫(yī)生的工作效率，但也因此出現(xiàn)醫(yī)生依賴電子病歷的書寫模板和復(fù)制、粘貼等功能，把以前住院患者的臨床資料拷貝到新人院患者的臨床資料中，導(dǎo)致新人患者的臨床資料不能客觀、真實地反應(yīng)患者的臨床情況。例如，在對一患者診療過程中，經(jīng)治醫(yī)生為了圖省事，全盤拷貝另一患者的現(xiàn)成病歷當(dāng)成新人院患者的病歷，只改動了姓名、年齡等一般情況，而其他內(nèi)容未能及時按實際情況加以記載，導(dǎo)致病歷資料張冠李戴、男女不分、年齡錯誤等與實際情況嚴(yán)重不符；且病程記錄反復(fù)拷貝前一次內(nèi)容，出現(xiàn)內(nèi)容千篇一律或雷同，失去了患者病情演變的客觀情況。這份病歷在發(fā)生醫(yī)療糾紛當(dāng)時即被封存，后來在法庭和醫(yī)療鑒定答辯時，患方指出這份病歷前后予盾、內(nèi)容不實，并指責(zé)院方提供病歷資料是偽造的，所以院方所答辯的內(nèi)容不能采信。最終法院因院方無法提供客觀、真實的證據(jù)而判院方敗訴。

(二)網(wǎng)絡(luò)泄密問題
      在醫(yī)院信息化條件下，臨床資料管理的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化特點和醫(yī)護(hù)人員保護(hù)患者隱私意識淡薄，使得患者及親屬以外人員利用高科技手段和管理失誤而獲取患者臨床資料成為可能，如，網(wǎng)絡(luò)黑客、用戶名和密碼被盜及直接調(diào)閱使用中的電腦資料等途徑，造成患者臨床資料外泄口]，從而侵犯患者的隱私權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如有一患者經(jīng)檢查懷疑患有“性病”，思想顧慮較重，不希望領(lǐng)導(dǎo)和同事知道，恰巧有同事來院探視，在醫(yī)生工作站發(fā)現(xiàn)電腦未關(guān)閉便調(diào)閱患者資料，了解病情后泄露給其他同事，造成患者名譽受損。患者起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生侵犯他的隱私權(quán)，最終法院判醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生敗訴并賠償患者相應(yīng)損失。保護(hù)患者的隱私是臨床醫(yī)師的義務(wù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對的法律問題。一旦患者隱私泄露，必將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，并使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在法律訴訟中處于被動地位。

(三)系統(tǒng)設(shè)計引起的問題
      計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的時間節(jié)點是根據(jù)軟件設(shè)計自動生成的，這對醫(yī)護(hù)人員記錄時間提出嚴(yán)格要求。工作中，醫(yī)護(hù)人員常常因為一時工作繁忙未能及時記錄醫(yī)護(hù)文書或錄入醫(yī)囑，因此造成漏收費、不合理收費和記錄文書時間錯誤等現(xiàn)象。例如，上夜班醫(yī)護(hù)人員有時在零點之前搶救病人，零點之后才完成醫(yī)囑補錄、病程記錄和護(hù)理記錄，而系統(tǒng)已自動生成記錄時間，醫(yī)護(hù)人員不注意修改記錄時間或只修改時間而忘記修改日期，導(dǎo)致醫(yī)囑、病程和護(hù)理記錄時間出錯。另外，有些輔助檢查當(dāng)天開了醫(yī)囑和申請單，但預(yù)約檢查卻在次日或以后才能進(jìn)行，但計算機(jī)系統(tǒng)次日零點已生成收費；個別情況下，患者因某種原因不能如約檢查最后仍導(dǎo)致收費。以上情況常常造成不合理收費和文書記錄時間錯誤，出現(xiàn)“造假”和“亂收費”現(xiàn)象，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，常常不能提供“客觀真實”證據(jù)而處于尷尬地步。

(四)原始性法律效力問題
      病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，一旦形成即具有證據(jù)效力，不允許修改和再完善。在信息化建設(shè)中，有些醫(yī)療糾紛出現(xiàn)患方指責(zé)院方修改和偽造電子文件(含電子病歷)，而院方往往無法證明患方指責(zé)的這份電子文件是否為“原始性”，主要原因是電子文件在增加、刪除、改動后不留任何痕跡，無法分辨其原始性；且信息系統(tǒng)中無固定的存儲載體和簽名技術(shù)不成熟，此時院方非常被動。因此在《醫(yī)療事故處理條例》和“舉證責(zé)任倒置”的實施的情況下，如何解決電子文件的合法性成為醫(yī)院信息化進(jìn)程中的一個迫切需要解決的問題。

二、提高電子病歷法律效率的對策
(一)提高法律意識
      電子病歷應(yīng)用所產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛問題，主要原因是：(1)責(zé)任心不強(qiáng)，對實習(xí)生、進(jìn)修生復(fù)制的病歷未能及時檢查督促；(2)重技術(shù)輕病歷思想相當(dāng)嚴(yán)重，應(yīng)付上級和質(zhì)控部門檢查的情況仍然存在(3)法律意識淡薄，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，對電子病歷在醫(yī)療糾紛中的作用認(rèn)識不足。要真正提高醫(yī)療糾紛防范能力，就必須從根本上解決這些錯誤認(rèn)識。首先，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)自身應(yīng)加強(qiáng)《醫(yī)療事故處理條例》和各項法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療糾紛的防范能力，重視電子病歷缺陷對醫(yī)療糾紛的影響，加強(qiáng)機(jī)關(guān)職能部門對電子病歷的網(wǎng)上監(jiān)管力度和獎懲措施，定期召開全院病歷質(zhì)量形勢分析會議，進(jìn)行病歷質(zhì)量講評，對因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛應(yīng)予嚴(yán)厲懲罰；其次，應(yīng)通過專題教育和醫(yī)療糾紛學(xué)術(shù)講座等形式加強(qiáng)宣傳教育，提高廣大醫(yī)護(hù)人員的法律意識和自我防范意識，讓每個醫(yī)護(hù)人員都能自覺地以高度的責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度來對待電子病案書寫；其三，要提高醫(yī)護(hù)人員防范醫(yī)療糾紛的參與度，醫(yī)院職能部門要定期組織醫(yī)療糾紛的大討論，讓每位醫(yī)護(hù)人員都能在討論醫(yī)療糾紛中得到經(jīng)驗教訓(xùn)，從而提高對病歷重要性的認(rèn)識，增加醫(yī)療糾紛的自我防范能力。
(二)加強(qiáng)復(fù)制管理
      復(fù)制拷貝功能是計算機(jī)的優(yōu)勢所在，但也不是無法控制的。解決電子病歷復(fù)制拷貝中的問題可采用以下防范措施：第一，制定復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對病歷重復(fù)的、程序化的內(nèi)容以“機(jī)器生成+人工修改”的方法來完成；第二，版面表格化，將電子病歷的書寫版面設(shè)計成表格形式，臨床醫(yī)生可根據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行“選擇”或“填空”；第三，加強(qiáng)模板制的授權(quán)管理，凡需建立模板的科室或個人必須得到主管部門的用戶授權(quán)。對制作好的模板須報業(yè)務(wù)主管部門審核同意后方可使用，并收回用戶的制作權(quán)限。模板需進(jìn)行修改，可報請同意后再次授權(quán)。這樣可有效地避免模板的不規(guī)范和通過調(diào)用模板進(jìn)行隨意復(fù)制的現(xiàn)象發(fā)生。第四，加強(qiáng)網(wǎng)上實時監(jiān)控，對住院病人的電子病歷進(jìn)行即時抽查，發(fā)現(xiàn)復(fù)制病歷即時在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行反饋，并結(jié)合懲罰手段將電子病歷的復(fù)制問題控制在初始階段。
 (三)完善系統(tǒng)設(shè)計

      一是應(yīng)進(jìn)一步完善軟件功能設(shè)計，對申請檢查和治療的項目，在產(chǎn)生收費前必須經(jīng)檢查者和治療者在完成檢查和治療后，按電腦中的“完成”確認(rèn)鍵后方可生效，否則無法收費；二是應(yīng)準(zhǔn)確把握書寫時限，在病案書寫時限上，必須按照病案書寫規(guī)定時限及時完成，但在危急重病人搶救時，醫(yī)護(hù)人員的首要任務(wù)是搶救，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)應(yīng)完成如實補記補錄，并注明搶救完成的時間和補記時間，或醫(yī)囑錄入后用括號注明“補”的字樣，避免因病案書寫延誤或缺漏而導(dǎo)致漏收費或不合理收費或病程的不真實等，更重要的是避免由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

(四)嚴(yán)格落實三級質(zhì)控制度
      首先，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度和工作導(dǎo)向，制定符合病歷質(zhì)量要求的目標(biāo)和控制措施。明確各類人員崗位職責(zé)，實行目標(biāo)責(zé)任制管理。第二，醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)擔(dān)負(fù)起檢查監(jiān)控的職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范和各項醫(yī)療規(guī)章制度，對因拷貝病歷嚴(yán)重且屢教不改者，要予以全院通報批評并推遲職稱評定；第三，發(fā)揮科室質(zhì)控小組作用，嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制度。重點放在主治醫(yī)師對住院醫(yī)師病歷的全面審查，對病歷質(zhì)量存在的問題，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并予糾正；切實落實高職稱醫(yī)師對本組醫(yī)師的病歷進(jìn)行抽查點評環(huán)節(jié)，嚴(yán)把病歷質(zhì)量內(nèi)涵關(guān)；加強(qiáng)科室主任管控力度，嚴(yán)格督促各級醫(yī)師履職盡責(zé)、勤于監(jiān)控，并切實做好電子病案歸檔前的審簽把關(guān)。
(五)增強(qiáng)保密意識
      患者的隱私權(quán)是法律賦予患者的最基本的人身權(quán)利之一，醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)加強(qiáng)患者隱私的保密措施。一是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德觀教育和各項法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，逐步提高醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識，并轉(zhuǎn)化為自覺的依法行使權(quán)力和履行義務(wù)的法律行為；二是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動做到及時開關(guān)正在使用的電腦，嚴(yán)格防范個人用戶名和密碼被盜，防止病人資料的不當(dāng)擴(kuò)散；三是要加強(qiáng)系統(tǒng)安全的研發(fā)和投入，對落后的系統(tǒng)軟件進(jìn)行升級，解決程序本身及開發(fā)平臺方面存在的隱患，增加系統(tǒng)的安全防護(hù)，安裝網(wǎng)絡(luò)版的防火墻和防毒軟件，從硬件上使系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)得到有效的安全保障，防止病人信息的泄露；四是建立電子病歷信息管理安全保密制度，成立管理部門并配合專職人員對其進(jìn)行管理。嚴(yán)格執(zhí)行使用電腦的準(zhǔn)入和回收程序，加強(qiáng)電腦屏幕保護(hù)措施，定期檢查保密制度落實情況。

(六)提高電子病案的法律效力
       一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文書書寫規(guī)范。讓每位醫(yī)務(wù)人員都能以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度完成好病歷文書記載，使病歷資料更加具有科學(xué)性、真實性、可靠性和法律權(quán)威，真正成為有價值的科學(xué)記錄和司法實踐中能站住腳的鐵證；二是對電子病歷軟件進(jìn)行升級，提高電子病歷的法律效力。升級的電子病歷具有增加、修改、刪除原有文字后能保留原有痕跡和更改時間，且在醫(yī)療糾紛時能通過技術(shù)手段恢復(fù)原有痕跡和更改時間，從而使電子病歷具有原始性和法律效力；三是加快電子簽名技術(shù)應(yīng)用，確保電子病歷的合法性。2005年4月1日《中華人民共和國電子簽名法》正式實施后，賦予了“可靠電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等法律效力”，承認(rèn)電子文件與書面文件具有同等效力。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快引入并使用電子簽名技術(shù)(如公鑰密碼技術(shù)的數(shù)字簽名；手印、聲音印記或視網(wǎng)膜掃描的識別；個人的識別碼等，以提高電子文件的合法性。
      總之，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，電子病歷應(yīng)用在極大提高現(xiàn)代醫(yī)院工作效率、科學(xué)管理和經(jīng)濟(jì)效益的同時，也應(yīng)關(guān)注和防范其尚未完善的功能和管理所帶來的醫(yī)療糾紛風(fēng)險，并將其作為提高醫(yī)療質(zhì)量和改進(jìn)服務(wù)水平，采取積極的應(yīng)對措施。