淺談電子病歷應(yīng)用下醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定

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       病案是有關(guān)病人身體健康狀況、疾病診療等情況的真實(shí)記錄，是一種珍貴的醫(yī)療信息資源，它是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定和處理醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的原始證據(jù)，其中包含了個(gè)人隱私在內(nèi)的諸多信息，是一份潛在的法律依據(jù)．在應(yīng)對(duì)“舉證責(zé)任倒置”中，顯示出其重要作用。現(xiàn)階段．我國(guó)的病案書寫及管理從存在形式上分為兩種：紙質(zhì)病案和電子病案。紙質(zhì)病案作為病案的主要形式，甚至在歷史上曾經(jīng)是唯一的形式，對(duì)醫(yī)療管理發(fā)揮了巨大的效用然而．隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院信息化應(yīng)用的深入，醫(yī)療管理體制對(duì)醫(yī)院信息需求的深化，醫(yī)院越來(lái)越重視基于電子病案的信息系統(tǒng)建設(shè)，電子病案也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它是用電子保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存貯、傳輸和服務(wù)?。本文針對(duì)醫(yī)療文書的醫(yī)療糾紛的訴訟，對(duì)數(shù)據(jù)電文構(gòu)成的病歷的合法性進(jìn)行探討，并根據(jù)電子病歷應(yīng)用下醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，思考其在醫(yī)療糾紛中如何應(yīng)用電子病歷進(jìn)行醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定

1 電子病歷概述
      根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，電子病歷既不能只是醫(yī)生書寫的住院志、病程記錄等內(nèi)容的“文檔數(shù)字化”．也不能是包羅醫(yī)院電子信息的全部，而應(yīng)該是符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)病歷的基本定義．不包括財(cái)務(wù)、行政、后勤、設(shè)備管理等信息。作為處理醫(yī)療糾紛最關(guān)鍵、最主要的證據(jù)，電子病歷數(shù)據(jù)電文生成和儲(chǔ)存的真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性至關(guān)重要。同時(shí)，電子病歷對(duì)病人來(lái)說(shuō)是診療過(guò)程的全部記錄，對(duì)醫(yī)師是確診的依據(jù)．所以，它的數(shù)據(jù)電文生成和儲(chǔ)存的安全性問(wèn)題、保密性問(wèn)題、病人健康資料的隱私性問(wèn)題、醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題、修改行為的不可抵賴性問(wèn)題、以及電子認(rèn)證問(wèn)題等就顯得十分重要。電子病歷的合法性必須在解決了統(tǒng)一的加密、存儲(chǔ)問(wèn)題和合法性認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證才行：沒(méi)有衛(wèi)生行政部門和合法的認(rèn)證機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就不可能解決電子病歷的安全性、真實(shí)性與修改的不可抗抵賴性問(wèn)題；在數(shù)據(jù)電文與紙張打印病歷并存的情況下，必然導(dǎo)致病歷的及時(shí)性和真實(shí)性疑問(wèn)， 目前不少醫(yī)院由此產(chǎn)生的法律糾紛已不勝枚舉。因此，提醒醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院管理工作者在推行電子病歷的同時(shí)，一定要高度重視電子病歷作為證據(jù)使用的法定要件，要保證實(shí)施電子病歷硬件條件的同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律培訓(xùn)工作，切實(shí)保障電子病歷的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性、合法性，以避免不必要的法律糾紛及額外經(jīng)濟(jì)損失。

2 電子病歷應(yīng)用對(duì)醫(yī)療糾紛的影響

       在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院應(yīng)用電子病歷普及化的今天，仍面臨錄入、查閱、修改權(quán)限等諸多方面的質(zhì)量控制問(wèn)題，電子病歷誕生勢(shì)必伴隨著新的矛盾產(chǎn)生，較之于紙質(zhì)病歷，筆者就電子病歷應(yīng)用的不同點(diǎn)進(jìn)行闡述。
        (1)電子病歷具有能輔助醫(yī)生的病歷書寫、面向病案管理的病案電子化存儲(chǔ)、各種檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果的傳遞、病案信息的檢索與提取等優(yōu)點(diǎn)。電子病歷應(yīng)用后，一方面受載體和操作權(quán)的限制，患者及家屬無(wú)法輕松查閱自己的電子病歷檔案中化驗(yàn)報(bào)告f檢驗(yàn)報(bào)告)及醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等客觀資料，增加了患者方對(duì)醫(yī)方的不信任，提高了醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，由于電子病歷需要院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)操作，瀏覽對(duì)象范圍擴(kuò)大，病人的隱私難以得到有效保護(hù)，電子病歷在電腦上刪改很方便，且不留痕跡，很難保證電子病歷的原始性和真實(shí)性，一旦打起了官司，就難以保證電子病歷的法律效力。
        (2)醫(yī)院方在同本病案問(wèn)的復(fù)制中，發(fā)現(xiàn)有住院病歷、出院記錄復(fù)制首次病程記錄的內(nèi)容，但醫(yī)生在復(fù)制完后不給予修改，現(xiàn)病史中還復(fù)制有體格檢查、診斷、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃的內(nèi)容，住院病歷體格檢查也是從首次病程記錄的體格檢查開始復(fù)制，直到診療計(jì)劃，出院記錄人院時(shí)的情況亦如此，個(gè)人史復(fù)制成既往史，家族史復(fù)制成個(gè)人史的內(nèi)容等問(wèn)題
       (3)在不同病案的復(fù)制中，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)生儲(chǔ)存經(jīng)治病人的醫(yī)療信息，對(duì)同病種病人的體格檢查、診斷依據(jù)、討論等項(xiàng)目進(jìn)行板塊復(fù)制，這就使得病歷出現(xiàn)了主訴與現(xiàn)病史不一致，并且過(guò)去史、個(gè)人史、家族史相互問(wèn)復(fù)制．這使得病歷千篇一律，缺乏個(gè)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)太依賴于高科技儀器，不利于醫(yī)師養(yǎng)成嚴(yán)瑾的作風(fēng)，并且從一定水平上加深醫(yī)患關(guān)系惡化，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

        3 電子病歷應(yīng)用下醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定

        現(xiàn)階段電子病案在醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定中存在不少缺陷，電子病案是數(shù)據(jù)庫(kù)的形式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，具有分離性和易改性．即電子病案的內(nèi)容和載體可以分離．其內(nèi)容易更改、復(fù)制、甚至偽造，并做到不留痕跡，所以在保證病歷的原始性和真實(shí)性及保證病案的隱私性等方面還受到法律的限制，當(dāng)前的“電子病案”從法律規(guī)定的角度上看，還不完全具備法律效力。與之相比，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是信息與載體不可分離的，一旦生成稍有改動(dòng)都會(huì)留有蛛絲馬跡。故我們?cè)趹?yīng)用電子病歷進(jìn)行醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)注意以下方面：

1、提交鑒定的電子病歷應(yīng)先交由案件承辦人組織雙方質(zhì)證確認(rèn)真實(shí)性再提交給鑒定部門，鑒定部門不接受未經(jīng)質(zhì)證確認(rèn)的電子病歷。

2、嚴(yán)格審查電子病歷手工簽名。為加大電子病歷的法律確認(rèn)作用，病歷中所有涉及醫(yī)師和護(hù)士簽名的地方，必須全部實(shí)行手工簽名．凡需患者或家屬簽名的各種告知書或同意書也必須手工簽名。凡未經(jīng)患者或家屬簽名應(yīng)確認(rèn)的電子病歷視為不真實(shí)，鑒定中不作為參考依據(jù)。
3、審查電子病歷的書寫是否“全面、準(zhǔn)確、及時(shí)”，對(duì)法醫(yī)鑒定中分析醫(yī)療糾紛醫(yī)院方的醫(yī)療行為是否存在過(guò)失起很大作用。無(wú)論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷都要求醫(yī)務(wù)人員在患者到醫(yī)院就診．詳細(xì)全面的記錄診治經(jīng)過(guò)中的每一個(gè)細(xì)節(jié)。及時(shí)性就更加重要了，按照規(guī)定，各種病歷資料必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成．保持連續(xù)．特別是病情發(fā)生變化．如果沒(méi)有及時(shí)將觀察記錄和處理結(jié)果錄入電腦，很可能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)病歷被封存起來(lái)。尤其是急診病人的電子病歷成文更為特殊，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該處理好診治過(guò)程中的處理和及時(shí)記錄。

       總之．從我國(guó)當(dāng)前的情況看．特別是整個(gè)社會(huì)的法制意識(shí)日趨完善的今天，不僅需要抓緊對(duì)電子病歷的法律問(wèn)題進(jìn)行理論研究。確定電子病歷的基本標(biāo)準(zhǔn)及法律地位。還要針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院電子病歷的具體實(shí)施。提出行之有效的電子病歷管理辦法。而鑒定部門更應(yīng)該主動(dòng)運(yùn)用法醫(yī)學(xué)和高科技信息技術(shù)，了解電子病歷的特點(diǎn)，更好地維護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，實(shí)事求是地做好醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定工作。

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