構(gòu)建院前急救電子病歷的幾點(diǎn)思考

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      我國衛(wèi)生部2009年7月頒布《電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》征求意見稿通知中明確指出：“電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)。”急救中心作為提供院前急救醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，構(gòu)建符合自身特點(diǎn)的電子病歷應(yīng)努力做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、突出重點(diǎn)，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的最終目的?1。
1 電子病歷是醫(yī)療信息數(shù)字化的綜合平臺
    電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式_2_ 2。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息技術(shù)實(shí)施電子病歷，絕不僅僅是用電腦代替手工書寫，實(shí)施電子病歷意味著建立一個具有互操作性能(Interoperabilitv)的信息平臺，將分散在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)集成起來，形成以患者為中心的信息資源庫，在各個醫(yī)療服務(wù)提供點(diǎn)上，實(shí)現(xiàn)患者信息的實(shí)時訪問和共享[3l。

2 構(gòu)建符合院前急救特點(diǎn)的電子病歷
     院前急救病歷是急、危重傷病員進(jìn)入醫(yī)院之前所得到的醫(yī)療救治過程的真實(shí)記錄，是院前急救工作的原始文件_4 J。由于院前急救工作的特殊性，如涉及多學(xué)科、病情急危重、與病人接觸時間短、診斷名稱欠具體、處理過程簡等，決定了院前傳統(tǒng)病歷必須簡單扼要并符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的要求，這就對院前急救電子病歷提出了一些特殊的要求。
2．1調(diào)度信息應(yīng)是院前電子病歷基本內(nèi)容之一 院前電子病歷不是單純的將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷電子化，必須滿足能夠促
進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力的要求。院前救治與院內(nèi)救治最大的不同在于醫(yī)務(wù)人員是走出去實(shí)施醫(yī)療
服務(wù)，而這種醫(yī)療服務(wù)是從院前調(diào)度接收求救信號開始的，類似院內(nèi)的掛號，但又比掛號復(fù)雜的多。在復(fù)雜多變的院前急救中，調(diào)度員接警受理首先要掌握呼救原因(主要病情)，接車地址(事發(fā)現(xiàn)場)等重要信息，然后按照實(shí)際需要和可能，合理調(diào)派120出車現(xiàn)場實(shí)施急救_5j。由于調(diào)度工作對患者的成功救治具有不同尋常的意義，甚至包括在呼救過程中的急救方法指導(dǎo)等，因此我們可以給院前調(diào)度的內(nèi)涵定義為一種醫(yī)療行為，既然是醫(yī)療行為，在院前急救電子病歷中就應(yīng)該反映出來，即包括直接反映調(diào)度過程的語音信息，這些信息可以以錄音的形式存在。
2．2 急救視頻信息等應(yīng)包括在院前電子病歷中 院前急救顯然還包括相對短暫的“救”的過程：針對患者現(xiàn)場的救治、轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中的救治、院前救治與院內(nèi)救治的鏈接過程等，應(yīng)當(dāng)在院前電子病歷中得到相應(yīng)的體現(xiàn)，因此筆者認(rèn)為基于電子病歷的院前急救醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測的需要應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)務(wù)人員在整個急救過程中所采取的具體救治行為的視頻信息。
2．3 原始紙質(zhì)病歷信息不可缺少 院前急救醫(yī)療活動中為了避免侵權(quán)責(zé)任，在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷中最直觀的表現(xiàn)為多處需
要患者或患者代理人的簽字，因此在目前電子病歷尚不能完全代替紙質(zhì)病歷的前提下，電子病歷在具備同患者相關(guān)的基本文字信息內(nèi)容之外，還必須包括原始紙質(zhì)病歷的掃描復(fù)現(xiàn)圖片。
3 實(shí)現(xiàn)院前電子病歷方式的探討
3．1 采用電子病歷是希望為患者提供一體化、協(xié)同化的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)績效。院前急救特點(diǎn)決定了現(xiàn)階段院前病歷更多的是院前一院內(nèi)交接結(jié)束后即刻完成，但仍然難以避免遺漏一些重要信息，特別是危重患者，有關(guān)信息可能缺失更多，因此選擇合適的電子病歷實(shí)現(xiàn)方式極其重要。
3．2 院前電子病歷信息錄入的選擇 電子病歷記錄的組成部分除音頻、視頻是實(shí)時錄入外，文字如果能實(shí)現(xiàn)語音錄入
是最佳的選擇，否則只能采用實(shí)時錄入與交接后即時補(bǔ)錄的方法完成，相關(guān)原始圖片信息在特定時間內(nèi)，如紙質(zhì)病歷掃描圖片在提交電子病歷時或提交后錄入，這樣既最大限度保證了院前電子病歷的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，又有效突出了“急”與“救”這兩個院前救治工作的重點(diǎn)。
4 克服困難，努力共建
      要實(shí)現(xiàn)院前電子病歷的良好構(gòu)建，除了要克服資金短缺、技術(shù)人員缺乏等困難以外，必須改變院前電子病歷只能由急救中心單獨(dú)構(gòu)建的觀念，院前急救電子病歷要真正滿足提高救治能力的需要必須被院內(nèi)廣泛的采用，被院內(nèi)救治專家及時獲知、指導(dǎo)與有效應(yīng)對，這些都有賴于急救中心與各醫(yī)院之間共建網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)絡(luò)互連基礎(chǔ)上的信息共享、實(shí)時反饋與及時記錄。故此在具備如主控域服務(wù)器、備份域服務(wù)器、車載移動終端、醫(yī)院接受終端等基于服務(wù)器／客戶端(Server／Cfient)架構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備的基礎(chǔ)上，必須提高和加強(qiáng)終端問的數(shù)據(jù)傳輸與實(shí)時交互性能建設(shè)，對信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)庫的設(shè)計要求也相應(yīng)提高。
5 與城市電子健康檔案整合發(fā)揮更大作用
     院前電子病歷是數(shù)字化的信息，做好自身安全性、科學(xué)性、規(guī)范性等過程中將某些信息與當(dāng)?shù)卣畼?gòu)建的電子健康檔案適度整合、共享，既是對健康檔案的補(bǔ)充，也有利于病歷本身更加客觀、真實(shí)、有效，必然在急危重病的治療和保障人民群眾的健康水平等方面發(fā)揮更加重要的作用，因此政府部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)同并給予必要的支持、指導(dǎo)和參與。
    總之，根據(jù)院前急救急、短、快的工作特點(diǎn)，在要求院前急救醫(yī)生以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時、正確完成病歷的同時，各急救中心應(yīng)以《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度為準(zhǔn)則，努力做好院前電子病歷的相關(guān)工作，盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建與完善。
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