門診收費管理系統(tǒng)護理電子病歷使用體會

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      電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機的患者記錄(CPR，Computer．Based Patient Record)。它是用電子設備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。病歷是患者在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。

        護理病歷是將護士通過病情觀察、實施治療、護理活動等獲得服務對象的有關資料，進行歸納、整理、分析形成的護理記錄，護理病歷規(guī)范化管理與它從一定程度上反映了護理工作質量。但電子病歷作為一個新生事物，在使用的近2個月后，筆者有以下一些體會。

1 門診收費管理軟件中電子病歷在護理臨床應用的幾個優(yōu)點
1．1 提高護士工作質量和效率手寫病歷是前后重復地抄寫大量相同的內容，使病歷書寫成為護士的沉重負擔，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，電子病歷將護士從繁重的病歷書寫中解脫出來，護士自行維護本病區(qū)的常用模塊，錄入時可以隨意調用常用模塊和醫(yī)囑模塊，把更多的時間還給患者，更好的為患者服務。
1．2 存儲時間長，數(shù)據(jù)不易丟失。
1．3 存儲、查閱方便。EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫(yī)務人員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。外界使用者經(jīng)過授權可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關病案資料。
1．4 方便醫(yī)療工作及相關行業(yè)的管理，服務。
1．5 使病歷更加規(guī)范花，標準化。電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，在臨床護理工作中充分體現(xiàn)了它的先進性，傳統(tǒng)的手寫病歷隨意性很大，不同的護士所寫的病歷很不統(tǒng)一規(guī)范，通過計算機的統(tǒng)一管理，電子病歷更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化。如病歷的版面格式、字體大小統(tǒng)一。
2 門診收費管理軟件的電子病歷的幾個缺點
2．1 護士對電子病歷的應用程序、漢字輸入不熟悉。
2．2 法制觀念淡?。晃醇皶r打印，簽名。
2．3 雷同化現(xiàn)象較突出護理記錄無突出重點有復制粘貼現(xiàn)象；病歷質控缺乏力度、質控標準缺乏嚴謹性。有些護士使用現(xiàn)成的模板，對一病種進行大量的復制、粘貼，以致同病種協(xié)同化現(xiàn)象較為明顯，存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。
3 使用護理電子病歷的注意事項
3．1 使用護理電子病歷，必須保管好自己的工號和密碼。
3．2 需經(jīng)過護理電子病歷操作培訓后方可使用護理電子病歷。
3．3 護理電子病歷錄入、保存、電子簽名處，均要本人的工號和密碼才能保存。
3．4 電子病歷打印后，其電子簽名處必須敲相應人員圖章以再次確認。
        以上情況可以通過強化電子病歷相關知識培訓，加強病歷安全系統(tǒng)管理及監(jiān)督，實行病歷全程質控，是減少應用缺陷和提高病歷質量的有效方法。
        護理電子病歷使護士書寫方便、快捷和規(guī)范，有效提高病歷書寫效率，減少護士書寫病歷的工作量，對提高-臨床護理質量有積極作用，提高了工作效率和質量，實現(xiàn)了護理文件書寫信息化管理。