基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價

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     隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，疾病診斷和治療方法的不斷推陳出新，循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等知識的不斷發(fā)展深化和電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，建立基于電子病歷的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價及決策體系成為醫(yī)學(xué)界觀注的熱點問題。
1 我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)況[ 1-3]
      近年來，電子病歷的研究和應(yīng)用在我國得到了較快發(fā)展，逐步形成了基于電子病歷的、有效集成多臨床專業(yè)信息系統(tǒng)(如LIS、PACS等)的、支持醫(yī)療康復(fù)和保健的臨床信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了病人就醫(yī)過程各類診療信息的采集、存儲、傳遞、處理、展示和應(yīng)用。但是，我們必須認識到電子病歷發(fā)展中存在的問題，其主要表現(xiàn)在電子病歷概念狹隘，偏重于醫(yī)學(xué)記錄在計算機平臺的編寫和保存，而對于電子病歷所能帶來的核心價值，即滿足臨床診療現(xiàn)場的信息需求以及有效改善醫(yī)生的臨床決策并減少醫(yī)療差錯等方面，沒有給予足夠的重視，這在一定程度上限制了電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展及在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價中的效用。
2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價 [ 4-6]
         臨床醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，臨床醫(yī)療質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者安危。臨床醫(yī)療質(zhì)量評價涉及醫(yī)療行為中的各個環(huán)節(jié)和層面，其服務(wù)對象包括醫(yī)療保健服務(wù)體系中的所有參與者。目前，發(fā)達國家已經(jīng)建立了比較完善的醫(yī)學(xué)評價體系，而我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化和醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，也為建立基于電子病歷的臨床
醫(yī)療質(zhì)量評價體系帶來了契機。
2．1 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價的主要內(nèi)容
     (1)患者就醫(yī)過程中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價；(2)合理用藥及藥品使用有效性和安全性的評價；(3)治療方法有效性和安全性的評價；(4)疾病鑒別、診斷準確性的評價；(5)臨床醫(yī)學(xué)試驗方法、醫(yī)學(xué)科研方法的分析和評價；(6)各項醫(yī)療
服務(wù)經(jīng)濟學(xué)效益的評價等。
2．2 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價常用指標
      (1)數(shù)量指標。直觀反映醫(yī)療服務(wù)的大體成果、規(guī)模、增長等情況，常用門急診人次、收容人次、手術(shù)人次、CD病例數(shù)等表達。

     (2)療效指標。反映疾病的治療效果和醫(yī)療質(zhì)量水平。常用治愈率、好轉(zhuǎn)率、搶救成功率及病死率等表達。
     (3)效率指標。用以反映醫(yī)療資源配置的使用效能和患者在院時間等方面的情況，常用平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用效率指數(shù)等表達。
    (4)診斷質(zhì)量指標。用以反映醫(yī)生對癥狀的判斷以及診斷篩查水平等，常用人出院診斷符合率、三日確診率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率等表達。
    (5)經(jīng)濟效益指標。用以反映各項醫(yī)療服務(wù)的成本效益，常用利潤率、成本率、藥(械)占比等表達。
     (6)二次指標。利用上述各項一次指標進行二次組合、計算或者利用某些相關(guān)因素進行分層加權(quán)對比，進而挖掘、利用各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息。如對各項數(shù)量指標進行標準化加權(quán)得出的同水平有效人次、區(qū)域利潤率對比線、各專科單病種質(zhì)量效益、危重病例構(gòu)成等。
2．3 臨床醫(yī)療質(zhì)量評價常用方法
    臨床醫(yī)療質(zhì)量是一個多因素、多指標的復(fù)雜系統(tǒng)，靠簡單的某一項指標做出的評價往往是片面的。目前多采用多指標綜合評價，以克服單一指標易產(chǎn)生偏差的不足。綜合評價常用綜合指數(shù)模型、多元分析模型以及其它方法，如秩和比法等。
3 電子病歷在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價中的作用 【7-8】

     臨床醫(yī)療評價體系的順利建立，其關(guān)鍵在于完整的數(shù)據(jù)信息和高效的處理手段。傳統(tǒng)手工模式的數(shù)據(jù)收集整理和分析，不但效率低，而且對臨床醫(yī)療質(zhì)量評價的效度和信度也不高，發(fā)展受到了限制。隨著計算機信息技術(shù)和電子病歷的日趨成熟，電子病歷系統(tǒng)在臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系中的關(guān)鍵性和基礎(chǔ)性作用愈發(fā)受到業(yè)界的重視和肯定。
3．1 整合患者診療信息
      電子病歷將分散在HIS各類診療子系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)整合為一個整體，有效保證了醫(yī)務(wù)人員對于患者各類數(shù)據(jù)的快捷查詢和調(diào)用，同時也使得患者的各類細節(jié)數(shù)據(jù)和信息得以完整保存，并可用于臨床決策和評價。
3．2 ?？苹⒛K化的設(shè)計方式
     臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系包括方法學(xué)、療效學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、生存質(zhì)量等多個方面，各種評價方法有其不同的特點和操作方式。電子病歷系統(tǒng)可以根據(jù)評價方法的不同，設(shè)置不同的模塊，針對性地進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。同時，各種評價數(shù)據(jù)的收集和整理工作可以由人機互動方式實現(xiàn)，使得評價方法靈活多樣、針對性強。
3．3 更好更快地收集、傳輸和查詢數(shù)據(jù)
    傳統(tǒng)的手工數(shù)據(jù)收集、整理模式，不但操作繁瑣，數(shù)據(jù)無法共享，而且全過程均為人工操作，很容易出錯。通過使用電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的整合，不但可以將各種評價數(shù)據(jù)都收集到電腦系統(tǒng)中，還可以進一步將評價對象的數(shù)據(jù)實時傳輸并保存在特定數(shù)據(jù)庫中。這樣，評價人就可根據(jù)需要查詢數(shù)據(jù)，組合整理滿足要求的個性化數(shù)據(jù)，還可以表格或者圖表的方式顯示。不但避免了人為誤差，也大大提高了工作效率。
3．4 整合評價量表和評價方案
       電子病歷系統(tǒng)可以按照不同的?？七M行分類配置，針對不同的方案設(shè)置不同的數(shù)據(jù)收集、整理、分析方式，由不同專科的醫(yī)生直接在電子病歷系統(tǒng)中錄入相應(yīng)的調(diào)查內(nèi)容，得出量表結(jié)果。并根據(jù)評價人設(shè)定的綜合評價方案，自動計算評價結(jié)果。同時，評價人可以進行干預(yù)，如修正數(shù)值、更新方案組合等，從而得出客觀的評價結(jié)果。
3．5 實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和評價的智能化和及時性、準確性、靈活性、可視性

      電子病歷系統(tǒng)使用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使得數(shù)據(jù)的采集、整理、分析和傳輸十分快捷和順暢，從而保證了醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)測的時效性、準確性。醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場就能夠根據(jù)評價結(jié)果來改良自身行為和決策，解決了傳統(tǒng)方
式下評價結(jié)果滯后于醫(yī)務(wù)人員行為的現(xiàn)象，使監(jiān)測和評價本身具備靈活調(diào)整、可視和智能化決策支持等特點。
3．6 推動電子化臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療決策的進展
    隨著基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的不斷深入發(fā)展，評價體系本身在不斷學(xué)習(xí)的過程中，積累了大量與評價相關(guān)的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)的價值隨著規(guī)模的增加而不斷增加，逐步形成了評價數(shù)據(jù)庫，這不但為電子化臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)等發(fā)展提供了有力保證，而且可以為臨床醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)場決策提供個性化數(shù)據(jù)支持。
3．7 滿足不同部門的質(zhì)量考評需求
       由于具有電子病歷系統(tǒng)強大的數(shù)據(jù)保證和靈活智能的評價數(shù)據(jù)，基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系可以滿足從個人到醫(yī)院甚至區(qū)域的各級別的質(zhì)量效益考評需求，為醫(yī)院各級考核提供數(shù)據(jù)，滿足個性化、智能化、實時性、實用性等各方面要求。
4 存在問題及對策 【9-11】

4．1 存在問題
       (1)病歷書寫簡便，但容易導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)記錄的隨意性和差錯。電子病歷系統(tǒng)具有強大而簡便的病歷書寫和編輯功能，如專科化、模塊化的數(shù)據(jù)欄功能，使得醫(yī)生書寫病歷只需要進行簡單的選擇、刪除操作，最大限度地減少了手工書寫的強度。但這同時帶來新的問題，容易造成由于缺少細致修改和檢查而引發(fā)記錄的隨意性和差錯，如病人性別選擇錯誤、傷口部位左右混淆等。臟數(shù)據(jù)的不斷產(chǎn)生和積累，不但造成了嚴重醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，影響醫(yī)療相關(guān)決策，更會直接危及醫(yī)療質(zhì)量評價數(shù)據(jù)的可信性和有效性。
       (2)容易造成臨床思維惰性和醫(yī)療記錄的重復(fù)。電子病歷系統(tǒng)提供大量的疾病及癥狀描述模板，用以記錄描述病人情況。書寫的簡便使得部分醫(yī)生逐漸產(chǎn)生思維惰性，削弱了獨立思維的能力，并且情況相近的患者病歷往往較雷同，忽視了個體間的差異，從而影響科研價值。
       (3)打印輸出不及時對醫(yī)生臨床查房等造成影響。由于臨床移動工作站并未完全普及，而部分臨床科室在病人出院后才打印病歷。這一現(xiàn)象造成了部分醫(yī)生無病歷查房、病歷三級審修不能有效落實等問題，進而影響臨床醫(yī)療質(zhì)量及其評價效果。
     (4)電子病歷系統(tǒng)功能不能完全適應(yīng)臨床醫(yī)療質(zhì)量評價需求。由于電子病歷系統(tǒng)注重病歷編輯器的功能和病歷書寫的簡便性，對醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲主要依賴于病案首頁數(shù)據(jù)庫，因而對電子病歷系統(tǒng)需求驅(qū)動模式下的數(shù)據(jù)收集、存儲、整合、處理等功能重視不足，使得臨床醫(yī)療質(zhì)量評價涉及的部分數(shù)據(jù)不能直接提取，限制了臨床醫(yī)療質(zhì)量評價的功能拓展和深入。
    (5)電子病歷系統(tǒng)對于臨床治療系統(tǒng)信息覆蓋面小，造成信息不完整。目前我國電子病歷系統(tǒng)對于患者信息數(shù)據(jù)的采集多來自診斷系統(tǒng)，如病理診斷系統(tǒng)、影像診斷系統(tǒng)、檢驗診斷系統(tǒng)等，而對于治療方面的數(shù)據(jù)，如醫(yī)生臨床治療過程、方法等數(shù)據(jù)采集相對薄弱，從而造成患者診療信息的不完整。數(shù)據(jù)多為客觀數(shù)據(jù)，而缺乏主管數(shù)據(jù)采集和調(diào)用機制，限制了臨床評價在臨床路徑、現(xiàn)場數(shù)據(jù)支持以及現(xiàn)場診療措施合理性、擬合計評價方面的發(fā)展和應(yīng)用。
4．2 改進對策
      (1)加強臨床醫(yī)生的教育和管理。不斷開展病歷書寫重要性與相關(guān)法規(guī)教育培訓(xùn)，制定獎懲措施，使醫(yī)生提高識，將病歷書寫同臨床醫(yī)治擺在同等重要的地位，樹立病歷書寫無小事的觀念，認真對待病歷書寫中的每個細節(jié)。
     (2)將電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)納入基礎(chǔ)培訓(xùn)計劃和日程。定期組織醫(yī)院各級醫(yī)生，尤其是新人院工作人員、進修人員，集中培訓(xùn)電子病歷系統(tǒng)，定期進行病歷書寫檢查評比，并與科室和個人綜合考評掛鉤。
    (3)建立環(huán)節(jié)監(jiān)控制度，加大監(jiān)控懲治力度。建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，組織專家從醫(yī)院信息網(wǎng)上直接、實時對病歷進行檢查和審核，并將發(fā)現(xiàn)的錯誤記錄，整理后進行全院講評、通報，使獎懲落到實處，責(zé)任落實到個人。對于經(jīng)常性的、容易發(fā)生的錯誤，針對其特點將相應(yīng)的硬性規(guī)則植入電子病歷系統(tǒng)，從書寫源頭進行質(zhì)量控制。
    (4)不斷完善電子病歷的系統(tǒng)功能。電子病歷系統(tǒng)擔負著各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、存儲、傳輸甚至整理、初步分析等工作，其涉及到數(shù)據(jù)庫以及在線聯(lián)機分析、數(shù)據(jù)挖掘、決策支持系統(tǒng)等。因此，電子病歷系統(tǒng)必須具備面向?qū)ο蟮臄?shù)據(jù)收集及處理功能，并在不斷累積和分析大量需求及對象驅(qū)動的醫(yī)療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)自我優(yōu)化，使之與臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系相輔相成、互相促進，形成能動和互動的良性循環(huán)模式。
    (5)普及和完善移動醫(yī)療終端及其數(shù)據(jù)采集。隨著電子病歷系統(tǒng)和臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的不斷發(fā)展，臨床現(xiàn)場的實時數(shù)據(jù)和決策建議越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。為了實現(xiàn)這一需求并使基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系效能得到充分發(fā)揮，各種移動醫(yī)療終端設(shè)備應(yīng)運而生，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時傳輸和共享，有效促進了電子病歷系統(tǒng)和臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的快速發(fā)展。
   (6)繼續(xù)完善電子病歷功能。加強基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)。將電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的采集、存儲等涵蓋到患者治療信息，使得患者診療過程中的各類數(shù)據(jù)得以完整的保存，以保證臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系所需數(shù)據(jù)的完整性和高適用性，進而充分發(fā)揮臨床醫(yī)療質(zhì)量評價體系的作用，促進醫(yī)院臨床診療質(zhì)量的不斷提高。
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