電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展方向

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       電子病歷是記錄患者健康和醫(yī)護(hù)情況的電子信息，它是采用信息技術(shù)將文本、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)、圖像和聲音結(jié)合起來(lái)， 包括病史記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢企圖像和結(jié)果以及臨床治療記錄。
1 電子病歷的現(xiàn)狀
      我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用開(kāi)始于20世紀(jì)80年代后期，經(jīng)過(guò)近2O年的發(fā)展，已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院
范圍的信息系統(tǒng)，為我同電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著信息科學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)
用，包括PACS、RIS、LIS等系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用逐漸成熟，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)的建 立，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)變傳統(tǒng)的手工書(shū)寫(xiě)病歷為電子病歷，國(guó)內(nèi)一些條件比較好的醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始嘗試開(kāi)發(fā)和應(yīng)用電子病歷。
2 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
2．1 電子病歷不但具有傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的所有功能，而且能夠?qū)光平片、CT、MR】、血管造影、病理、超聲、核醫(yī)學(xué)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像，包括動(dòng)態(tài)影像與病歷整合到一起，進(jìn)行保存和傳輸。
2．2 電子病歷存儲(chǔ)、復(fù)制方便，智能性強(qiáng)，電子病案的信息載體具有耐熱、耐腐蝕，不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)、對(duì)存儲(chǔ)環(huán)境和空間要求不高，保存容量大、時(shí)間長(zhǎng)、管理方便等優(yōu)點(diǎn)。
2．3 提高r醫(yī)生、護(hù)士的工作效率：① 傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，書(shū)寫(xiě)占用了醫(yī)生的大量時(shí)間和精力，電子病歷較手寫(xiě)病歷，具有錄入速度怏的優(yōu)點(diǎn)。f_}1于電子病歷有正規(guī)的書(shū)寫(xiě)模板，使病歷的書(shū)寫(xiě)和修改更JI1便捷，內(nèi)涵質(zhì)量高，明顯提高工作效率等特點(diǎn)，而且電子病歷系統(tǒng)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、減少重要內(nèi)容遺漏以及穩(wěn)步提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)揮著關(guān)鍵作用。②檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)、預(yù)約和結(jié)果的【n]報(bào)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)實(shí)現(xiàn)，所有影像、圖像資料都適時(shí)的發(fā)送到醫(yī)生工作站，縮短病人的等候時(shí)問(wèn)，能協(xié)助醫(yī)生住較短的時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷 ③病人資料的共享，使醫(yī)技科寮能夠更JJI1詳細(xì)的了解病人的病史和相關(guān)檢查結(jié)果，使檢 結(jié)果更加準(zhǔn)確。④ 先進(jìn)的醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)視系統(tǒng)和醫(yī)生PDA系統(tǒng)的應(yīng)用，使醫(yī)生無(wú)論足在病床前、診室內(nèi)，還是住醫(yī)院的任阿地方都可以隨時(shí)下達(dá)和更改醫(yī)囑。醫(yī)囑自動(dòng)監(jiān)視系統(tǒng)接收和提醒護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。從而，縮短丁病人的治療等候時(shí)問(wèn)，提高了護(hù)士的工作效率。
2．4 提高醫(yī)院的科學(xué)化管理水平：『}1于信息的共享，醫(yī)院院長(zhǎng)、科室主侄、醫(yī)院職能部¨能夠適時(shí)_r解全院住院、f]診的病人動(dòng)態(tài)信息、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，便于決策。同時(shí)便于醫(yī)療質(zhì)量控制，通過(guò)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)能夠住計(jì)算機(jī)上查蒯所有住院患者的運(yùn)行病歷，確保病歷質(zhì)量，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評(píng)估。
2．5 方便教學(xué)、科研：電子病歷兼有數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸和統(tǒng)計(jì)分忻等功能。因此醫(yī)護(hù)人員能夠通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，存儲(chǔ)、檢索、瀏覽和復(fù)制患者信息資料，同時(shí)還能夠快速、準(zhǔn)確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析，從根本上減少r人工收集和數(shù)據(jù)錄入的工作量，傲大地提高怖床科研水平。
3 電子病歷存在的主要問(wèn)題
3．1 臨床醫(yī)生l住電子病歷使用l『J的問(wèn)題：病歷模版的使用，一方 減輕J 醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的繁重勞動(dòng)，另一方血也同時(shí)造成雷同病歷的大量出現(xiàn)。n]于有標(biāo)準(zhǔn)的病歷書(shū)寫(xiě)模版，JJIl上個(gè)別醫(yī)生的責(zé)任心 強(qiáng)，就會(huì)造成患同一種疾病的小同病人出現(xiàn)雷同病歷，這樣，一方面減少r對(duì)年輕醫(yī)生的基本功訓(xùn)練，另一方 也使電子病歷的可信度大大減低，同時(shí)，也給教學(xué)和科研帶來(lái)很大影響。
3．2 對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)的誤 ：電子版病歷不是電子病歷，病歷電子版是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷通過(guò)掃描儀變成圖像文件，通過(guò)計(jì)算機(jī)、磁盤(pán)或光盤(pán)等介質(zhì)進(jìn)行存儲(chǔ)，可以減小病歷的存儲(chǔ)空問(wèn)，便于相關(guān)人員調(diào)閱。但是，電子版的病歷是通過(guò)紙質(zhì)病歷來(lái)實(shí)現(xiàn)的，所以并沒(méi)有減輕醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的繁重勞動(dòng)，并且一些醫(yī)學(xué)圖像文件也無(wú)法整合到病歷當(dāng)中去，所以說(shuō)電子版病歷不是真正意義上的電子病歷。無(wú)紙化病案尚不能成立，由于國(guó)家有關(guān)部門(mén)尚沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)的文件，電子版病歷不具有法律效力，電子簽名不被認(rèn)可，所以。電子病歷只有打印成紙質(zhì)形式，醫(yī)生簽寧后才被認(rèn)可
4 電子病歷的發(fā)展方向
    電子病歷的推廣規(guī)范了醫(yī)生的診療標(biāo)準(zhǔn)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)生工作效率，降低醫(yī)院管理成本，它的推廣也使醫(yī)療系統(tǒng)的信息共享成為現(xiàn)實(shí)。隨菁科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，許多新技術(shù)誕生并投入使用，高速傳輸?shù)幕ヂ?lián)網(wǎng)絡(luò)的普及和即將到來(lái)的第三代數(shù)字通信(3G)時(shí)代，都給電子病歷的發(fā)展帶來(lái)了無(wú)限的空間。電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要橋梁，病歷信息的電子化，在醫(yī)院的信息服務(wù)中處于核心地位，建立電子病歷系統(tǒng)足醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的主要方向 合理利用電子病歷系統(tǒng)有助于現(xiàn)代病案管理科學(xué)流程的改進(jìn)，同時(shí)為JJl】強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理穩(wěn)步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù) 安全提供丁有利保障，作為醫(yī)院信息管理的重要標(biāo)志，電子病歷的發(fā)展通過(guò)努力最終將趨向完美。
                                                                                                                                          收稿H期：2O10—08—20