區(qū)域性電子病歷信息共享的探索和研究

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        近幾年來，電子病歷這樣一個(gè)熱點(diǎn)問題受到越來越多的關(guān)注。隨著電子病歷如電子處方、病案首頁、出院小結(jié)以及社區(qū)健康檔案等部分的逐步推廣，如何有效的合理利用及共享這些資源，也就逐漸提升到了一個(gè)新的高度。

1區(qū)域性電子病歷信息共享的背景
        目前，在病人轉(zhuǎn)診的過程中，醫(yī)院與社區(qū)各自作為不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)患者，對(duì)患者的疾病治療過程等情況相互之間是不共享的。不必要的復(fù)查導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率降低、患者醫(yī)療費(fèi)用增加。建立區(qū)域性的統(tǒng)一信息共享平臺(tái)，能降低病人的診療費(fèi)用，為醫(yī)生的診療工作提供更詳盡的參考作用，并使上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的診療產(chǎn)生一個(gè)良好的指導(dǎo)性作用。
       實(shí)現(xiàn)區(qū)域性電子病歷的共享，滿足醫(yī)療和管理的需求。實(shí)現(xiàn)南三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院輻射的電子病歷共享系統(tǒng)，有助于提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療素質(zhì)；有利于控制醫(yī)療費(fèi)用、改進(jìn)醫(yī)院管理、為宏觀醫(yī)療管理提供基礎(chǔ)信息源。但是，我國電子病歷的法律政策還不健全，國內(nèi)還沒有出臺(tái)一些有效規(guī)范電子病歷的政策性文件。
       電子簽名法本該對(duì)電子病歷有很好的推動(dòng)作用，但由于醫(yī)療配套法規(guī)的滯后，合法應(yīng)用還是不太明朗。另外，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系和體制下，由于醫(yī)院收入考核機(jī)制，利益驅(qū)動(dòng)要求醫(yī)生通過檢查來增加醫(yī)院收入，還有醫(yī)生本身害怕其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查不準(zhǔn)確造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這就導(dǎo)致了，往往一個(gè)病人在某家醫(yī)院做了化驗(yàn)檢查，哪怕這個(gè)結(jié)果確實(shí)是在醫(yī)療領(lǐng)域認(rèn)可的有效期內(nèi)的，病人在新的醫(yī)院就診時(shí)，仍然要重新進(jìn)行化驗(yàn)檢查。
2 區(qū)域性電子病歷信息共享的網(wǎng)絡(luò)框架
       我國醫(yī)院信息化水平和投人基本屬于比較初級(jí)的階段。各個(gè)醫(yī)院對(duì)電子病歷的投入不盡相同，所擁有的網(wǎng)絡(luò)資源也不盡相同。如果要建立很理想化的統(tǒng)一信息共享平臺(tái)，所投入的設(shè)備及線路的資金是十分巨大的。如何切實(shí)有效地、力求以最小的投入來達(dá)到目標(biāo)，就是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。按應(yīng)用需要實(shí)時(shí)操作的要求來進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)，整個(gè)共享平臺(tái)一般有三種數(shù)據(jù)交互方式的方案可選。
2．1利用局域網(wǎng)光纖直接和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器連接的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)同步方面，各家醫(yī)院的服務(wù)器通過DLL、定時(shí)DTS等程序，直接連接醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的HIS數(shù)據(jù)庫以及處于同網(wǎng)中的共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的讀寫同步操作。數(shù)據(jù)調(diào)閱方面，醫(yī)院的客戶機(jī)通過瀏覽器訪問在同網(wǎng)的Web服務(wù)器，Web服務(wù)器接收到客戶機(jī)的數(shù)據(jù)請(qǐng)求后，到共享數(shù)據(jù)服務(wù)器上去讀取數(shù)據(jù)，最后Web服務(wù)器將收到的結(jié)果值返回給客戶機(jī)。采用這種方式優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)傳輸速率很快，安全性比較高，故障排錯(cuò)時(shí)間短，程序開發(fā)量比較小。缺點(diǎn)是如果不具備專網(wǎng)的醫(yī)院，投人比較大。
2．2租用電信廣域?qū)Ｓ镁W(wǎng)直接和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器連接的網(wǎng)絡(luò)這種方案的數(shù)據(jù)流程和第一種方案相同，所不同的只是在帶寬上， 目前可采用電信EDSL線路，EDSL專線是指利用模擬線接入，承載于ATM骨干平臺(tái)的二層透傳，為用戶提供以太網(wǎng)接口的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)數(shù)據(jù)專線業(yè)務(wù)。速率范圍從128K一4M。若將來應(yīng)用增加，線路帶寬不夠時(shí)，只要進(jìn)行線路升速即可，不必再修改任何網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。采用這種方式，優(yōu)點(diǎn)是沒有運(yùn)營商定義IP地址的概念，用戶可自配置私有地址。獨(dú)占線路，沒有帶寬干擾問題，電信可以保證線路租用的速率。缺點(diǎn)也是運(yùn)行成本相對(duì)較高，如果是對(duì)于只有2、3個(gè)點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)基本沒有可推廣性。
2．3完全采用廣域公共網(wǎng)和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器連接的網(wǎng)絡(luò)
      數(shù)據(jù)同步方面，各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)通過定時(shí)程序傳輸?shù)阶约旱那爸梅?wù)器上，通過廣域網(wǎng)線路以及WEB方式，訪問到共享區(qū)域的Web服務(wù)器，Web服務(wù)器收到這些請(qǐng)求后，和共享數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的讀寫同步操作。數(shù)據(jù)調(diào)閱方面，醫(yī)院的客戶機(jī)通過瀏覽器訪問前置服務(wù)器，以其為代理與Web服務(wù)器通訊，Web服務(wù)器接收到數(shù)據(jù)請(qǐng)求后，訪問共享數(shù)據(jù)服務(wù)器，最后Web服務(wù)器將收到的結(jié)果值通過前置機(jī)代理返回給醫(yī)院的客戶機(jī)。采用這種方式優(yōu)點(diǎn)是投入最小，網(wǎng)絡(luò)安全性比較高。缺點(diǎn)是程序開發(fā)量比較大，線路速率比較慢，所以應(yīng)用范圍受一定的限制。
3區(qū)域性電子病歷信息共享的應(yīng)用范圍

       共享數(shù)據(jù)庫的建立，需要結(jié)合應(yīng)用范圍，并參考國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語集(如SNOMED，ICD10等)，建立規(guī)范的電子病歷描述語言集合。一般涵蓋以下應(yīng)用內(nèi)容：
3．1病人基本信息
       實(shí)現(xiàn)病人信息的同步是電子病歷信息共享的關(guān)鍵，如果不能有效的標(biāo)識(shí)統(tǒng)一病人身份，進(jìn)行共享就是一紙空文。病人信息的統(tǒng)一，不僅包含持有的統(tǒng)一就診卡病人，更多的是考慮如何對(duì)于不同醫(yī)院自行發(fā)放的自費(fèi)就診卡進(jìn)行規(guī)則的約束和身份的對(duì)照。一般常用的方法是采用身份證及聯(lián)系地址的方式進(jìn)行自費(fèi)就診卡的對(duì)照關(guān)系的建立。完成這步后，區(qū)域范圍內(nèi)的病人持卡一卡通，就完全具備了實(shí)施條件。
3．2化驗(yàn)檢查報(bào)告信息
       患者可避免更多的重復(fù)檢查，也不用提著各種檢查報(bào)告和膠片在醫(yī)院間奔走。實(shí)現(xiàn)這部分信息的共享，醫(yī)生可輕松的在診室的電腦上，調(diào)閱出所有病人在其他醫(yī)院進(jìn)行的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果。但是在這里，建議初期階段只需要傳送HIS信息、PACS的檢查報(bào)告結(jié)果和檢驗(yàn)的檢查報(bào)告結(jié)果，暫時(shí)不對(duì)放
射影像、視頻等大容量文件進(jìn)行傳輸。這樣對(duì)于廣域網(wǎng)帶寬
的要求不是很高。
3．3 病人病史數(shù)據(jù)調(diào)閱
       衛(wèi)生部只是規(guī)定了一定的病歷質(zhì)量要求的要素，各個(gè)醫(yī)院的病史數(shù)據(jù)，比如：首次病程錄、出院小結(jié)等并不完全相同，很難有一種格式完全適合所有醫(yī)院的內(nèi)容。對(duì)于這些信息數(shù)據(jù)的共享，一種方式是可以采用標(biāo)準(zhǔn)的HL7語言來進(jìn)行描述，另一種比較簡單的方法是生成PDF文件或XML文件以供調(diào)閱。
3．4 跨醫(yī)院預(yù)約檢查
       對(duì)于社區(qū)醫(yī)院的就診人員大多是退休的醫(yī)保病人，對(duì)跨醫(yī)院預(yù)約檢查服務(wù)的開通，使這部分老人只需就近在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，遇到社區(qū)內(nèi)沒有設(shè)備的檢查，社區(qū)醫(yī)生可幫助病人進(jìn)行有針對(duì)性的跨醫(yī)院預(yù)約檢查，直接在社區(qū)開出電子申請(qǐng)單，病人只需在指定的時(shí)間前往相關(guān)醫(yī)院掛號(hào)檢查，減少了病人的往返勞累，真正的方便了病人。
4 區(qū)域性電子病歷信息共享的趨勢
信息化建設(shè)，尤其是以電子病歷為代表的醫(yī)院信息化建設(shè)，是我國醫(yī)療行業(yè)走向現(xiàn)代化的必然選擇。通過區(qū)域性醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的建設(shè)，即由某一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建而成，其各個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一存儲(chǔ)和管理，從而可以讓患者的病歷信息在這些醫(yī)院內(nèi)共享、通用，這不僅能降低醫(yī)療成本，還能一定程度平衡醫(yī)療資源。當(dāng)然，盡管區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心代表著醫(yī)療行業(yè)信息化的發(fā)展方向，但其基礎(chǔ)仍然是醫(yī)院信息化。醫(yī)院是基本的單元體，只有把每一個(gè)醫(yī)院的信息化做好了，才能更快、更順利地構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心。因此，從發(fā)展歷程來看，應(yīng)先做好醫(yī)院，再去做區(qū)域，然后擴(kuò)充到更大范圍的醫(yī)療信息共享和應(yīng)用。
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