電子病歷存儲模式下的護理工作流程重組

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

1電子病歷存儲的方法及意義
1．1 存儲方法電子病歷存儲改變患者出院后醫(yī)院傳統(tǒng)的工作模式，不再輸出紙質(zhì)病歷，出院病歷只保留需手工簽名部分，其余均采用虛擬打印技術(shù)，利用現(xiàn)有醫(yī)生、護士工作站、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、影像信息系統(tǒng)(PACS)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印接口，將患者的病案資料從各系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按ID號集中存儲于電子病歷歸檔服務(wù)器中。
1．2 存儲意義
1．2．1 提高效率：電子化存儲后辦理出院的時間明顯縮短，對住院時間長、病歷頁數(shù)多的復(fù)雜病歷優(yōu)勢更突出，大大提高了醫(yī)護人員的工作效率，減少了患者等待時間。
1．2．2 方便檢索：紙質(zhì)病案翻閱、查找困難。電子化存儲使患者查詢與打印出院病歷變得非常便捷，只需提供患者的姓名、住院號、住院時間、出院時間、出院診斷、主治醫(yī)生等任一檢索條件即可快速定位到所需病歷。
1．2．3 安全性好：歸檔后的病歷通過采用權(quán)限控制、硬件密鑰(KEY)等安全技術(shù)，能更有效地控制病歷的修改和打印。
1．2．4 節(jié)約成本：無紙化存儲可節(jié)約大量的紙張、打印器材的成本支出，同時可節(jié)約存儲空間及相關(guān)維修費用。
2 護理工作流程重組
2．1 紙質(zhì)病歷保管以往在院病歷由護士統(tǒng)一放置保管，為防止丟失、破壞，有時甚至加鎖，給查看臨床資料帶來許多不便。電子病歷實現(xiàn)了資源共享，患者的相關(guān)資料可隨時在網(wǎng)上調(diào)閱查詢，現(xiàn)存紙質(zhì)病歷由醫(yī)生、護士分別妥善保管，分類放黃。需患者及家屬簽字的文書，包括手術(shù)同意書、特殊診療同意書、介入治療同意書、放化療同意書、委托授權(quán)書、危重患者終止治療志愿書、拒絕搶救(治療、檢查)志愿書、尸體解剖同意書、輸血同意書、病重(危)通知、死亡通知書、參保人員自費項目簽字表等由經(jīng)治醫(yī)生打印、簽字后自行集中保存；手術(shù)器械合格書條形碼在術(shù)后由醫(yī)生粘貼于手術(shù)知情同意書的背面保存。臨時醫(yī)囑單、麻醉同意書、參保人員各類審批表、患者住院通知單、配血單、輸血單等由護理文員按床號集中保管。
2．2 電子病歷歸檔護理文員接到出院醫(yī)囑后，首先停止全部長期醫(yī)囑，檢查醫(yī)囑單、體溫單、生命體征觀察單、護理記錄(入院評估記錄、一般患者記錄、危重患者記錄、手術(shù)護理記錄、出入量記錄)等內(nèi)容是否完整、有無漏項、錯誤，并由護士長或分管文書的主管護士進行再次檢查、核對，確認(rèn)無誤后將其虛擬打印，完成歸檔。同時護理文
員審核經(jīng)治醫(yī)生歸檔的全部病程記錄、麻醉師歸檔的麻醉記錄單、各承檢科室歸檔的檢查檢驗報告單等電子病歷是否齊全，無誤后“提交”，系統(tǒng)自動傳至服務(wù)器。
2．3 紙質(zhì)病歷歸檔醫(yī)生在下達(dá)出院醫(yī)囑的同時將該患者的紙質(zhì)病案交護理文員，為防止丟失，明確責(zé)任，要求在“紙質(zhì)病歷資料交接表”上標(biāo)注并簽字。護理文員整理所有紙質(zhì)病歷，在系統(tǒng)的紙質(zhì)歸檔窗口，選擇、填寫該患者各項目紙張病歷數(shù)，并保存歸檔。系統(tǒng)自動生成“病案登記卡”，記錄電子病歷、紙質(zhì)病歷的相關(guān)內(nèi)容、頁數(shù)，打印、簽字后與紙質(zhì)病歷一同送交病案室。
3 電子病歷授權(quán)管理和質(zhì)量控制
3．1 授權(quán)管理電子病歷是由不同人員在不同時間完成，不能隨意更改、打印，因此根據(jù)工作人員級別、工作性質(zhì)，通過KEY設(shè)置不同的權(quán)限，病歷的歸檔、提交、查詢均需驗證身份。出院病歷的打印由病案管理人員統(tǒng)一管理，打印權(quán)限除在系統(tǒng)中授權(quán)外，還必須通過KEY進行身份驗證。如患方打印需核實、登記身份后予以辦理。系統(tǒng)將記錄打印次數(shù)、時間與操作者。病歷提交后科室人員不能自行修改，只能瀏覽、輸出加帶水印的電子病歷，確需修改時須嚴(yán)格審批手續(xù)，系統(tǒng)也將記錄修改痕跡。
3．2 質(zhì)量控制電子病歷存儲模式對護理文書的質(zhì)量控制提出了新的要求。病歷歸檔后不能修改，護理文書質(zhì)量的監(jiān)控重點必須前移到辦理出院前，由環(huán)節(jié)控制代替終末控制，建立“個人、科室、醫(yī)院”三級質(zhì)量監(jiān)控體系，確保護理電子病歷的真實性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和完整性。
3．2．1 責(zé)任人自我控制：從護理文書的源頭著手，對全體護士進行護理文書規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等核心制度的培訓(xùn)與考核，盡可能減少缺陷病歷的產(chǎn)生。使用PDA進行床邊生命體征采集、錄入要求及時、準(zhǔn)確；書寫護理記錄時要求客觀、真實、全面、規(guī)范；在轉(zhuǎn)抄處理醫(yī)囑時切實落實醫(yī)囑查對制度，對不合格醫(yī)囑及時反饋、修改。承擔(dān)電子病歷歸檔審核工作的護理文員還需要掌握病歷的組成、審核提交方法，避免造成病歷不完整或重復(fù)。

3．2．2 科室內(nèi)部控制：科室內(nèi)部采用下一班對上一班、夜班對日間、護理文員對夜間的醫(yī)囑處理、記錄書寫情況進行核對檢查的控制方法，環(huán)環(huán)相扣，互相監(jiān)督；成立科室護理文書質(zhì)控小組，由?？平?jīng)驗豐富、責(zé)任心強、表達(dá)能力強的2或3名護士組成，分別負(fù)責(zé)生命體征類、醫(yī)囑類、護理記錄類(每月輪換1次)的監(jiān)控，每周至少檢查2次，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、整改；護士長重點對病危、病重、大手術(shù)、病情有特殊變化等病情復(fù)雜、護理措施多的病歷進行監(jiān)控，對出院病歷進行把關(guān)，防止問題病歷歸人系統(tǒng)。
3．2．3 醫(yī)院質(zhì)監(jiān)組控制：醫(yī)院建立由高年資護士長、內(nèi)外科總護士長、護理部助理員組成的專職護理文書質(zhì)監(jiān)組，進行網(wǎng)上時時監(jiān)測，每月每個病區(qū)抽查5份病歷，其中危重病歷2份，住院7 d以上的一般病歷3份，對照檢查標(biāo)準(zhǔn)進行評分，并到患者床前核實相關(guān)護理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

3．2．4 患者監(jiān)督：我院實行了病歷公開制度，患者憑Ic卡在觸摸屏上可隨時查詢?nèi)侩娮硬v內(nèi)容，有效督促護士及時、客觀、真實地記錄醫(yī)療過程中所發(fā)生的內(nèi)容。
3．2．5 建立定期講評分析制度：護理部每季、科室每月對質(zhì)量檢查結(jié)果進行講評分析，將優(yōu)秀病歷和缺陷病歷進行展評，另外科室每月還組織全科人員進行典型病歷討論，以提高護士的書寫能力。
參考文獻：
[1] 王炳勝，王景明，石德光，等．?dāng)?shù)字化醫(yī)院提高電子病歷質(zhì)量的方法[J]．中國醫(yī)院管理，2008(8)：39-40．
[2] 王炳勝，王景明，李勇，等．電子病歷存儲方法初探[J]．中國醫(yī)院管理，2007，27(12)：88-89．
[3] 黃建英，黃建美，鄭寶珍，等．護理電子病歷的缺陷與干預(yù)對策[J]．中國實用護理雜志，2005，21(12B)：54—55．
                                                                                                                                       (收稿時間：2008-09·1 1)