對醫(yī)院電子病歷質(zhì)量的影響因素

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1 電子病歷存在的主要問題
    電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢。但是，在電子病歷的應(yīng)用中也存在著一定的質(zhì)量缺陷，必須引起高度重視。病歷質(zhì)量存在缺陷不是由單一的醫(yī)療技術(shù)所造成，而是由醫(yī)務(wù)人員主觀和客觀、環(huán)境和習(xí)慣的諸多原因構(gòu)成，這些原因加以綜合分析，將有助于我們有針對性地對產(chǎn)生缺陷病歷的原因進行預(yù)防[1]。我們通過分析，有以下主要因素：
1．1 質(zhì)量觀念淡薄對病歷的重要作用、臨床意義認(rèn)識不夠。病歷不僅是對患者診治全過程的文字記載，也是臨床教學(xué)、科研的重要資料，它能比較真實地反映醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作態(tài)度和責(zé)任心，也是醫(yī)生綜合素質(zhì)的反映。即使這樣，仍有部分醫(yī)生不認(rèn)真重視病歷質(zhì)量，忽視病史采集和體格檢查在臨床實踐中的意義，而過分依賴輔助檢查進行診治。
1．2 重臨床輕病歷部分醫(yī)生片面理解醫(yī)療質(zhì)量，認(rèn)為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行，工作中注重做，不注重書寫，特別在患者多、工作繁忙時，容易忽視病歷質(zhì)量，引起缺項、漏項，甚至遺漏重要的病史，致使病歷的客觀性、完整性等受到質(zhì)疑。

1．3 法律觀念淡薄部分醫(yī)生法律觀念淡薄，風(fēng)險防范意識不強，不注重醫(yī)患之間的溝通，病歷書寫缺乏準(zhǔn)確的時限性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，以這樣的缺陷病歷作為法律依據(jù)后果將不堪設(shè)想。
1．4 電子病歷模板設(shè)計不夠完善目前電子病歷模板的設(shè)置缺乏統(tǒng)一規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容與格式不夠規(guī)范，缺乏權(quán)威性。醫(yī)生在使用過程中因操作不當(dāng)或自律性不強，極易造成格式不統(tǒng)一和規(guī)章制度不落實的問題。

2 提高電子病歷質(zhì)量的具體措施
    高質(zhì)量病歷的產(chǎn)生是醫(yī)生職業(yè)道德、醫(yī)療水平、行為習(xí)慣和醫(yī)院管理制度的綜合體現(xiàn)，必須加強從源頭、環(huán)節(jié)至終末的全程質(zhì)量的管理才能從根本上、制度上避免缺陷病歷的產(chǎn)生，提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[3]。
2．1 強化質(zhì)量意識，健全管理體系病歷質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合反映，首先醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分認(rèn)識到病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量中不可分割的重要組成部分，其次質(zhì)控部門要不斷完善可行性病歷質(zhì)控方法，并通過各種形式宣傳教育，強化廣大醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識，以高度的責(zé)任心、認(rèn)真負責(zé)的態(tài)度來對待病歷書寫。提高病歷質(zhì)量還必須有完善的管理體系和可行的規(guī)章制度做保證。為此，應(yīng)制定《電子病歷管理規(guī)定》、《電子病歷質(zhì)控實施細則》等一系列規(guī)章制度，形成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控科、臨床科室的三級病歷質(zhì)量檢查網(wǎng)絡(luò)，督察規(guī)章制度的貫徹落實，使管理措施真正發(fā)揮作用，確保病歷質(zhì)量。

2．2 加強崗前培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)質(zhì)量對來院的實習(xí)醫(yī)生、進修醫(yī)生及新來的住院醫(yī)生都必須進行崗前培訓(xùn)，讓他們認(rèn)真學(xué)習(xí)了解醫(yī)院的各項規(guī)章制度，同時質(zhì)控科結(jié)合質(zhì)控環(huán)節(jié)中常見的問題和缺陷，進行實例講解，警示廣大醫(yī)務(wù)人員，從思想上高度重視病歷書寫的質(zhì)量。

        加強醫(yī)生法律觀念，風(fēng)險防范意識的教育，要認(rèn)識到寫好病歷不僅是對患者和醫(yī)院負責(zé)，也是對自己負責(zé)。只有真正做到了客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫才能確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

醫(yī)生是病歷質(zhì)量的直接控制者，書寫完整而規(guī)范的病歷，不僅是培養(yǎng)醫(yī)生臨床思維能力、提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑，也是考核臨床醫(yī)生實際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，要將病歷質(zhì)量與科室醫(yī)療質(zhì)量考評以及醫(yī)師的晉級、職稱評定、深造等直接掛鉤，這將對保證醫(yī)療質(zhì)量起到積極作用。
2．3 電子病歷模板設(shè)計規(guī)范化(1)為了防止電子病歷出現(xiàn)版面不統(tǒng)一或混亂情況，要求統(tǒng)一電子病歷的字體、字型、字號、字體顏色、字間距、行間距，以及紙張大小、紙張四邊邊距等。此外，在上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷的修改方面，我們要求區(qū)別于原來字體及字體顏色，數(shù)據(jù)庫中保存修改者的姓名記錄。同時要求規(guī)范病案的模板類型；(2)電子病歷首頁輸入標(biāo)準(zhǔn)可按紙張病案首頁標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要包括病人基本情況、疾病診斷情況、手術(shù)麻醉及診斷符合情況、重點治療及轉(zhuǎn)歸情況等。電子病歷首頁的診斷、手術(shù)及操作名稱的輸入以ICD-10國際疾病及手術(shù)操作名稱為標(biāo)準(zhǔn)。首頁中的所有項目必須以英文字母、數(shù)字或文字輸入，不得空缺。為保證首頁項目輸入準(zhǔn)確、完整性，系統(tǒng)模板應(yīng)具有提示住院醫(yī)師補錄漏輸項目和修改錯輸項目的功能，同時規(guī)定，對于未完成首頁輸入者，出院病人的病歷不得在電子病歷系統(tǒng)中進行提交；(3)電子病歷中應(yīng)當(dāng)具備預(yù)警系統(tǒng)，能夠揭示藥物的疾病治療禁忌、配伍禁忌、飲食禁忌，甚至不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施等，對于有各種化驗、影像檢查、手術(shù)同意書等的，應(yīng)能予以提示，防止出現(xiàn)資料缺失的情況，以保證資料的完整性，是醫(yī)療智能化的具體表現(xiàn)。
2．4 加強電子病歷的管理制度
2．4．1 實行電子病歷分級保密管理(1)具有相當(dāng)職務(wù)級別的政府部門的病人的電子病歷為一級保密設(shè)置；(2)涉嫌醫(yī)療糾紛的電子病歷為二級保密設(shè)置；(3)特殊病種、疑難、罕見病例的電子病歷為三級保密設(shè)置；(4)涉及疫情、災(zāi)害、戰(zhàn)爭和特殊事件病例的電子病歷為四級保密設(shè)置；(5)死亡病人的電子病歷為五級保密設(shè)置；(6)一般病人的電子病歷為六級保密設(shè)置。

2．4．2 明確查閱電子病歷的授權(quán)范圍(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)(院長、副院長、黨委書記等)可授權(quán)查閱任何級別的電子病歷，可授權(quán)相關(guān)職能及臨床科主任查閱一、二級保密設(shè)置的電子病歷(如因治療、搶救或處理醫(yī)療糾紛所涉及的電子病歷)。(2)本院住院醫(yī)師(及相當(dāng))以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)各級醫(yī)務(wù)人員可授權(quán)查閱三至六級保密設(shè)置電子病歷中的全部內(nèi)容。(3)本院非醫(yī)務(wù)工作人員只可查閱本科室工作站輸人的內(nèi)容及五、六級保密設(shè)置電子病歷中病人的客觀病歷部分，住院費用及診斷史等內(nèi)容。

2．4．3 明確電子病歷的閱讀權(quán)限醫(yī)院內(nèi)部工作人員可以在本科室工作站閱讀病歷，當(dāng)電子病歷為個人目的使用時需得到病人的授權(quán)。在并非醫(yī)療情況下，為解決病人某個問題而使用電子病歷，要通過法律方面的同意或有關(guān)部門的批準(zhǔn)。

        保險公司、司法部門在處理保險賠償，醫(yī)療和／或民事糾紛時需持單位正式介紹信及本人工作證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部(處)批準(zhǔn)后可在電子病歷閱覽室查閱所需的電子病歷資料。

       病人、病人家屬可以在電子病歷閱覽室閱讀自己或親屬的病歷。對于提交入庫的電子病歷要嚴(yán)格限制，對其只能進行閱讀，不能進行修改，同時要求醫(yī)院信息庫中要保留最原始電子病歷，調(diào)用的只能是其復(fù)件。

        各科室電腦終端、電子病歷閱覽室不安裝軟盤，USB插口禁止使用(這樣做還可以防止由于病毒在局域網(wǎng)間的傳播導(dǎo)致病案資料出錯或丟失，甚至出現(xiàn)整個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓等嚴(yán)重后果)。

        對于要求需要打印的病歷，可以向管理人員提出申請，經(jīng)獲得同意以后由專人予以打印。

        綜上，電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進入信息化社會的重要橋梁。雖然電子病歷和其他新生事物一樣會面臨許多問題，只要我們進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，完善法律法規(guī)建設(shè)，強化監(jiān)督管理措施，采用最新的技術(shù)手段是保證電子病歷在醫(yī)院中不斷健康發(fā)展的根本保證?？梢灶A(yù)見，電子病歷在我國具有廣闊的發(fā)展前景。