電子病歷與門(mén)診收費(fèi)管理系統(tǒng)的關(guān)系

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      隨著信息數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，電子病歷將成為醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。我國(guó)現(xiàn)階段的門(mén)診收費(fèi)管理軟件仍以面向醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)核算為主軸，這些管理信息是圍繞患者在醫(yī)院內(nèi)的診療活動(dòng)形成，以財(cái)務(wù)管理信息為主的門(mén)診收費(fèi)管理軟件正逐步向以患者信息為中心的臨床綜合信息管理體系發(fā)展，電子病歷是患者信息的集中體現(xiàn)。
1 電子病歷(EMR)的概念
1．1病歷是對(duì)患者發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和，病歷記錄了患者的疾病發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)的健康信息，記錄了醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過(guò)程，病歷能客觀地反映臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，也反映了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。
1．2電子病案(electronic medical record EMR)是指計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算所化的患者記錄(CPRComputer—Based PatientRecord)，它是電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸、和重現(xiàn)的數(shù)字化患者醫(yī)療記錄。電子病案是以患者為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，是數(shù)字化的患者全部醫(yī)療信息的有機(jī)結(jié)合，它不僅包括患者全部的臨床信息(紙質(zhì)病歷的所有靜態(tài)信息)，還包括豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)與聯(lián)機(jī)服務(wù)。
2  門(mén)診收費(fèi)管理軟件(HIS)的概念
2．1衛(wèi)生部對(duì)門(mén)診收費(fèi)管理軟件的定義是門(mén)診收費(fèi)管理軟件是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對(duì)醫(yī)院及其所屬各部門(mén)的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲(chǔ)、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的、自動(dòng)化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。
2．2HIS的新型管理模式IIIS是利用計(jì)算機(jī)軟硬件反唇相譏、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理。根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院的管理規(guī)把信息化的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)作為一種創(chuàng)新理念融入到具體管理模式建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度和管理程序。
2．3 HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化HIS正常運(yùn)行的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化，只有標(biāo)準(zhǔn)化才能信息進(jìn)行交換和共享，從而實(shí)現(xiàn)各種功能。HIS遵照國(guó)標(biāo)、部標(biāo)對(duì)據(jù)、數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)據(jù)字典進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)庫(kù)要確保數(shù)據(jù)的確性、可靠性、完整性、安全性和保密性。HIS必備的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)字主要有：①藥品字典。②治療、護(hù)理項(xiàng)目編碼字典。③醫(yī)療儀器、設(shè)編碼字典。④醫(yī)療費(fèi)用計(jì)價(jià)字典。⑤國(guó)際疾病分類(lèi)代碼(ICD一10)醫(yī)院職工編碼字典。⑦ 醫(yī)院科室、病區(qū)編碼字典。
2．4 HIS的總體結(jié)構(gòu)HIS是一個(gè)龐大、復(fù)雜的信息管理系統(tǒng)，根衛(wèi)生部制定的HIS功能規(guī)范，整體可化分為五個(gè)部分。
2．4．1臨床診療部分門(mén)急診及住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床驗(yàn)子系統(tǒng)、輸血及血庫(kù)管理子系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理子系統(tǒng)。
2．4．2藥品管理子系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備及藥品字典、藥品庫(kù)房管理子系門(mén)急診藥房管理子系統(tǒng)、住院藥房管理子系統(tǒng)、藥物知識(shí)庫(kù)。
2．4．3經(jīng)濟(jì)管理部分包括門(mén)急診掛號(hào)子系統(tǒng)、門(mén)急診劃價(jià)收費(fèi)子統(tǒng)、住院患者入、出、轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)、住院收費(fèi)子系統(tǒng)、醫(yī)囑處理子統(tǒng)、財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)核算子系統(tǒng)、物資設(shè)備管理子系統(tǒng)等。
2．4．4綜合管理子系統(tǒng)與統(tǒng)計(jì)分析部分：包括閏案管理子系統(tǒng)、醫(yī)統(tǒng)計(jì)查詢子系統(tǒng)、院長(zhǎng)查詢和輔助決策子系統(tǒng)、患者咨詢服務(wù)子統(tǒng)。
2．4．5處部接口部分包括醫(yī)療保險(xiǎn)接口、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)接口、遠(yuǎn)程療咨詢系統(tǒng)接口。
3 電子病歷與門(mén)診收費(fèi)管理軟件的關(guān)系
3．1電子病歷與門(mén)診收費(fèi)管理軟件模塊見(jiàn)圖1。

3．2 HIS與EMR系統(tǒng)集成，才能發(fā)揮EMR的作用。EMR是HIS的信息基礎(chǔ)，患者信息產(chǎn)生于HIS的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，EMR形成于患者在醫(yī)院內(nèi)的診療活動(dòng)流程中，門(mén)診掛號(hào)系統(tǒng)、住院登記系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)子系統(tǒng)、影像子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)等各個(gè)系統(tǒng)在完成各自工作業(yè)務(wù)、產(chǎn)生相關(guān)數(shù)據(jù)的同時(shí)，整合病人的診療信息。病案的電子化、數(shù)字化讓患者各項(xiàng)信息在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)內(nèi)流通，實(shí)現(xiàn)各種檢查、檢驗(yàn)的申請(qǐng)、結(jié)果報(bào)告、用藥信息的自動(dòng)傳遞，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程；病案信息的檢索和提取、遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué)，推動(dòng)HIS的發(fā)展。
3．3 EMR滲透于HIS，EMR是在醫(yī)院信息化建設(shè)達(dá)到一定的規(guī)模，建立門(mén)診掛號(hào)子系統(tǒng)、住院登記子系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)子系統(tǒng)、影像子系統(tǒng)、財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)管理子系統(tǒng)等有效信息的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的電子化住院患者記錄一電子病歷。
3．4 EMR是HIS的一個(gè)子系統(tǒng)，從電子病歷系統(tǒng)的角度看患者信息是完整的、集成的，而從門(mén)診收費(fèi)管理軟件來(lái)看患者信息是局部的、離散的，各個(gè)子系統(tǒng)之間的患者信息有重復(fù)、冗余，電子病案系統(tǒng)不只是靜態(tài)的病案本身，而動(dòng)態(tài)的、智能的信息源。
4 EMIq的管理方法
4．1病案屬于科技檔案，具有檔案的基本詹I生一原始性、真實(shí)性，對(duì)于紙質(zhì)病案而言，內(nèi)容的原始性體現(xiàn)在形式的原始性上，內(nèi)容與形式完全統(tǒng)一，對(duì)已記錄的紙質(zhì)病案資料進(jìn)行修改，容易遺留痕跡，人們?nèi)菀阻b別其原始性和真實(shí)性。EMR具有信息與載體相分離的特性，內(nèi)容變化，會(huì)失去原有的固定形式，其內(nèi)容與形式相對(duì)獨(dú)立，對(duì)已經(jīng)錄過(guò)的內(nèi)容進(jìn)行增、刪不留痕跡，EMR的原始性、真實(shí)性受到懷疑。《中華人民共和國(guó)電子簽名法》的實(shí)施，無(wú)紙化的EMR獲得了法律環(huán)境。
4．2實(shí)現(xiàn)EMR安全性的方法EMR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中丟失、被盜或損壞，例如對(duì)數(shù)據(jù)傳輸步驟采取加密措施。
4．2．1保持EMR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改，錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來(lái)保護(hù)醫(yī)療文件的事實(shí)，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過(guò)自己獨(dú)特的密鑰(可以使自定義的，也可以是分配的)或是”生理密鑰”(指紋、虹膜)進(jìn)行處理，相似于傳統(tǒng)紙質(zhì)病例的每頁(yè)簽名，而防止他人篡改自己的記錄141。
4．2．2保持EMR時(shí)間的原始性和標(biāo)準(zhǔn)性，即自己已完成的錄經(jīng)簽字確認(rèn)后也不允許修改，這是采用第三方機(jī)構(gòu)發(fā)放的包含時(shí)間信息的電子證書(shū)(電子證書(shū)使用的時(shí)間為當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)時(shí)間，可精確到秒)。個(gè)人密鑰加電子證書(shū)的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方的共同見(jiàn)證，而無(wú)法單方修改。
4．2．3防止患者信息被未授午義者使用，建立EMR的授權(quán)認(rèn)證機(jī)制。授權(quán)機(jī)制可按相關(guān)法規(guī)制度對(duì)不同的用戶授予不同的權(quán)限(如讀、寫(xiě)、改)，對(duì)EMR不同內(nèi)容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測(cè)報(bào)告)進(jìn)行不同的設(shè)置，從而防止對(duì)信息的誤用和濫用。認(rèn)證機(jī)制就是確定用戶的合法身份，除傳統(tǒng)的用戶名，口令技術(shù)外，可以使用1C卡電子密鑰進(jìn)行”刷卡”進(jìn)入EMR，還可以利用”生理密鑰”(指紋、虹膜)進(jìn)行識(shí)別技術(shù)等認(rèn)證手段。
5 小結(jié)
電子病案具有完整性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、易檢索、數(shù)據(jù)共享等優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)院信息管理領(lǐng)域中占有舉足輕重的地位，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，電子病歷將成為醫(yī)院信息化管理發(fā)展的趨勢(shì)。