電子病歷與門診收費管理系統(tǒng)的關(guān)系

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      隨著信息數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，電子病歷將成為醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢。我國現(xiàn)階段的門診收費管理軟件仍以面向醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)核算為主軸，這些管理信息是圍繞患者在醫(yī)院內(nèi)的診療活動形成，以財務(wù)管理信息為主的門診收費管理軟件正逐步向以患者信息為中心的臨床綜合信息管理體系發(fā)展，電子病歷是患者信息的集中體現(xiàn)。
1 電子病歷(EMR)的概念
1．1病歷是對患者發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和，病歷記錄了患者的疾病發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)的健康信息，記錄了醫(yī)師對病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過程，病歷能客觀地反映臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，也反映了醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。
1．2電子病案(electronic medical record EMR)是指計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計算所化的患者記錄(CPRComputer—Based PatientRecord)，它是電子設(shè)備(計算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸、和重現(xiàn)的數(shù)字化患者醫(yī)療記錄。電子病案是以患者為中心的信息集成與相關(guān)服務(wù)，是數(shù)字化的患者全部醫(yī)療信息的有機(jī)結(jié)合，它不僅包括患者全部的臨床信息(紙質(zhì)病歷的所有靜態(tài)信息)，還包括豐富的醫(yī)學(xué)知識與聯(lián)機(jī)服務(wù)。
2  門診收費管理軟件(HIS)的概念
2．1衛(wèi)生部對門診收費管理軟件的定義是門診收費管理軟件是指利用計算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進(jìn)行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務(wù)的信息系統(tǒng)。
2．2HIS的新型管理模式IIIS是利用計算機(jī)軟硬件反唇相譏、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等現(xiàn)代化手段對醫(yī)院進(jìn)行管理。根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院的管理規(guī)把信息化的特點和優(yōu)勢作為一種創(chuàng)新理念融入到具體管理模式建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度和管理程序。
2．3 HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化HIS正常運行的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn)化，只有標(biāo)準(zhǔn)化才能信息進(jìn)行交換和共享，從而實現(xiàn)各種功能。HIS遵照國標(biāo)、部標(biāo)對據(jù)、數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)字典進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼設(shè)計，數(shù)據(jù)庫要確保數(shù)據(jù)的確性、可靠性、完整性、安全性和保密性。HIS必備的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)字主要有：①藥品字典。②治療、護(hù)理項目編碼字典。③醫(yī)療儀器、設(shè)編碼字典。④醫(yī)療費用計價字典。⑤國際疾病分類代碼(ICD一10)醫(yī)院職工編碼字典。⑦ 醫(yī)院科室、病區(qū)編碼字典。
2．4 HIS的總體結(jié)構(gòu)HIS是一個龐大、復(fù)雜的信息管理系統(tǒng)，根衛(wèi)生部制定的HIS功能規(guī)范，整體可化分為五個部分。
2．4．1臨床診療部分門急診及住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床驗子系統(tǒng)、輸血及血庫管理子系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理子系統(tǒng)。
2．4．2藥品管理子系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備及藥品字典、藥品庫房管理子系門急診藥房管理子系統(tǒng)、住院藥房管理子系統(tǒng)、藥物知識庫。
2．4．3經(jīng)濟(jì)管理部分包括門急診掛號子系統(tǒng)、門急診劃價收費子統(tǒng)、住院患者入、出、轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)、住院收費子系統(tǒng)、醫(yī)囑處理子統(tǒng)、財務(wù)、經(jīng)濟(jì)核算子系統(tǒng)、物資設(shè)備管理子系統(tǒng)等。
2．4．4綜合管理子系統(tǒng)與統(tǒng)計分析部分：包括閏案管理子系統(tǒng)、醫(yī)統(tǒng)計查詢子系統(tǒng)、院長查詢和輔助決策子系統(tǒng)、患者咨詢服務(wù)子統(tǒng)。
2．4．5處部接口部分包括醫(yī)療保險接口、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)接口、遠(yuǎn)程療咨詢系統(tǒng)接口。
3 電子病歷與門診收費管理軟件的關(guān)系
3．1電子病歷與門診收費管理軟件模塊見圖1。

3．2 HIS與EMR系統(tǒng)集成，才能發(fā)揮EMR的作用。EMR是HIS的信息基礎(chǔ)，患者信息產(chǎn)生于HIS的各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，EMR形成于患者在醫(yī)院內(nèi)的診療活動流程中，門診掛號系統(tǒng)、住院登記系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗子系統(tǒng)、影像子系統(tǒng)、財務(wù)等各個系統(tǒng)在完成各自工作業(yè)務(wù)、產(chǎn)生相關(guān)數(shù)據(jù)的同時，整合病人的診療信息。病案的電子化、數(shù)字化讓患者各項信息在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)內(nèi)流通，實現(xiàn)各種檢查、檢驗的申請、結(jié)果報告、用藥信息的自動傳遞，優(yōu)化患者的就醫(yī)流程；病案信息的檢索和提取、遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué)，推動HIS的發(fā)展。
3．3 EMR滲透于HIS，EMR是在醫(yī)院信息化建設(shè)達(dá)到一定的規(guī)模，建立門診掛號子系統(tǒng)、住院登記子系統(tǒng)、醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗子系統(tǒng)、影像子系統(tǒng)、財務(wù)經(jīng)濟(jì)管理子系統(tǒng)等有效信息的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生的電子化住院患者記錄一電子病歷。
3．4 EMR是HIS的一個子系統(tǒng)，從電子病歷系統(tǒng)的角度看患者信息是完整的、集成的，而從門診收費管理軟件來看患者信息是局部的、離散的，各個子系統(tǒng)之間的患者信息有重復(fù)、冗余，電子病案系統(tǒng)不只是靜態(tài)的病案本身，而動態(tài)的、智能的信息源。
4 EMIq的管理方法
4．1病案屬于科技檔案，具有檔案的基本詹I生一原始性、真實性，對于紙質(zhì)病案而言，內(nèi)容的原始性體現(xiàn)在形式的原始性上，內(nèi)容與形式完全統(tǒng)一，對已記錄的紙質(zhì)病案資料進(jìn)行修改，容易遺留痕跡，人們?nèi)菀阻b別其原始性和真實性。EMR具有信息與載體相分離的特性，內(nèi)容變化，會失去原有的固定形式，其內(nèi)容與形式相對獨立，對已經(jīng)錄過的內(nèi)容進(jìn)行增、刪不留痕跡，EMR的原始性、真實性受到懷疑?！吨腥A人民共和國電子簽名法》的實施，無紙化的EMR獲得了法律環(huán)境。
4．2實現(xiàn)EMR安全性的方法EMR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對數(shù)據(jù)傳輸步驟采取加密措施。
4．2．1保持EMR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改，錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來保護(hù)醫(yī)療文件的事實，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過自己獨特的密鑰(可以使自定義的，也可以是分配的)或是”生理密鑰”(指紋、虹膜)進(jìn)行處理，相似于傳統(tǒng)紙質(zhì)病例的每頁簽名，而防止他人篡改自己的記錄141。
4．2．2保持EMR時間的原始性和標(biāo)準(zhǔn)性，即自己已完成的錄經(jīng)簽字確認(rèn)后也不允許修改，這是采用第三方機(jī)構(gòu)發(fā)放的包含時間信息的電子證書(電子證書使用的時間為當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)時間，可精確到秒)。個人密鑰加電子證書的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方的共同見證，而無法單方修改。
4．2．3防止患者信息被未授午義者使用，建立EMR的授權(quán)認(rèn)證機(jī)制。授權(quán)機(jī)制可按相關(guān)法規(guī)制度對不同的用戶授予不同的權(quán)限(如讀、寫、改)，對EMR不同內(nèi)容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測報告)進(jìn)行不同的設(shè)置，從而防止對信息的誤用和濫用。認(rèn)證機(jī)制就是確定用戶的合法身份，除傳統(tǒng)的用戶名，口令技術(shù)外，可以使用1C卡電子密鑰進(jìn)行”刷卡”進(jìn)入EMR，還可以利用”生理密鑰”(指紋、虹膜)進(jìn)行識別技術(shù)等認(rèn)證手段。
5 小結(jié)
電子病案具有完整性、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、易檢索、數(shù)據(jù)共享等優(yōu)勢，在醫(yī)院信息管理領(lǐng)域中占有舉足輕重的地位，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，電子病歷將成為醫(yī)院信息化管理發(fā)展的趨勢。