淺析電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要影響因素與對策

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      隨著計算機的廣泛應用以及信息數(shù)字化的迅猛發(fā)展，信息的收集、分析和傳遞也發(fā)生了新的變化，傳統(tǒng)的手工書寫病歷正在逐步被電子病歷替代。電子病歷是以電子信息為載體，記錄患者健康和醫(yī)療護理狀況的病案，它由醫(yī)務人員使用計算機為媒介，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者的病情變化及診療過程，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料[1]，它包含首頁、病程記錄、檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務，是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及患者信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程[2]。

      我院自2006年使用杭州創(chuàng)業(yè)電子病歷3．0版本，并嚴格按照國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局2002年頒布的《病歷書寫規(guī)范》標準，持續(xù)進行病歷的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量監(jiān)控，切實體會到電子病歷格式規(guī)范、字跡清晰、書寫快捷等優(yōu)勢，系統(tǒng)所提供的病歷實時監(jiān)控軟件也為管理人員提供了極大的方便。但是，電子病歷版本的更新升級不能自然提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，先進監(jiān)控軟件的應用也不能替代專業(yè)人員的監(jiān)控與管理。病歷內(nèi)涵質(zhì)量是醫(yī)院基礎醫(yī)療質(zhì)量、學科建設水平和醫(yī)院管理水平的全面體現(xiàn)，應該成為各級質(zhì)控人員監(jiān)控和管理的重點內(nèi)容。

1 影響電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的主要因素

1．1 醫(yī)師的責任心不強

       醫(yī)院電子病歷主要由實習生、進修生和住院醫(yī)師書寫，由于他們的實習、考試、工作任務繁重，對病歷書寫不認真，加上電子病歷模板較多，復制粘貼方便，使他們對模板過分依賴而產(chǎn)生惰性，忽略翔實問病史、淡化查體程序、未充分闡述診斷依據(jù)，反復粘貼鑒別診斷，制定套餐式診療方案等。另外，住院醫(yī)師過多依賴上級醫(yī)師審查修改病歷，不按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標準嚴格要求自己，對病歷書寫質(zhì)量缺乏責任心。其結(jié)果雖然是病歷形式規(guī)范，但內(nèi)容空洞，千人一面，沒有個性和內(nèi)涵。

1．2 醫(yī)師綜合能力差

      臨床醫(yī)師的觀察能力、理解能力、分析能力以及邏輯思維能力與病歷內(nèi)涵質(zhì)量休戚相關(guān)。具備豐富全面的專業(yè)理論知識和巧妙熟練的醫(yī)療技術(shù)能力，是書寫高質(zhì)量病歷的重要前提[3]。醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)需要一個循序漸進的過程，例如，有些醫(yī)師因為行醫(yī)時間短，醫(yī)療實踐少，醫(yī)學“三基”知識理論薄弱，導致病歷書寫質(zhì)量偏低。部分醫(yī)師對主任查房所表述的內(nèi)容不能充分理解，在病歷書寫中表述不清，甚至產(chǎn)生歧義。對于危重病例，因?qū)嵺`經(jīng)驗少、理論水平不高，往往很難抓住診斷分析、治療重點來記錄，對輔助檢查異常結(jié)果只做簡單記錄而不分析，或者分析不透徹、不到位，病歷如同記流水賬，完全沒有內(nèi)涵。

1．3 醫(yī)師法制觀念淡漠

       病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟方面的依據(jù)和原始材料，也為保險機構(gòu)理賠提供了重要的證據(jù)[4]。有一些醫(yī)師法制觀念淡漠，在接診后詢問病史不詳細，甚至不詢問病史，常將他人的情況復制拷貝，致使電子病歷的很多內(nèi)容并不是患者疾病真實過程和體征，病歷內(nèi)容前后矛盾，病程記錄內(nèi)容空洞，大大降低病歷的真實性和準確性。證據(jù)必須真實可信，電子病歷的不確切記錄在司法處理過程中會使醫(yī)師承擔必需的法律責任。因此，醫(yī)務人員必須從法律的角度清楚地認識到，電子病歷記錄的內(nèi)容是醫(yī)療過程唯一真實而全面的活動事實。

1．4 上級醫(yī)師重視程度不夠

       部分主治醫(yī)師和主任醫(yī)師因忙于查房、手術(shù)或撰寫學術(shù)論文，對病歷質(zhì)量的重視程度不夠，只注重下級醫(yī)師所書寫的自己的查房記錄、手術(shù)記錄或搶救記錄內(nèi)容，對于日常查房記錄審修較少，未能進行必要的指導。另外，運行病歷儲存于微機中，在實際工作中，醫(yī)師不能做到滿頁打印，不能在上級醫(yī)師查房時及時將紙質(zhì)病歷提供給上級醫(yī)師，形成單純聽取口頭匯報；Et 常工作中，上級醫(yī)師難以利用充分時間審核、修正下級醫(yī)師書寫的電子病歷，“傳、幫、帶”的作用被削弱；在患者出院時對病歷質(zhì)量疏于審核，科室質(zhì)控人員只簽名不審閱，甚至下級醫(yī)師代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象時有發(fā)生，病歷內(nèi)涵質(zhì)量無法得到保證。

2 提高電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的對策

2．1 加強醫(yī)師教育

      通過教育，提升醫(yī)師的職業(yè)道德品質(zhì)和責任心，從病歷書寫的基礎教育開始，強化病案書寫的證據(jù)意識、法律意識。防止病歷的隨意拷貝，首先要提高醫(yī)師的法律意識，認清電子病歷隨意拷貝的危害性。

2．2 強化醫(yī)師培訓

      醫(yī)院在臨床醫(yī)師上崗前進行必要的培訓，內(nèi)容包括《病歷書寫基本規(guī)范》、崗位職責、職業(yè)道德和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等醫(yī)療法律、法規(guī)以及計算機操作技能，經(jīng)考核合格后方可上崗。通過崗前培訓，使醫(yī)師增強責任心，樹立高尚的職業(yè)道德，提高法律意識和自我保護意識，及熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L的目的。醫(yī)院還應每年安排1—2次病歷書寫的專門培訓，促進醫(yī)院病歷質(zhì)量的不斷提高。

2．3 改進科室模板技術(shù)內(nèi)涵

       各科室應根據(jù)本專業(yè)的進展，定期更改病歷模板并完善一些少見病的病歷模板，增加本專業(yè)的最新國際、國內(nèi)進展，同時要加強模板技術(shù)監(jiān)控和提醒督促力度。

2．4 全面發(fā)揮各級質(zhì)控作用

       在電子病歷系統(tǒng)提供各種模板的便利條件下，格式和時限已不是病歷質(zhì)量的主要矛盾，應將病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，力求扎實落實醫(yī)院三級質(zhì)控力度。我院醫(yī)務部主要負責網(wǎng)上運行病歷的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時向臨床科室反饋，隨時糾正，對問題相對集中的科室采取下科室與醫(yī)師當面溝通，必要時集中授課。醫(yī)院成立了科室質(zhì)控小組，明確規(guī)定科室主任是病歷質(zhì)控小組的第一負責人，科室質(zhì)控主管在科主任的領導下，對本科室的病案質(zhì)量進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，避免不合格的病歷出科。終末病歷由返聘專家逐一進行檢查，每月對返修病歷、乙級病歷的科室醫(yī)師及病案缺陷進行匯總，并將其內(nèi)容公示在醫(yī)院局域網(wǎng)上，進一步把好病歷質(zhì)量關(guān)，提高甲級病歷率。

2．5 建立獎懲機制

       病案質(zhì)量的高低與科室獎金掛鉤，每個月根據(jù)返聘專家檢查結(jié)果和醫(yī)院質(zhì)控組檢查結(jié)果，對科室醫(yī)療質(zhì)量考核進行扣分，報經(jīng)管部門按照相關(guān)規(guī)定扣除科室及個人獎金。每年組織一次病歷展評，評出優(yōu)秀病歷及缺陷病歷，讓臨床醫(yī)師互相學習優(yōu)秀病歷的書寫優(yōu)點，以缺陷病歷中的不足之處引以為戒，并對評出的優(yōu)秀病歷在院周會上進行表揚，給予相應的獎勵，對缺陷病歷給予經(jīng)濟處罰，甚至暫停醫(yī)師處方權(quán)，以此提高全院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量。

參考文獻

  [1] 劉長生，袁姍，施偉．對電子病歷應用存在問題的思考．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009．30(3)：98—99．
          [2] 范捷，張樹兵．電子病歷的應用展望．西南國際醫(yī)藥，2006，16(6)：701—703．
          [3] 陳禮明，韓晨光．電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量主要影響因素分析與對策．中國醫(yī)院管理，2008，28(12)：79—80．
          [4] 歷傳琳，陳英耀．我國住院病歷質(zhì)量分析．中國醫(yī)院管理，2007，10(1O)：47—49．

                                                                                                                       [收稿日期：2010—01—21](編輯徐佳)