以臨床路徑管理為核心的電子病歷應(yīng)用改進(jìn)策略

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1 臨床路徑管理的含義與意義
    隨著醫(yī)院臨床信息化應(yīng)用的深人，人們?cè)絹?lái)越清楚地認(rèn)識(shí)到，通過病人臨床信息及時(shí)共享以及臨床知識(shí)庫(kù)的引人，能夠提高醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，信息技術(shù)已成為提高醫(yī)生臨床效率行之有效的手段。循證醫(yī)學(xué)(Evidence—based Medi-cine，EBM)強(qiáng)調(diào)將臨床醫(yī)療專家針對(duì)病情的最佳醫(yī)療知識(shí)(即“證據(jù)”)應(yīng)用到具體臨床實(shí)踐中，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，臨床醫(yī)生需要對(duì)病人相關(guān)病癥進(jìn)行規(guī)范化描述，并在大量醫(yī)學(xué)證據(jù)中尋找解決方案，應(yīng)用到病人的具體臨床醫(yī)療中。然而，離開現(xiàn)代信息化技術(shù)手段，從日常發(fā)生的臨床醫(yī)療實(shí)踐中尋找最佳醫(yī)療“證據(jù)” 幾乎是不可能的。臨床醫(yī)療指南能幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策，提供臨床醫(yī)療決策推薦方案。將臨床醫(yī)療指南與臨床信息系統(tǒng)相結(jié)合，應(yīng)用到醫(yī)生的臨床醫(yī)療中，幫助醫(yī)生評(píng)估病人治療方案的機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)，是臨床信息化建設(shè)中的主要目標(biāo)之一。臨床路徑管理是臨床指南在特定環(huán)境下的具體實(shí)現(xiàn)? ，應(yīng)用臨床路徑管理，能減少不希望的醫(yī)療差異。臨床路徑考慮了可獲得的醫(yī)療資源，它是一種預(yù)先計(jì)劃的過程質(zhì)量控制模式，其目標(biāo)是通過過程控制改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高資源的利用率，提高病人的滿意度。
    臨床路徑的實(shí)施以信息化應(yīng)用為前提，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)與改進(jìn)能提高臨床路徑管理的效果。研究表明，基于警告、報(bào)警的臨床決策支持信息系統(tǒng)的應(yīng)用，有效地改進(jìn)了臨床醫(yī)療流程，提升臨床醫(yī)生工作效率j。將臨床路徑管理嵌入到醫(yī)生的日常操作過程中，與電子病歷醫(yī)生工作站相集成，避免了病人臨床數(shù)據(jù)的冗余錄入，大大方便了醫(yī)生的日
常工作流程，提高醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)的可接受程度和運(yùn)行質(zhì)量J。以臨床路徑管理為核心的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用不僅涉及軟件本身，其實(shí)施成功取決于多方面因素，醫(yī)療中的IT應(yīng)用是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，伴隨著醫(yī)療管理模式的改變，多種因素交織一起，其實(shí)施結(jié)果常常是不可預(yù)期的。由于臨床路徑應(yīng)用是以整個(gè)臨床流程改進(jìn)為目標(biāo)的，項(xiàng)目實(shí)
施應(yīng)以需求驅(qū)動(dòng)為向?qū)?。需求?qū)動(dòng)的信息化項(xiàng)目需要對(duì)臨床信息軟件不斷優(yōu)化以適應(yīng)臨床不斷變化的需求。
2 I臨床路徑管理與電子病歷集成實(shí)施
      為提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療差錯(cuò)，以上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院為例，在以臨床路徑管理為核心的臨床信息化建設(shè)中，通過集成快速應(yīng)用開發(fā)工具(Rapid Application Development Tool，RAD)和其他相關(guān)信息技術(shù)，建立了可擴(kuò)展的醫(yī)院臨床路徑管理信息系統(tǒng)，能夠滿足臨床醫(yī)療不斷改進(jìn)的需求。該醫(yī)院于2008年開始實(shí)施臨床
路徑管理，最初的臨床路徑管理是基于紙張表單的手工管理方式的，具體實(shí)施中發(fā)現(xiàn)一些與病人相關(guān)的重要環(huán)節(jié)醫(yī)療指標(biāo)由于手工填寫路徑表格常常遺漏，信息得不到及時(shí)反饋，影響了臨床路徑管理效果。2009年4月對(duì)醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行研發(fā)與改進(jìn)，在臨床醫(yī)療的關(guān)鍵點(diǎn)上，引人聯(lián)機(jī)文檔處理和臨床路徑電子化支持，實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理電子化和電子醫(yī)囑全面應(yīng)用。在軟件中設(shè)置醫(yī)囑報(bào)警、提醒警告等功能。通過臨床路徑與電子病歷軟件的有機(jī)集成，減少了臨床醫(yī)生醫(yī)療文檔的處理時(shí)間，以電子化形式記錄病人臨床醫(yī)療與標(biāo)準(zhǔn)路徑相比的變異情況，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療差異的有效控制。本論文詳細(xì)描述了為適應(yīng)臨床醫(yī)療要求對(duì)臨床信息系統(tǒng)不斷改進(jìn)的過程與教訓(xùn)，總結(jié)了以臨床路徑為核心的臨床信息化建設(shè)改造方法。同時(shí)希望能找到普遍適用的技術(shù)方案，實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化應(yīng)用軟件的快速開發(fā)，減少臨床路徑信息化建設(shè)中不必要的浪費(fèi)和彎路。
3 臨床路徑管理與電子病歷集成方法
       醫(yī)院臨床路徑信息化應(yīng)用涉及臨床醫(yī)療的整個(gè)流程，軟件開發(fā)涉及臨床醫(yī)療應(yīng)用的全過程，所以需要醫(yī)生、護(hù)士的全程參與。臨床醫(yī)療軟件應(yīng)用涉及到醫(yī)療管理流程的改變，醫(yī)生護(hù)士以及軟件開發(fā)人員的需求溝通以及相互理解是應(yīng)用成功的重要因素j。用戶參與需求分析、界面設(shè)計(jì)以及應(yīng)用實(shí)施的全過程，是保證整個(gè)項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。在應(yīng)用
實(shí)施中，采用軟件工程理論，利用快速應(yīng)用開發(fā)工具，密切與終端使用者聯(lián)系，注重程序細(xì)節(jié)，不斷改進(jìn)，保證整合項(xiàng)目的質(zhì)量可控以及程序軟件的可用性。
       為了辨別和分析臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)應(yīng)用帶來(lái)的問題，采用了一系列方法評(píng)價(jià)用戶反饋，分析臨床路徑文檔電子化與實(shí)際診療流程，以總結(jié)它們之間的差異。主要內(nèi)容包括：第一，分析臨床路徑電子病歷文書與實(shí)際診療文書數(shù)據(jù)之間的差異，如醫(yī)生是否愿意接受預(yù)先設(shè)置的醫(yī)囑數(shù)據(jù)等；第二，分析臨床路徑文書和實(shí)際診療流程之間的關(guān)系，如診療規(guī)范所規(guī)定的是否在臨床過程實(shí)際發(fā)生等等。

4 臨床路徑管理與電子病歷集成效果

      該院2008年實(shí)現(xiàn)了5O個(gè)病區(qū)116個(gè)病種的臨床路徑管理，2009年4月開始進(jìn)行臨床路徑信息化應(yīng)用試點(diǎn)，目前為止，心內(nèi)科I1個(gè)病種、骨科10個(gè)病種全面實(shí)現(xiàn)了臨床路徑電子化應(yīng)用，內(nèi)分泌科和肺內(nèi)科初步進(jìn)行臨床路徑軟件應(yīng)用。同手工紙張表單式臨床路徑管理相比，臨床醫(yī)療環(huán)節(jié)過程管理、醫(yī)療文書質(zhì)量得到明顯改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量得到明
顯提升。
     在臨床路徑管理電子化具體實(shí)施過程中，如何實(shí)現(xiàn)病人醫(yī)囑與醫(yī)療文書的一致性，是需要解決的主要問題之一。臨床路徑軟件應(yīng)用之前，病區(qū)病人用藥(劑量、時(shí)間等)與醫(yī)療文檔分離，導(dǎo)致了電子病歷文檔與醫(yī)囑的不一致，臨床路徑電子化實(shí)現(xiàn)了臨床流程的電子控制，在電子醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、手術(shù)用血等方面與病人指證結(jié)合，一些關(guān)鍵的
注釋和評(píng)估文檔作為電子病歷的重要部分，實(shí)現(xiàn)了文檔與醫(yī)療流程的結(jié)合，提高了電子文書的質(zhì)量。另外是電子病歷的內(nèi)涵質(zhì)量問題，臨床路徑電子化軟件應(yīng)用前，臨床醫(yī)療文檔與醫(yī)療處理過程沒有緊密結(jié)合，導(dǎo)致醫(yī)療文書的錯(cuò)誤及雷同。具體表現(xiàn)在：全院50個(gè)病區(qū)在應(yīng)用臨床路徑管理的絕大部分病種，病歷文檔沒有在臨床路徑執(zhí)行過程中形成；所有的用血申請(qǐng)沒有形成電子醫(yī)療文書，仍然是事后補(bǔ)錄到系統(tǒng)中；臨床路徑軟件執(zhí)行過程中的注釋、評(píng)估文檔沒有直接作為電子文檔自動(dòng)整合到臨床電子病歷文檔中，造成醫(yī)生書寫電子病歷與臨床路徑執(zhí)行過程文檔不相符合。具體分析造成這些問題的原因，與軟件開發(fā)密切相關(guān)的因素有三：首先是臨床路徑軟件與電子病歷文書編輯互相參照結(jié)合不夠，需要進(jìn)一步增加其集成程度；其次是電子病歷系統(tǒng)中各種醫(yī)療文檔默認(rèn)模板太多，不適當(dāng)?shù)娜笔∧０鍖?dǎo)致了病人電子病歷的雷同；第三是電子病歷應(yīng)用中對(duì)不同科室不同任務(wù)文檔的差別區(qū)分不夠，臨床路徑管理電子化應(yīng)用推進(jìn)為區(qū)分不同病種各種診療活動(dòng)文檔提供了依據(jù)。
    針對(duì)醫(yī)院I臨床信息軟件存在的諸多問題，為提升醫(yī)院臨床路徑應(yīng)用質(zhì)量，開發(fā)臨床路徑電子化軟件，在醫(yī)生操作界面友好性方面，重點(diǎn)進(jìn)行了以下改進(jìn)：一是病區(qū)醫(yī)生醫(yī)療醫(yī)囑處理界面改進(jìn)，醫(yī)生醫(yī)囑錄入按照醫(yī)生診療習(xí)慣設(shè)置，進(jìn)行選項(xiàng)打勾選擇，取消通用性的默認(rèn)模板，設(shè)置?？茖２♂t(yī)囑界面，按照?？茖２∽≡簳r(shí)間次序設(shè)置醫(yī)生醫(yī)囑選
項(xiàng)；二是醫(yī)療文檔關(guān)鍵注釋與工作流程結(jié)合，對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的醫(yī)囑處理進(jìn)行注釋說明，以備檢查；三是建立醫(yī)生、護(hù)士以及執(zhí)行科室的通信溝通機(jī)制，為不同部門醫(yī)療協(xié)同配合提供信息技術(shù)支持手段。

     通過臨床應(yīng)用具體實(shí)踐，不斷改進(jìn)臨床路徑管理軟件的可用性，提升了軟件的應(yīng)用質(zhì)量。目前，臨床路徑管理電子化軟件在醫(yī)院心內(nèi)科和骨科所有病區(qū)全面應(yīng)用，在內(nèi)分泌科、肺內(nèi)科應(yīng)用初步展開。使用情況說明通過醫(yī)療信息技術(shù)促進(jìn)了臨床路徑管理軟件的適應(yīng)性和兼容性，提高了醫(yī)療文書的質(zhì)量。醫(yī)生電子醫(yī)囑與臨床路徑知識(shí)庫(kù)結(jié)合大大促進(jìn)了醫(yī)療安全，防止了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生， 同時(shí)也提高了病人的滿意度。
5 結(jié)論
       改進(jìn)的目的是向臨床醫(yī)生提供界面友好的臨床路徑管理應(yīng)用程序，從多個(gè)方面改進(jìn)臨床路徑軟件應(yīng)用水平，為醫(yī)院臨床路徑管理提供有效的技術(shù)支撐。實(shí)踐證明通過仔細(xì)認(rèn)真的需求調(diào)研能夠改進(jìn)臨床路徑信息軟件存在的大部分問題?？傮w上，關(guān)于臨床路徑軟件界面要求包括3個(gè)方面：一是軟件中各種推薦醫(yī)囑清晰明確，盡量避免表單式的醫(yī)囑，核心的提示盡量以突出顏色顯示，及時(shí)向使用者提供反饋信息，軟件界面中對(duì)用戶各種操作選項(xiàng)及其產(chǎn)生的結(jié)果盡量注明，以便用戶使用時(shí)明確；二是以比較明顯清晰的方式顯示正在執(zhí)行的臨床路徑，在臨床文檔和各種醫(yī)囑、申請(qǐng)單的處理中，醫(yī)生能夠明確地知道目前的路徑節(jié)點(diǎn)執(zhí)行情況，能夠明確知道病人已經(jīng)執(zhí)行了的醫(yī)療活動(dòng)和將要執(zhí)行的醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)于變異發(fā)生的控制也有一個(gè)推薦解決方案；三是謹(jǐn)慎使用各種缺省默認(rèn)值，由于臨床路徑執(zhí)行過程中涉及病人的醫(yī)療安全，臨床文檔以及醫(yī)囑盡量減少各種默認(rèn)缺省值，默認(rèn)值往往會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的影響，缺省的設(shè)置往往使醫(yī)生以為文檔的處理過程沒有發(fā)生，最好提供給醫(yī)生各種選擇項(xiàng)，要求醫(yī)生交互式選擇，這樣可以減少許多不必要的麻煩。在電子醫(yī)囑與電子病歷應(yīng)用全面推廣后，應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)在臨床數(shù)據(jù)采集與文檔質(zhì)量之間的平衡選擇是一個(gè)重要問題j。
      在臨床路徑軟件的應(yīng)用推廣中，應(yīng)注意到臨床路徑電子醫(yī)囑應(yīng)用對(duì)不同部門協(xié)同通信模式的影響，醫(yī)護(hù)協(xié)同溝通方式的變化對(duì)軟件應(yīng)用實(shí)施效果有非常重要影響¨ 。手工醫(yī)囑環(huán)境下，整個(gè)診療過程中，護(hù)士可隨時(shí)與醫(yī)生溝通討論病人診療處置醫(yī)囑以及病人護(hù)理方案。整個(gè)流程中醫(yī)生護(hù)士之間的溝通支持醫(yī)囑及各種申請(qǐng)單下達(dá)與修改協(xié)同工作。
在紙質(zhì)醫(yī)囑情形下，醫(yī)生護(hù)士在病人臨床診療流程中的合作是分布式醫(yī)療決策形式的。臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策以紙質(zhì)醫(yī)囑形式通知護(hù)士，護(hù)士按照病區(qū)的具體情況進(jìn)行時(shí)間精確安排，下達(dá)醫(yī)囑安排病人檢查檢驗(yàn)等。醫(yī)生電子醫(yī)囑應(yīng)用情況下，護(hù)士不再與醫(yī)生隨時(shí)溝通，缺少醫(yī)生、護(hù)士信息同步機(jī)制，醫(yī)生醫(yī)療指令和管理過程中的協(xié)同主要通過臨床信息軟件功能支持，醫(yī)療決策主要集中于臨床醫(yī)生并由醫(yī)生獨(dú)自負(fù)責(zé)，臨床信息的電子化對(duì)醫(yī)生和護(hù)士臨床活動(dòng)產(chǎn)生了影響。在手工書寫醫(yī)囑和醫(yī)生電子醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入的切換中，不重視或低估這些影響會(huì)給臨床信息系統(tǒng)實(shí)施帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生電子醫(yī)囑界面中需要考慮流程協(xié)同變化并給出解決方案，需要對(duì)系統(tǒng)實(shí)施后的醫(yī)護(hù)協(xié)同模型進(jìn)行充分的討論，并在系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)計(jì)時(shí)根據(jù)用戶(醫(yī)生和護(hù)士)選擇的協(xié)作方式加以解決¨。。。對(duì)臨床路徑管理下信息流以及臨床醫(yī)療涉及的不同部門工作流程通信模式的研究還處于初步階段，針對(duì)電子病歷文檔語(yǔ)義的處理以及特定環(huán)境下醫(yī)療行為的研究也剛起步，希望能夠開發(fā)基于醫(yī)護(hù)醫(yī)療協(xié)同模式的通信工具以及相關(guān)信息交互工具，這對(duì)于提升未來(lái)基于臨床路徑工作流程的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用質(zhì)量有實(shí)質(zhì)性的意義。
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