我院電子病歷系統(tǒng)的應用促使醫(yī)療質控發(fā)生了

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      隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應用，通過計算機對病歷進行實時質控成為普遍而迫切的需求。通過對病歷內容的監(jiān)控和分析，不僅能提高病歷本身的質量，也能夠在規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療差錯、控制醫(yī)療費用，乃至推動臨床路徑管理等方面起到積極作用? 。
1 傳統(tǒng)質控管理模式的局限

     當前的病歷質量管理工作，盡管在管理理念及管理策略上表現(xiàn)出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，導致了管理方式的滯后；幾乎原生態(tài)的管理手段，以人工上報、手工查閱等方式，直接制約了管理策略的推行；另一方面，社會各界卻近不及待地以信息時代的眼光來評價醫(yī)政管理工作，醫(yī)療需求也敦促著醫(yī)管部門，采用信息化工具，擴大醫(yī)管的影響力。

     目前需要基于數(shù)字技術的病歷質量管理體系，通過以電子病歷的結構化分析、有效信息抽取、異構數(shù)據(jù)集成等關鍵技術的攻關，成功實現(xiàn)規(guī)范質控、臨床路徑和學術質控，構建功能完整、體系通用、技術先進的病歷質量管理信息系統(tǒng)架構。
2 數(shù)字化醫(yī)院質控現(xiàn)狀分析
    現(xiàn)階段，我國基于數(shù)字技術的醫(yī)療質量控制體系尚未建立。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，信息化技術已開始應用于臨床，為數(shù)字化的病歷質量控制奠定了基礎，但對于如何進行電子病歷質量的控制，仍缺乏研究；在臨床信息化發(fā)展較慢的區(qū)域，開展數(shù)字化病歷質量控制的基礎設施尚待完善 。具體來說，當前的數(shù)字化病歷質量控制存在以下缺陷：一是適應性差，面對復雜的病歷質量控制規(guī)則和不同專科的個性化需求，難以滿足；二是對病歷文本缺乏信息提取和分析能力，無法真正監(jiān)控病歷內容中的缺陷；三是多為強制性的，而非建議性的，破壞了“不能夠阻止醫(yī)生做決定”原則，易導致法律糾紛；四是沒有通過數(shù)據(jù)集成來確保病歷的完整性，往往缺乏質控依據(jù)。
3 我院的實踐
    電子病歷實時網(wǎng)絡醫(yī)療質量控制模式是指醫(yī)院質量控制人員通過信息網(wǎng)絡對全院各科室的患者從人院生成電子病歷
直至出院進行全程實時質量檢查控制的質控模式，它以“電子病歷”為質控主體，分為“事前提醒”、“事中監(jiān)測”、“事后檢查”三個連續(xù)質控過程，將終末醫(yī)療質量控制的環(huán)節(jié)前移，充分體現(xiàn)醫(yī)療質量全過程管理的質量控制思路 。

     我院自2010年2月份開始實行實時網(wǎng)絡“電子病歷”質量控制以來。通過一年的實踐，醫(yī)院體會到電子病歷質量控
制的優(yōu)點主要可以歸納為以下幾點：① 自動化。電子病歷系統(tǒng)自動完成對系統(tǒng)內定義的質控點的質控，34個質控點保證針對病歷的“實時性”質控，進行自動檢查(例如：入院記錄未在24 h內完成、患者人院48 b內有無主治醫(yī)師查房記錄，72h內有無副主任查房記錄等)；53個質控點保證病歷資料的完整性，自動檢查(例如：有無主訴、術后3 d有無連續(xù)病程等)。醫(yī)院臨床診療質量管理從以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人為評判標準不一、對大量診療數(shù)據(jù)根本無法實現(xiàn)全過程的質量控制等，到目前的通過系統(tǒng)可以完成全過程每個環(huán)節(jié)的質量控制管理，自動提醒，自動評分，自動統(tǒng)計報表等，讓質控部門的人員從繁重的工作中脫離出來，更多的去關注如何更好的完善質控體系，將更好的質控思路應用到實際工作中去；②實時性。與傳統(tǒng)質控終末監(jiān)督模本比較，網(wǎng)絡質控的時效性大大提高。醫(yī)院質控辦、醫(yī)務科和各科質控員隨時可以監(jiān)控所有在院患者的醫(yī)療記錄、醫(yī)囑信息，從而使質量控制的重點從終末前移到具體的診療環(huán)節(jié)中，既保證了診療活動的獨立性和完整性，又實現(xiàn)了診療全程質控，特別是醫(yī)療文件的及時性、書寫內容的準確性及書寫的規(guī)范性。同時，通過電子病歷網(wǎng)絡系統(tǒng)變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質量控制(病案室終末質量控制)為全程實時的醫(yī)療質量控制，并及時與臨床醫(yī)師溝通，第一時間監(jiān)控病歷及病程記錄，監(jiān)控其所反映的醫(yī)療處理過程，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時決，促進了醫(yī)療質量的提高。這是傳統(tǒng)“終末質量控制”無法比擬的；③全面性。質控人員面對的是實時的醫(yī)療記錄，同時這些信息也隨著診療過程的進展日益豐富，從而使質控的有效性進一步得到保障；④互動性。質控人員與一線I臨床醫(yī)生的信息交互和反饋，使臨床醫(yī)生能認真書寫醫(yī)療記錄，并隨時就病歷中存在的問題與質控辦專家進行實時溝通，從而使質控不再只是停留在處罰層次，而是實實在在對臨床醫(yī)療質量
的改善發(fā)揮重要作用。總之，電子病歷系統(tǒng)的應用使得醫(yī)院質控管理走上自動化、科學化、規(guī)范化、全過程實時質量控制軌道。
參考文獻
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