院前急救電子病歷的設(shè)計(jì)與試用

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    1 院前急救電子病歷系統(tǒng)分析與軟件設(shè)計(jì)
    1．1 系統(tǒng)功能主要功能模塊包括：(1)病歷信息錄入；(2)病歷管理：新增、修改、刪除、檢索病歷及病歷導(dǎo)出打??；(3)評(píng)分自動(dòng)計(jì)算：根據(jù)輸入信息，軟件自動(dòng)計(jì)算格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[ 、改良早期預(yù)警評(píng)分(modifiedearly warning score，MEWS) 及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)L7 ]；(4)特色專科數(shù)據(jù)挖掘：自定義數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等；(5)聯(lián)網(wǎng)支持：支持多臺(tái)電腦同時(shí)運(yùn)行，進(jìn)行病歷錄入、查詢及統(tǒng)計(jì)等1=作；(6)系統(tǒng)管理：病歷質(zhì)量控制參數(shù)，如自動(dòng)歸檔時(shí)限天數(shù)等，數(shù)據(jù)定時(shí)備份；(7)安全管理：用戶數(shù)據(jù)以加密的方式存儲(chǔ)于服務(wù)器，用戶權(quán)限分級(jí)管理，客戶端采用單機(jī)注冊(cè)的方式防止非法拷貝。
    1．2 開(kāi)發(fā)運(yùn)行環(huán)境(1)軟、硬件配置要求：本軟件客戶端硬件配置要求低，但必需滿足Microsoft SQL Server 2005基本配置，600 MHz或更快處理器，內(nèi)存最小5l2 MB或更高；操作系統(tǒng)需要Windows 2000 SP4或更高，Windows XP SP2或更高以及Microsoft SQI Server 2005安裝程序與相關(guān)支持文件等。(2)數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)：以Microsoft SQL Server 2005作為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，它具有數(shù)據(jù)庫(kù)鏡像、報(bào)表服務(wù)、集成服務(wù)及全文搜索等優(yōu)越的數(shù)據(jù)庫(kù)管理特性j。(3)前臺(tái)開(kāi)發(fā)工具：本軟件基于易語(yǔ)言4．13版開(kāi)發(fā)，該編程軟件全中文支持，實(shí)現(xiàn)中文語(yǔ)句快速錄入，全可視化編程，支持所見(jiàn)即所得程序界而設(shè)計(jì)和程序流程編碼。
    1．3 軟件具體內(nèi)容
    1．3．1 基本信息包括出診日期(日期型)、姓名(文本型)、性別(數(shù)值型)、年齡(數(shù)值型)、節(jié)假日(數(shù)值型)、接診時(shí)間(時(shí)間型)、出車時(shí)間(時(shí)間型)、到達(dá)時(shí)間(時(shí)間型)、到院時(shí)間(時(shí)間型)、地址(文本型)、距離(數(shù)值型)及市內(nèi)與否(數(shù)值型)等。
    1．3．2 病史包括主訴(數(shù)值型下拉式菜單)、發(fā)病機(jī)制(數(shù)值型下拉式菜單)、現(xiàn)病史(文本型)及既往史(文本型)等。
    1．3．3 查體(1)一般情況：意識(shí)(數(shù)值型，依據(jù)MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)、體溫(數(shù)值型)、脈搏(數(shù)值型)、呼吸(數(shù)值型)、收縮壓(數(shù)值型)、舒張壓(數(shù)值型)、睜眼(數(shù)值型，依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)、語(yǔ)言(數(shù)值型，依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)及運(yùn)動(dòng)(數(shù)值型，依據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)；(2)頭面部查體：頭面部查體(文本型)、頭部(數(shù)值型，依據(jù)ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置)及面部(數(shù)值型)；(3)頸部查體：頸部體征(文本型)及頸部(數(shù)值型)；(4)胸部查體：胸部體征(文本型)及胸部(數(shù)值型)；(5)腹部查體：腹部體征(文本型)及腹部(數(shù)值型)；(6)脊柱四肢查體：脊柱四肢體征(文本型)、脊椎(數(shù)值型)、上肢(數(shù)值型)及下肢(數(shù)值型)；(7)體表及其他(數(shù)值型)；(8)評(píng)分內(nèi)容(數(shù)字型，根據(jù)上述輸入結(jié)果軟件自動(dòng)計(jì)算評(píng)分)：GCS評(píng)分、MEws評(píng)分及ISS評(píng)分。
    1．3．4 輔助檢查包括輔助檢查(文本型)及檢查結(jié)果(文本型)。
    1．3．5 診斷包括初步診斷(文本型)及隨訪診斷(文本型)
    初步診斷為院前急救診斷，隨訪診斷是查閱隨訪急診病歷、住院病歷或電話現(xiàn)場(chǎng)隨訪后，符合國(guó)際疾病分類第lO修訂版(international classification diseases，ICD-10) 。的最終診斷
    1．3．6 處置文本型，默認(rèn)為院前急救常用基本技術(shù)，包括(1)徒手開(kāi)放氣道；(2)人工氣道；(3)給氧；(4)心電圖(electrocardiograph，ECG)監(jiān)視；(5)自動(dòng)體外電擊器(automated external defibrillator，AED)；(6)心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio pulmonary resuscitation，CPR)；(7)頸托；(8)包扎及止血；(9)夾板固定(10)靜脈滴注；(11)其它。書(shū)寫病歷時(shí)可根據(jù)需求刪除或添加內(nèi)容。
    1．3．7 備注內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)歸(數(shù)值型)、備注(文本型)及接診醫(yī)師姓名(文本型)。
    2 院前急救電子病歷特點(diǎn)
    該軟件系統(tǒng)具有優(yōu)越的數(shù)據(jù)庫(kù)管理特性，能滿足院前急救數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)及管理等多種需要，且方便與本院院內(nèi)結(jié)構(gòu)化查詢語(yǔ)言(structured quevy language，SOL)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，有利于實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)病歷的一體化建設(shè)，具有如下特點(diǎn)：(1)錄入便捷、操作簡(jiǎn)單；(2)實(shí)時(shí)查詢、輸出打?。?3)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、生成報(bào)表。它對(duì)統(tǒng)一固定的病歷內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化和量化，大量使用下拉式菜單與數(shù)字輸入結(jié)合方式輸入數(shù)據(jù)，避免了項(xiàng)目遺漏，使數(shù)據(jù)錄入簡(jiǎn)單便捷；部分模塊支持自由文本錄入，常規(guī)采用系統(tǒng)默認(rèn)正常值，只對(duì)異常部分做適當(dāng)修改，保證了錄人的速度，準(zhǔn)確反映了患者個(gè)體情況，減少醫(yī)療差錯(cuò)，把數(shù)量龐大、內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜的院前急救病歷通過(guò)變量分解、轉(zhuǎn)換在電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中完整記錄，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確直觀，專業(yè)性強(qiáng)，從而便于標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理院前急救創(chuàng)傷患者臨床資料，且方便統(tǒng)計(jì)分析，避免了國(guó)內(nèi)大部分電子病歷軟件以純文本方式保存數(shù)據(jù)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)功能欠缺的不足。用戶數(shù)據(jù)以加密的方式存儲(chǔ)于服務(wù)器，用戶權(quán)限分級(jí)管理，客戶端采用單機(jī)注冊(cè)的方式防止非法拷貝，以確保院前急救軟件及信息化數(shù)據(jù)庫(kù)的安全管理。本電子病歷系統(tǒng)采用表格式、模塊化病歷結(jié)構(gòu)。
    3 院前急救電子病歷的應(yīng)用前景
    隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital imformation system，HIS)的普遍使用，電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)收集、輔助檢索及決策支持等方面具有許多傳統(tǒng)紙張病歷不可比擬的優(yōu)勢(shì)口I。目前電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)主要針對(duì)住院病歷，如婦產(chǎn)科電子病歷系統(tǒng)、創(chuàng)傷電子病歷系統(tǒng)l 及“軍字一號(hào)”工程電子病歷系統(tǒng)口等。對(duì)院前急救資料實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理和智能化控制，將在臨床、科研及教學(xué)中發(fā)揮重要作用。
    3．1 服務(wù)l臨床設(shè)計(jì)院前急救電子病歷，使病歷整潔規(guī)范，同時(shí)減輕大量病歷書(shū)寫負(fù)擔(dān)，讓院前急救人員更加及時(shí)有效地組織現(xiàn)場(chǎng)急救、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、協(xié)調(diào)急診醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)；電子病歷數(shù)據(jù)自動(dòng)保存sQL數(shù)據(jù)庫(kù)，亦可導(dǎo)入SPSS等統(tǒng)計(jì)分析軟件，實(shí)現(xiàn)院前急救病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理，方便數(shù)據(jù)的查詢、存儲(chǔ)和共享，有利于院前急救臨床資料調(diào)查及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提高急診工作效率與質(zhì)量。
    3．2 指導(dǎo)科研利用電子病歷軟件可以直接從數(shù)據(jù)庫(kù)獲取自己所需臨床資料，避免手工處理大樣本及復(fù)雜數(shù)據(jù)、費(fèi)時(shí)、易出錯(cuò)的缺點(diǎn)，使資料搜集查詢快捷；電子信息化數(shù)據(jù)庫(kù)樣本量大，既可對(duì)所有病例綜合分析，也可對(duì)類似病例共性分析，還可通過(guò)聯(lián)網(wǎng)與其他單位協(xié)作，對(duì)少見(jiàn)病例匯總分析，使數(shù)據(jù)分析便利；ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)及創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用亦有利于科研工作開(kāi)展。
    3．3 輔助教學(xué)綜合使用電子病歷及統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以了解院前急救疾病譜分類及排序，為院前急救人員或醫(yī)學(xué)生的理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)的內(nèi)容選擇提供依據(jù)；利用電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)隨時(shí)可以調(diào)用符合要求的病例進(jìn)行教學(xué)，讓急救現(xiàn)場(chǎng)再現(xiàn)，更能讓醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量之目的。
    本院開(kāi)發(fā)的院前急救電子病歷軟件試運(yùn)行狀態(tài)良好，但在試用過(guò)程中亦遇到資金不足、專業(yè)人才匱乏及系統(tǒng)維護(hù)等困難，需在軟件數(shù)據(jù)庫(kù)安全管理、軟件自身知識(shí)產(chǎn)權(quán)維護(hù)等諸多方面進(jìn)行改進(jìn)，在不斷完善升級(jí)軟件基礎(chǔ)上加強(qiáng)院前急救硬件建設(shè)及專業(yè)人員素質(zhì)培養(yǎng)，為院前急救電子病歷系統(tǒng)的全面應(yīng)用提供方向，為院前急救、院內(nèi)急診及住院病歷電子信息系統(tǒng)一體化做好充分準(zhǔn)備。
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                          (收稿日期：2010-12-02 修回日期：2011-04～06)