院前急救電子病歷的設計與試用

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    1 院前急救電子病歷系統(tǒng)分析與軟件設計
    1．1 系統(tǒng)功能主要功能模塊包括：(1)病歷信息錄入；(2)病歷管理：新增、修改、刪除、檢索病歷及病歷導出打??；(3)評分自動計算：根據輸入信息，軟件自動計算格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[ 、改良早期預警評分(modifiedearly warning score，MEWS) 及損傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)L7 ]；(4)特色專科數據挖掘：自定義數據統(tǒng)計等；(5)聯網支持：支持多臺電腦同時運行，進行病歷錄入、查詢及統(tǒng)計等1=作；(6)系統(tǒng)管理：病歷質量控制參數，如自動歸檔時限天數等，數據定時備份；(7)安全管理：用戶數據以加密的方式存儲于服務器，用戶權限分級管理，客戶端采用單機注冊的方式防止非法拷貝。
    1．2 開發(fā)運行環(huán)境(1)軟、硬件配置要求：本軟件客戶端硬件配置要求低，但必需滿足Microsoft SQL Server 2005基本配置，600 MHz或更快處理器，內存最小5l2 MB或更高；操作系統(tǒng)需要Windows 2000 SP4或更高，Windows XP SP2或更高以及Microsoft SQI Server 2005安裝程序與相關支持文件等。(2)數據庫存儲：以Microsoft SQL Server 2005作為后臺數據庫，它具有數據庫鏡像、報表服務、集成服務及全文搜索等優(yōu)越的數據庫管理特性j。(3)前臺開發(fā)工具：本軟件基于易語言4．13版開發(fā)，該編程軟件全中文支持，實現中文語句快速錄入，全可視化編程，支持所見即所得程序界而設計和程序流程編碼。
    1．3 軟件具體內容
    1．3．1 基本信息包括出診日期(日期型)、姓名(文本型)、性別(數值型)、年齡(數值型)、節(jié)假日(數值型)、接診時間(時間型)、出車時間(時間型)、到達時間(時間型)、到院時間(時間型)、地址(文本型)、距離(數值型)及市內與否(數值型)等。
    1．3．2 病史包括主訴(數值型下拉式菜單)、發(fā)病機制(數值型下拉式菜單)、現病史(文本型)及既往史(文本型)等。
    1．3．3 查體(1)一般情況：意識(數值型，依據MEWS評分標準設置)、體溫(數值型)、脈搏(數值型)、呼吸(數值型)、收縮壓(數值型)、舒張壓(數值型)、睜眼(數值型，依據GCS評分標準設置)、語言(數值型，依據GCS評分標準設置)及運動(數值型，依據GCS評分標準設置)；(2)頭面部查體：頭面部查體(文本型)、頭部(數值型，依據ISS評分標準設置)及面部(數值型)；(3)頸部查體：頸部體征(文本型)及頸部(數值型)；(4)胸部查體：胸部體征(文本型)及胸部(數值型)；(5)腹部查體：腹部體征(文本型)及腹部(數值型)；(6)脊柱四肢查體：脊柱四肢體征(文本型)、脊椎(數值型)、上肢(數值型)及下肢(數值型)；(7)體表及其他(數值型)；(8)評分內容(數字型，根據上述輸入結果軟件自動計算評分)：GCS評分、MEws評分及ISS評分。
    1．3．4 輔助檢查包括輔助檢查(文本型)及檢查結果(文本型)。
    1．3．5 診斷包括初步診斷(文本型)及隨訪診斷(文本型)
    初步診斷為院前急救診斷，隨訪診斷是查閱隨訪急診病歷、住院病歷或電話現場隨訪后，符合國際疾病分類第lO修訂版(international classification diseases，ICD-10) 。的最終診斷
    1．3．6 處置文本型，默認為院前急救常用基本技術，包括(1)徒手開放氣道；(2)人工氣道；(3)給氧；(4)心電圖(electrocardiograph，ECG)監(jiān)視；(5)自動體外電擊器(automated external defibrillator，AED)；(6)心肺復蘇術(cardio pulmonary resuscitation，CPR)；(7)頸托；(8)包扎及止血；(9)夾板固定(10)靜脈滴注；(11)其它。書寫病歷時可根據需求刪除或添加內容。
    1．3．7 備注內容包括：轉歸(數值型)、備注(文本型)及接診醫(yī)師姓名(文本型)。
    2 院前急救電子病歷特點
    該軟件系統(tǒng)具有優(yōu)越的數據庫管理特性，能滿足院前急救數據的存儲及管理等多種需要，且方便與本院院內結構化查詢語言(structured quevy language，SOL)數據庫系統(tǒng)聯網，有利于實現院前、院內病歷的一體化建設，具有如下特點：(1)錄入便捷、操作簡單；(2)實時查詢、輸出打?。?3)數據統(tǒng)計、生成報表。它對統(tǒng)一固定的病歷內容進行嚴格的標準化和量化，大量使用下拉式菜單與數字輸入結合方式輸入數據，避免了項目遺漏，使數據錄入簡單便捷；部分模塊支持自由文本錄入，常規(guī)采用系統(tǒng)默認正常值，只對異常部分做適當修改，保證了錄人的速度，準確反映了患者個體情況，減少醫(yī)療差錯，把數量龐大、內容相對復雜的院前急救病歷通過變量分解、轉換在電子病歷數據庫中完整記錄，數據準確直觀，專業(yè)性強，從而便于標準化、科學化管理院前急救創(chuàng)傷患者臨床資料，且方便統(tǒng)計分析，避免了國內大部分電子病歷軟件以純文本方式保存數據導致統(tǒng)計功能欠缺的不足。用戶數據以加密的方式存儲于服務器，用戶權限分級管理，客戶端采用單機注冊的方式防止非法拷貝，以確保院前急救軟件及信息化數據庫的安全管理。本電子病歷系統(tǒng)采用表格式、模塊化病歷結構。
    3 院前急救電子病歷的應用前景
    隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital imformation system，HIS)的普遍使用，電子病歷系統(tǒng)在數據收集、輔助檢索及決策支持等方面具有許多傳統(tǒng)紙張病歷不可比擬的優(yōu)勢口I。目前電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)主要針對住院病歷，如婦產科電子病歷系統(tǒng)、創(chuàng)傷電子病歷系統(tǒng)l 及“軍字一號”工程電子病歷系統(tǒng)口等。對院前急救資料實現科學化管理和智能化控制，將在臨床、科研及教學中發(fā)揮重要作用。
    3．1 服務l臨床設計院前急救電子病歷，使病歷整潔規(guī)范，同時減輕大量病歷書寫負擔，讓院前急救人員更加及時有效地組織現場急救、加強醫(yī)患溝通、協(xié)調急診醫(yī)療急救網絡；電子病歷數據自動保存sQL數據庫，亦可導入SPSS等統(tǒng)計分析軟件，實現院前急救病例進行標準化、科學化管理，方便數據的查詢、存儲和共享，有利于院前急救臨床資料調查及經驗總結，提高急診工作效率與質量。
    3．2 指導科研利用電子病歷軟件可以直接從數據庫獲取自己所需臨床資料，避免手工處理大樣本及復雜數據、費時、易出錯的缺點，使資料搜集查詢快捷；電子信息化數據庫樣本量大，既可對所有病例綜合分析，也可對類似病例共性分析，還可通過聯網與其他單位協(xié)作，對少見病例匯總分析，使數據分析便利；ICD-10診斷標準及創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的應用亦有利于科研工作開展。
    3．3 輔助教學綜合使用電子病歷及統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，可以了解院前急救疾病譜分類及排序，為院前急救人員或醫(yī)學生的理論學習和技能培訓的內容選擇提供依據；利用電子病歷數據庫隨時可以調用符合要求的病例進行教學，讓急救現場再現，更能讓醫(yī)學理論聯系臨床實踐，達到提高教學質量之目的。
    本院開發(fā)的院前急救電子病歷軟件試運行狀態(tài)良好，但在試用過程中亦遇到資金不足、專業(yè)人才匱乏及系統(tǒng)維護等困難，需在軟件數據庫安全管理、軟件自身知識產權維護等諸多方面進行改進，在不斷完善升級軟件基礎上加強院前急救硬件建設及專業(yè)人員素質培養(yǎng)，為院前急救電子病歷系統(tǒng)的全面應用提供方向，為院前急救、院內急診及住院病歷電子信息系統(tǒng)一體化做好充分準備。
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                          (收稿日期：2010-12-02 修回日期：2011-04～06)