S N O M E D C T在臨床路徑中應(yīng)用探討

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      隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步和網(wǎng)絡(luò)的普及，以及各種現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療信息化受到越來越高的重視。根據(jù)衛(wèi)生部十一五規(guī)劃，以病人和臨床信息為核心的電子病歷的研發(fā)和應(yīng)用，數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)為十一五期間的信息化建設(shè)的重點發(fā)展項目。而臨床路徑是電子病歷中起步比較晚的，也是重要組成部分之一。由于各具體路徑的制定由各專業(yè)科室完成，使得在制定表單時使用的語言有很大差異，這給業(yè)務(wù)推廣和數(shù)據(jù)交換、統(tǒng)計等造成很大的麻煩。本文探討SNOMED CT在臨床路徑電子病歷應(yīng)用的可能性，以期能解決相關(guān)問題。
 

1 臨床路徑簡介
1．1 臨床路徑的歷史
      臨床路徑的思想，源于工業(yè)界通過對生產(chǎn)線上主要關(guān)鍵階段的管理，達(dá)到產(chǎn)品促進(jìn)的理論。1980-1993年，美國80多個醫(yī)療專業(yè)團(tuán)體根據(jù)臨床實驗的結(jié)果，制定1 500多個診療的臨床指南不斷更新，作為醫(yī)師決定治療的參考，當(dāng)一些醫(yī)院認(rèn)識到臨床指南的重要性之后，開始將臨床指南融入臨床決策的過程，這就產(chǎn)生了臨床路徑¨ 。2009年我國衛(wèi)生部下發(fā)了臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)(征求意見稿)及100個臨床路徑，涵蓋了內(nèi)外婦兒的多種常見病，并要求三級醫(yī)院必須推行。
1．2 臨床路徑的作用
   保持并提高醫(yī)療質(zhì)量，提供整體性、前瞻性和持續(xù)性的醫(yī)療，減少不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。訓(xùn)練新的醫(yī)護(hù)人員，使之在短期內(nèi)掌握醫(yī)護(hù)規(guī)范，避免處置失當(dāng)。監(jiān)控醫(yī)療過程，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、減少醫(yī)療延誤，并及時吸收醫(yī)學(xué)科技新進(jìn)展融于治療計劃，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。減少醫(yī)療浪費，降低醫(yī)療成本，增加經(jīng)營效益。促進(jìn)科室間合作，提高工作效率。

1．3 臨床路徑實施原則
     臨床路徑是一種醫(yī)護(hù)規(guī)范，或者說是對特定病種或病例標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)計劃。其目的是合理使用醫(yī)資源，使病人達(dá)到最佳康復(fù)。實施需遵循以下原則：選擇發(fā)病率高、費用多、臨床變異較少的病種，根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)，制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序。將這個程序依據(jù)住院天數(shù)書面化、表格化，強化一致性、
連續(xù)性。個案管理者在表格上依時間順序用符號或簡短注釋記錄診療處置過程，保證利用最短的時間及最有效的方式，快速完成最重要的處置。臨床路徑中發(fā)生和預(yù)期結(jié)果不一致即發(fā)生變異時，可以改變診療措施，并做詳細(xì)記錄。分析變異是改進(jìn)臨床路徑的寶貴資料。臨床路徑要根據(jù)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，新的臨床證據(jù)以及實施中的變異分析，不斷修訂和改進(jìn)、制定適合更多患者需要的臨床路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院除制定醫(yī)護(hù)人員使用的臨床路徑外，還制定適于向患者說明的臨床路徑，以爭取患者的合作。同時，也是一種健康教育的有效手段，借以提高患者的滿意度。
2 SNOMED CT簡介
2．1 歷史發(fā)展
    醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法——I臨床術(shù)語(Systematized No．menclature of Medicine— — Clinical Terms． SNOMEDCT)，是當(dāng)前國際上廣為使用的一種臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。1974年，SNOMED第1版問世，每一個術(shù)語(詞條)均有一個編碼與之對應(yīng)。2002年1月，醫(yī)學(xué)術(shù)語系統(tǒng)命名法— —參考術(shù)語集(SNOMED Ref-erence Terminology，SNOMED RT) 與英國國家衛(wèi)生服務(wù)部(National Health Service，NHS)的臨床術(shù)語(Clinical Terms)相互合并，并經(jīng)過擴充和結(jié)構(gòu)重組，從而形成了SNOMED CT，成為現(xiàn)有最為廣泛全面的臨床詞表。2007年4月，國際衛(wèi)生術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)制定組織(IHTSDO)收購了SNOMED CT 。
2．2 內(nèi)容簡介
2．2．1 概念表SNOMED CT的概念表中每個概念包括概念編碼、概念的狀態(tài)、概念完全指定的名稱、此概念在CTV3 中的編碼、在較早版本SNOMED CT中編碼、概念是否為初級定義6個字段。SNOMED CT的概念表收錄了40多萬個具有唯含義并經(jīng)過邏輯定義的概念，分類編入19個頂級概念軸中，每個頂級概念軸再分類細(xì)化形成包含多層子系統(tǒng)的樹狀結(jié)構(gòu)j。19個頂級概念軸的設(shè)定體現(xiàn)了SNOMED CT按照醫(yī)學(xué)臨床的實際需要，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論思想為指導(dǎo)的概念分類思路。其中以臨床所見與操作為最主要的兩個概念軸，其他支撐臨床所見和操作的概念依據(jù)與這兩個主軸的關(guān)系再確定概念分軸，符合臨床醫(yī)師診斷治療的全部醫(yī)療流程，流程，也符合醫(yī)療管理統(tǒng)計工作對數(shù)據(jù)采集的需
要。SNOMED CT國際網(wǎng)站中以圖表形式概要地指出臨床所見與操作兩大主軸在術(shù)語集中的作用。
2．2．2 描述表對于同一個醫(yī)學(xué)概念，可能存在數(shù)個甚至十幾個與之對應(yīng)的術(shù)語，SNOMED CT中用描述表來指定術(shù)語與概念的關(guān)系。SNOMED CT的描述表中收錄了近百萬條語言描述或同義詞說明以增強臨床概念表達(dá)的靈活性。這時必須要從中指定一個作為對這個概念首選的描述術(shù)語，而其他術(shù)語作為同義詞(術(shù)語)標(biāo)明存在J。描述表中每一
種描述關(guān)系均由描述編碼、描述的狀態(tài)、概念編碼、術(shù)語、首字母大寫狀態(tài)、描述類型(包括完全指定的名稱、首選的術(shù)語、同義術(shù)語／詞3種情況)、標(biāo)明現(xiàn)有何種語種可用7個字段組成。通過這種對概念和術(shù)語關(guān)系的整理以及對相應(yīng)術(shù)語、描述的編碼化，使得擁有相同或相近概念的術(shù)語間關(guān)系明確，從而使臨床概念表達(dá)具有了極大的靈活性，同時便利于計算機的信息處理。

2．2．3 關(guān)系表SNOMED CT的關(guān)系表中提供了大約146萬組語義關(guān)聯(lián)，這些語義關(guān)聯(lián)可以是屬于上述19種頂級概念軸內(nèi)部的概念之間的，也可以是屬于不同概念軸概念之間的相互關(guān)系。SNOMEDCT用加強概念間的語義關(guān)聯(lián)來提供邏輯性強并可直接由電腦處理的醫(yī)學(xué)概念的明確定義，從而保證數(shù)據(jù)檢索的可靠性和連貫性，使醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)能充分地為
決策支持、費用分析和臨床研究所用。SNOMEDCT中，兩個概念間可以通過一種特定關(guān)系的描述建立起語義關(guān)聯(lián)，正由于這些大量具有特殊意義的連接概念，使得同一概念軸和不同概念軸之間的概念能夠組合在一起形成數(shù)量極豐富的語句，使得臨床信息描述具有極大的靈活性。
2．3 應(yīng)用情況
2．3．1 SNONED CT在臨床信息系統(tǒng)中的應(yīng)用采用SNOMED CT的計算機應(yīng)用程序包括電子病歷、醫(yī)囑錄入、實驗室項目、監(jiān)護(hù)病房、急診室表格記錄、癌癥報告、基因數(shù)據(jù)庫等。目前，受控詞表(CMV)在醫(yī)學(xué)信息交換中位于數(shù)據(jù)處理的核心地位，它緊緊包裹在臨床數(shù)據(jù)庫外，臨床信息系統(tǒng)將通過一系列引擎與受控詞表相連接，從而形成可交互的、能夠保障病人安全的協(xié)作醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)控的突發(fā)公衛(wèi)事件系統(tǒng)、電子病歷(EMR)系統(tǒng)、ICU監(jiān)測系統(tǒng)、臨床診斷支持系統(tǒng)、用藥觀察研究、臨床試驗系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)、疾病監(jiān)測系統(tǒng)、影像學(xué)及社區(qū)人群健康服務(wù)等系統(tǒng)，方便數(shù)據(jù)挖掘與決策分析。
2．3．2 SN0M印CT在醫(yī)藥學(xué)中的作用在美國國家醫(yī)學(xué)圖書館編制的臨床藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語R)(一Norm 中，SNOMED CT在公眾領(lǐng)域可以提供一些特殊的藥品概念與編碼信息。SNOMED CT與RxNorm都可以應(yīng)用于藥品信息系統(tǒng)。
2．3．3 SN0HED CT與英國國民健康信息基礎(chǔ)架構(gòu)(NH I I) 英國制訂的國民健康信息基礎(chǔ)架構(gòu)(NHII)的目標(biāo)之一是：無論何時何地，讓需要且有權(quán)使用電子病歷的人能夠使用，并且保障其隱私權(quán)。NHII參考并采用了一系列現(xiàn)有衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)中，有LOINC、ICD一9一CM、UMLS、SNOMED CT等。
2．3．4 SN0H ED CT與其他標(biāo)準(zhǔn)間的映射JSNOMED CT與其他標(biāo)準(zhǔn)間的映射是非常重要的。無論是在美國或英國，SNOMED CT均在努力完成與其他標(biāo)準(zhǔn)的映射，如ICD一9一CM、ICD一10、ICF等。SNOMED CT已經(jīng)成為國際上使用廣泛的臨床術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，更多的研究將涉及其在醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)中的使用以及與其他醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的映射。
2．4 中文版情況
2．4．1 歷史發(fā)展1983年在西安舉行的第3屆中國醫(yī)藥信息學(xué)大會上，由Share博士率領(lǐng)的CAP代表團(tuán)首次向中國介紹了SNOMED。1986年開始翻譯SNOMED第2版，1993年至今陸續(xù)根據(jù)《SNOMED國際版》多次更新(SNOMED 3．1—3．4版)。計劃中的<2．4．2 在電子病案記錄上的應(yīng)用從SNOMEDCT邏輯關(guān)系，可以將病案中的任何情況簡單地說明為在一個“位置” 執(zhí)行一個“操作” 得出一個“結(jié)果”，例如：在胸部(位置) 聽診(操作)得出一個雜音(結(jié)果)。用SNOMED CT編碼表達(dá)方式，可以將病人的資料記錄于電子卡內(nèi)，便于帶、轉(zhuǎn)院、會診等。這樣的國際通用的編碼系統(tǒng)在因特網(wǎng)上傳輸，全世界的醫(yī)務(wù)人員都能接受和理解，這是一個將病案中所有的事件、臨床表現(xiàn)及其診治結(jié)果組成一種標(biāo)準(zhǔn)格式的方法，又有利于遠(yuǎn)程會診、傳輸?shù)?。SNOMED CT在實踐中目前暫沒有成熟的應(yīng)用。
3 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用方法
3．1 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用原理臨床路徑中使用到術(shù)語的地方包括：基本信息、診療項目、護(hù)理項目、醫(yī)囑項目、變異記錄5部分，其中醫(yī)囑項目已標(biāo)準(zhǔn)化，只要標(biāo)準(zhǔn)化符合SNOMED CT術(shù)語表即可。在電子病歷臨床路徑開發(fā)中，可使用SNOMED CT術(shù)語表規(guī)范相關(guān)術(shù)語的設(shè)置，包括連接詞的應(yīng)用。在診療和護(hù)理中項目是預(yù)先定義好的，所以更有可能用術(shù)語進(jìn)行定義。目前下發(fā)的臨床路徑指導(dǎo)意見中各病種的診療和護(hù)理項目使用名稱非常不一致，動賓結(jié)構(gòu)使用混亂，同一條目包含2個甚至3～4個操作或概念，這對維護(hù)與統(tǒng)計非常不利。同時，術(shù)語使用的隨意性對醫(yī)護(hù)人員的自身提高與工作規(guī)范沒有任何好處，在跨科室協(xié)助時往往會因為術(shù)語使用習(xí)慣的不同而造成操作出現(xiàn)歧義。因此，各臨床路徑表單使用統(tǒng)一的術(shù)語不僅使醫(yī)療過程更加規(guī)范高效，也將使得電子病歷臨床路徑系統(tǒng)的使用無論是使用還是維護(hù)變得更加方便與標(biāo)準(zhǔn)，也更加便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計，使醫(yī)護(hù)人員和臨床路徑管理人員更快捷地了解臨床路徑的使用情況、變異情況，使得智能決策成為可能。
3．2 SNOMED CT在臨床路徑中的應(yīng)用實例對比肺血栓栓塞癥(中低危)、帶狀皰疹(不伴有并發(fā)癥)這兩個臨床路徑第1天的診療項目，見表1，可以發(fā)現(xiàn)加粗部分是一致的，斜體部分所表示的項目內(nèi)容是一致的但術(shù)語使用和分項卻不一
致，這種狀況在電子化臨床路徑系統(tǒng)中完全可以運用SNOMED CT術(shù)語思想進(jìn)行統(tǒng)一。進(jìn)行統(tǒng)一后，粗體相同部分明顯增多，見表2。

    使用SNOMED CT標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語對各臨床路徑中執(zhí)行項目進(jìn)行整理，能用到的中文版SNOMED CT的術(shù)語分類結(jié)構(gòu)l6j：T一00000局部解剖學(xué)，用于人、獸醫(yī)學(xué)方面的詳細(xì)的解剖學(xué)術(shù)語。M一00000形態(tài)學(xué)，用來描述人體結(jié)構(gòu)變化的術(shù)語。F一00000功能，收錄的術(shù)語用來描述身體生理和病理的功能，包括護(hù)理人員做的生理學(xué)和生理病理學(xué)的觀察和診斷。C一00000化學(xué)制品、藥品和生物制品。A一00000物理因素、活動和力，通常與疾病和創(chuàng)傷有關(guān)的器具和活動的項目表。D一00000疾病／診斷，疾病和診斷的詳細(xì)名稱目錄。P一00000操作，衛(wèi)生保健人員使用的有關(guān)管理、治療和診斷手術(shù)操作的綜合目錄。它包括了所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)。G一0000連接詞／修飾詞，用來連接和修飾每個模塊中術(shù)語的連接詞、描述符及限定詞。經(jīng)過與SNOMED CT對應(yīng)，標(biāo)為粗體的項目規(guī)范，見表3。

      考慮到中國的實際情況以及語言的差異性，需保留一定數(shù)目的習(xí)慣用語，在系統(tǒng)設(shè)計時將標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語、編碼與之關(guān)聯(lián)，在實踐中逐步完成更改與統(tǒng)一。

4 結(jié)語
        概念分類是SNOMED CT基礎(chǔ)和重要的標(biāo)準(zhǔn)化工作手段，概念分類框架的構(gòu)建不僅體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病觀指導(dǎo)下對醫(yī)學(xué)知識體系較為合理的縱向切分，實現(xiàn)了依據(jù)概念頂級分類進(jìn)行的概念逐級收錄，更為進(jìn)一步建立橫向的語義關(guān)聯(lián)奠定了基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)借鑒SNOMED CT的標(biāo)準(zhǔn)化工作方法為臨床路徑電子化的實踐提供了基礎(chǔ)。從現(xiàn)代術(shù)語學(xué)理論研究的角度與提高標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語實用性的角度來看，建立概念體系、完成概念精準(zhǔn)定義、編織概念系統(tǒng)化的語義關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，是領(lǐng)域術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化研究的標(biāo)志性成果，也是標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語集能夠理想地支持實際工作的基礎(chǔ)¨ 。臨床路徑SNOMED CT均服務(wù)于信息化臨床科研工作，為病歷書寫與數(shù)據(jù)挖掘提供標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語支持，SNOMED CT具備的標(biāo)準(zhǔn)化特征要素，為臨床路徑的語義關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的建立提供了構(gòu)建的原則與工作方法。因此，建立符合臨床診療和臨床路徑固有規(guī)律的概念分類框架體系、概念的邏輯化定義、甄別明確的同義術(shù)語、翔實的語義關(guān)系，應(yīng)當(dāng)是臨床路徑電子化所具備的標(biāo)準(zhǔn)化特征要素。

     以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南結(jié)合SNOMED CT為指導(dǎo)，促進(jìn)治療組織和疾病管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)路徑而實施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同醫(yī)師、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組針對某一疾病可能采用不同治療方案。采用標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預(yù)后等的可評估性。引入標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，必將增強多專業(yè)的合作意識，培養(yǎng)團(tuán)隊精神和提高凝聚力，以標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療文件及信息管理為醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)提供翔實可靠的數(shù)據(jù)，并通過降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)營效益，達(dá)到社會效益和經(jīng)濟效益雙豐收J(rèn)。由于有了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語支持，就能進(jìn)行統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)挖掘，推動臨床路徑的合理化調(diào)整與推廣實施。
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