如何在電子病歷首頁(yè)建立懷疑診斷標(biāo)識(shí)

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    按ICD一10編碼原則，因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到z03。對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)。在實(shí)際操作中，醫(yī)師在首頁(yè)填寫懷疑診斷時(shí)通常有兩種情況，一是只有一個(gè)懷疑診斷；二是有一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷。疾病編碼員對(duì)前者按假定為實(shí)際情況作肯定編碼，后者先編癥狀或體征，懷疑診斷也按假定為肯定情況編碼。無(wú)論是前者或是后者，均按肯定診斷編碼。
    目前國(guó)內(nèi)的首頁(yè)病案統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)管理軟件均對(duì)懷疑診斷未設(shè)有標(biāo)識(shí)因而進(jìn)行查詢檢索時(shí)無(wú)法區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而影響了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。或需查詢檢索懷疑診斷時(shí)，先按肯定診斷檢索后，然后不得不從海量的病歷原件中查找懷疑診斷資料，費(fèi)時(shí)費(fèi)力?；蛐璨樵儥z索肯定診斷時(shí)，又包含有懷疑診斷的病例，造成肯定診斷資料數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，如此對(duì)臨床總結(jié)或科研均造成一定的影響。
    據(jù)統(tǒng)計(jì)懷疑診斷占出院診斷的0．5％ ，如何在計(jì)算機(jī)軟件中區(qū)分肯定與懷疑診斷，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)可直接檢索懷疑診斷，從而滿足臨床研究和醫(yī)院管理檢索需求，成為病案管理疾病編碼人員迫切需要解決的問(wèn)題。
    我院于2oo7年lO月開始實(shí)施電子病歷首頁(yè)，籍此我們著手在電子病歷首頁(yè)建立懷疑診斷標(biāo)識(shí)的研究。在電子病歷首頁(yè)設(shè)想對(duì)懷疑診斷在軟件程序的病案首頁(yè)錄入的出院情況L5 J增設(shè)第六欄為懷疑診斷編碼標(biāo)識(shí)t4 J，在綜合查詢的疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷檢索標(biāo)識(shí)l4J技術(shù)上，在電子病歷中創(chuàng)建懷疑診斷標(biāo)識(shí)字段，同時(shí)使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)cach6把其內(nèi)容以結(jié)構(gòu)化的XML方式存儲(chǔ)，將數(shù)據(jù)以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)，采用結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制，便于以后進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)。即：①創(chuàng)建懷疑診斷索引標(biāo)識(shí)字段，與其他數(shù)據(jù)產(chǎn)生聯(lián)系和相關(guān)性關(guān)系。② 以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時(shí)使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)。本課題采用的Cach6后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)／多維對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)屬于第三代數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，它提供了種整合數(shù)據(jù)存取方式：健壯的對(duì)象式存取方式，高性能的SQL方式和多維存取方式。③采用結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制。Cach6的多維數(shù)據(jù)引擎提供了直覺的高效的對(duì)復(fù)雜現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)的建模，從而實(shí)現(xiàn)電子病歷的高性能數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)集成，能更高效的建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)等。在某些特定的用途中，如海量數(shù)據(jù)的快速讀寫和查詢挖掘應(yīng)用，Cach6數(shù)據(jù)庫(kù)也可以替代關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)+內(nèi)存／主存數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)Cach6使用底層的多維結(jié)構(gòu)，可以解決關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)不能安全保存數(shù)據(jù)的欠缺和內(nèi)存數(shù)據(jù)庫(kù)不能進(jìn)行快速讀寫操作的欠缺。
    具體方法：
    建立懷疑診斷標(biāo)識(shí)的應(yīng)用：
    研究目標(biāo)：在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的電子病歷中建立懷疑診斷編碼與索引標(biāo)識(shí)，以區(qū)分肯定診斷和懷疑診斷，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)對(duì)懷疑診斷的檢索功能。
    研究?jī)?nèi)容：按ICD一10編碼原則，因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒(méi)有確診，懷疑診斷要接肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。實(shí)際操作中，醫(yī)師在首頁(yè)填寫懷疑診斷時(shí)通常有兩種情況，一是只有一個(gè)懷疑診斷；二是有一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷。前者可假定為實(shí)際情況編碼后者先編癥狀或體征，懷疑診斷也假定為實(shí)際情況編碼。無(wú)論是前者或是后者，均按肯定診斷編碼，如此造成在計(jì)算機(jī)檢索時(shí)無(wú)法區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而影響了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究擬在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的電子病歷的基礎(chǔ)上，在首頁(yè)錄入程序中的出院情況增設(shè)第六欄為懷疑診斷；在綜合查詢系統(tǒng)中疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷，兩處均建立索引標(biāo)識(shí)，使索引系統(tǒng)明確區(qū)分肯定與懷疑診斷，從而在檢索中準(zhǔn)確提取或剔除懷疑診斷資料。技術(shù)上，使用后關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)caeh6將數(shù)據(jù)以結(jié)構(gòu)化的XML方式存儲(chǔ)，將數(shù)據(jù)以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)，采用結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制，便于以后進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)。
    擬解決問(wèn)題：①IcD一10有關(guān)對(duì)懷疑診斷的編碼原則問(wèn)題。②建立懷疑診斷編碼索引標(biāo)識(shí)。③建立懷疑診斷查詢索引標(biāo)識(shí)。④索引系統(tǒng)嚴(yán)格區(qū)分懷疑診斷和肯定診斷。⑤懷疑診斷的檢索誤差率為零。⑥計(jì)算機(jī)對(duì)懷疑診斷的高效檢索。
    1．研究方法
    1.1 研究對(duì)象：本院2o05年以后住院病人出院病歷(包括不足24小時(shí)出院和死亡病歷)中含懷疑診斷的病歷。
    1.2 研究方法：在病案統(tǒng)計(jì)管理軟件的病案首頁(yè)錄入的出院情況欄增設(shè)第六欄而標(biāo)識(shí)懷疑情況，在綜合查詢系統(tǒng)疾病查詢欄增設(shè)第五欄為懷疑診斷索引標(biāo)識(shí)，從而使計(jì)算機(jī)軟件的檢索系統(tǒng)嚴(yán)格區(qū)分肯定診斷與懷疑診斷。
    1.3 研究目的：通過(guò)建立索引標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)對(duì)懷疑診斷直接而高效的檢索功能。
    2．技術(shù)路線．
    技術(shù)上，在電子病歷中加設(shè)懷疑診斷欄，本課題在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時(shí)使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)。采用結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制。便于以后進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)。
    2.1 創(chuàng)建懷疑診斷標(biāo)識(shí)字段：
    2.1.1 在病案統(tǒng)計(jì)管理軟件的病案首頁(yè)錄入的出院情況欄增設(shè)第六欄，并創(chuàng)建懷疑診斷標(biāo)識(shí)字段。
    2.1.2 在綜合查詢系統(tǒng)疾病查詢出院情況欄增設(shè)第五欄，并創(chuàng)建懷疑診斷標(biāo)識(shí)字段。
    2 2 以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)：
    2.2.1 在使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的同時(shí)使用多維的后關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)Cach6把其內(nèi)容以樹狀結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)。
    2.2.2 目前使用結(jié)構(gòu)化的XML技術(shù)的都是使用二維的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)(Oracle、sQLserver、Db2等)，它們的存儲(chǔ)方式都是以二維表結(jié)構(gòu)的形式存儲(chǔ)，而且末提及建立樹狀數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的思路。由于二維表之問(wèn)都是索引聯(lián)系，因此會(huì)造成數(shù)據(jù)挖掘速度慢。而本課題采用的c 后關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)／多維對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)屬于第三代數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，它采用了結(jié)點(diǎn)化對(duì)象存儲(chǔ)方式，建立結(jié)點(diǎn)問(wèn)一對(duì)多的對(duì)應(yīng)和連接關(guān)系，形成了結(jié)點(diǎn)及數(shù)據(jù)內(nèi)部的高速對(duì)應(yīng)和查找，并同時(shí)提供了三種整合數(shù)據(jù)存取方式：健壯的對(duì)象式存取方式，高性能的SQL方式和多維存取方式。
    2.3 采用結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制：
    2.3.1 Cach6的多維數(shù)據(jù)引擎提供了直覺的高效的對(duì)復(fù)雜現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)的建模。不像關(guān)系型系統(tǒng)，Cach6不需要去為了實(shí)現(xiàn)事務(wù)而把大量的表數(shù)據(jù)重新集合在一起。從而實(shí)現(xiàn)電子病歷的高性能數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)集成，能更高效的建立數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)等。在某些特定的用途中，如悔量數(shù)據(jù)的快速讀寫和查詢挖掘應(yīng)用，Cach6數(shù)據(jù)庫(kù)也可以替代關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)+內(nèi)存／主存數(shù)據(jù)庫(kù)。內(nèi)存數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以快速讀寫數(shù)據(jù)，但不能安全保存數(shù)據(jù)，同時(shí)進(jìn)行查詢；而關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)可以安全保存數(shù)據(jù)庫(kù)，但不能進(jìn)行快速讀寫操作。CacM 使用底層的多維結(jié)構(gòu)，可以解決關(guān)系型數(shù)據(jù)庫(kù)的欠缺和內(nèi)存數(shù)據(jù)庫(kù)的欠缺。
    2.3.2 并且采用基于多維的對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)挖掘可以實(shí)現(xiàn)無(wú)cube建模，結(jié)合Cach6自帶的位圖索引技術(shù)，快速對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。結(jié)點(diǎn)化查詢機(jī)制，便于以后進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)。
    2.3.3 Cach6能夠加速Web應(yīng)用的開發(fā)過(guò)程，提高特殊事務(wù)處理的速度，增強(qiáng)擴(kuò)展性，加快對(duì)事務(wù)型數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)查詢，而且僅需要很小的系統(tǒng)維護(hù)工作。
    2.3.4 因此，基于這種技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)建懷疑診斷標(biāo)識(shí)字段能與其他數(shù)據(jù)更容易地產(chǎn)生聯(lián)系或相關(guān)性關(guān)系，令臨床數(shù)據(jù)庫(kù)挖掘及統(tǒng)計(jì)更容易實(shí)現(xiàn)，
并能挖掘出更深層次的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)關(guān)系，以及更能表達(dá)和體現(xiàn)臨床診斷的階段性及進(jìn)展性。
    3．可行性分析
    3.1 我院為大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，年出院量超過(guò)25000人次，具備大量和豐富的病歷資料。
    3.2 目前我院正處于電子病歷開發(fā)時(shí)期，設(shè)備完善，計(jì)算機(jī)技術(shù)先進(jìn)?，F(xiàn)使用省衛(wèi)生廳病案統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件已有七年，操作嫻熟。
    3.3 課題組成員中趙淑媛、梁翠群、黃幸青三人為高級(jí)職稱人員。成員中的沈潔、趙淑媛、梁翠群三人為廣東省病案管理專業(yè)委員會(huì)副主任委
員，病案管理經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)權(quán)威較高。沈潔主編的《ICD一9列表導(dǎo)索ICD一10》為省內(nèi)醫(yī)院廣泛使用的疾病編碼參考書。趙淑嬡、梁翠群為廣東省衛(wèi)生廳現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所研究員，科研能力較強(qiáng)。黃幸青長(zhǎng)期從事醫(yī)藥衛(wèi)生科研組織工作，科研經(jīng)驗(yàn)豐富，指導(dǎo)作用較強(qiáng)。
    3.4 計(jì)算機(jī)人員廖茂成畢業(yè)于廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息管理專業(yè)，具有5年的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的系統(tǒng)分析、設(shè)計(jì)和開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，曾在省級(jí)雜志上發(fā)表過(guò)《哥德巴赫猜想的計(jì)算機(jī)驗(yàn)證》的文獻(xiàn)，曾做過(guò)三甲醫(yī)院的B／S／S信息系統(tǒng)軟硬件、箍體網(wǎng)絡(luò)綜合布線和綜合網(wǎng)站的論證、規(guī)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施工作，同時(shí)開發(fā)過(guò)C／S／S的圖書館管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)和故障實(shí)時(shí)報(bào)告系統(tǒng)?，F(xiàn)為本院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)本課題研究提供強(qiáng)大的支持力。
    3.5 課題組中的高、中、初級(jí)人員，具備對(duì)課題項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)、完善、總結(jié)的可操作性。
    綜上條件，可保證課題順利進(jìn)行。該項(xiàng)目為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，軟件程序改造可行性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單易行，可在全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)管理軟件中推廣使用，或?yàn)槭褂秒娮硬v的醫(yī)院提供引用依據(jù)。
    成果形式：發(fā)表論文1—2篇、成果鑒定。
    科學(xué)價(jià)值，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：據(jù)統(tǒng)計(jì)懷疑診斷占出院診斷的0．5％ ，按編碼原則，對(duì)懷疑診斷所作的ICD一10編碼，現(xiàn)首頁(yè)計(jì)算機(jī)軟件表現(xiàn)的仍為肯定診斷，不能區(qū)分肯定與懷疑的兩種診斷編碼而影響資料檢索的準(zhǔn)確性。本研究擬在病案統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)軟件的基礎(chǔ)上，在首頁(yè)錄入程序中的出院情況增設(shè)第六欄為懷疑診斷；在綜合查詢程序中疾病查詢的出院情況增設(shè)第五欄為懷疑診斷，兩處均建立索引標(biāo)識(shí)，使索引系統(tǒng)中明確區(qū)分肯定與懷疑診斷，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)對(duì)懷疑診斷的高效檢索功能，從而滿足臨床研究和醫(yī)院管理對(duì)懷疑診斷的檢索需求。本課題研究?jī)?nèi)容新穎，方法科學(xué)，為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)。目前全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院均按衛(wèi)生部要求實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理，該項(xiàng)目研究成功，可在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，或?yàn)槭褂秒娮硬v的醫(yī)院提供引用依據(jù)。
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