淺談中醫(yī)電子病歷的臨床應用及發(fā)展

申請免費試用、咨詢電話：400-8352-114

     我院是一家大型綜合性中醫(yī)院，是市屬唯一一家服務功能齊全、設備先進的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。隨著醫(yī)療信息化不斷深入發(fā)展，臨床和科研工作越來越需要一個信息化的診療平臺作為支撐。從2007年開始，我院與廣州慧通科技有限公司合作建設了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生所有的診療工作都通過這套系統(tǒng)完成，有效的提高了診療質(zhì)量和效率。
1 使用電子病歷的現(xiàn)狀和意義
    我院使用電子病歷已有l(wèi)0年多的時間，共收集到266599個患者的電子診療信息。其中不僅包括原有的紙質(zhì)信息(醫(yī)生記錄患者的主訴、簡要病史、檢查及治療方案等信息)，而且還包括了檢驗、檢查(包括放射、B超、病理等影像資料)等結(jié)果信息，并且這些信息都按照患者的主索引進行歸類匯總，形成了一套患者在我院就診的完整的診療記錄。使用該系統(tǒng)，不僅改變了患者看完病將病歷帶走醫(yī)院毫無保留的現(xiàn)狀，而且這些寶貴的信息對醫(yī)生診療和教研工作有著重要的參考作用。同時這些信息也為國家衛(wèi)生部正在籌備推行建設的《區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療健康檔案》提供了有力的數(shù)據(jù)支持。
2 門診電子病歷的中醫(yī)特色及亮點
      我院是一家中醫(yī)院，電子病歷系統(tǒng)，應體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)的病歷，其內(nèi)容主要是按照中醫(yī)辨證論治的方法進行記載，講究的是望、聞、問、切四診，因此在電子病歷系統(tǒng)設計過程中充分考慮中醫(yī)特有的診治方法特性。
2．1中醫(yī)電子病歷的信息錄入信息的錄入是電子病歷在中醫(yī)院實施的最大障礙。中醫(yī)的病歷的書寫量比西醫(yī)病歷要大，要記錄更多的信息，其中有很多是中醫(yī)特有的名詞。其次名老中醫(yī)是中醫(yī)l臨床工作中重要的組成部份，對于他們而言，錄入大量的漢字非常困難。因此在系統(tǒng)設計時必需要優(yōu)化信息錄入的方式。
2．1．1系統(tǒng)通過使用模版提高錄入速度根據(jù)不同科室、不同醫(yī)生的要求靈活定義模板，同時允許醫(yī)生按照根據(jù)自己診治的病癥和書寫病歷的習慣，來制作自己的模板。結(jié)合中醫(yī)病歷的特點，將病歷內(nèi)容拆分進行歸類，如問診、望診、舌診、脈診等描述語言分別進行歸類制作成可選的條目，只要按照自己的習慣順序用鼠標選取，拼湊起
來，并做微小的修改即可。
2．1．2系統(tǒng)支持導人歷史病歷根據(jù)統(tǒng)計，中醫(yī)治療復診率比西醫(yī)高，治療過程需要根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥，大多數(shù)情況下在服藥2—3劑后復診調(diào)整用藥。通過對比我們發(fā)現(xiàn)，復診的時候病歷內(nèi)容和處方的變化不大，只需要簡單修改病歷內(nèi)容，微小調(diào)整處方用量或增減少量藥品。針對這一特點，我們設計了病歷和處方的導入功能，對于復診患者醫(yī)生可以通過導入歷史病歷和處方進行修改，避免了大量的重復錄入。這個功能在慢性病科室砬用效果尤為顯著。
2．2建立中醫(yī)臨床術(shù)語庫中醫(yī)學經(jīng)過2000多年的發(fā)展，形成了許多特有的名詞術(shù)語，其內(nèi)容涵蓋了四診、診斷、治療方案、中藥處方等等。如中醫(yī)獨有的病名，肝癆、卒中等；中醫(yī)基礎理論名詞，如肺主治節(jié)、乙癸同源等；中醫(yī)治法名詞，如寒者熱之、培土生金等；中醫(yī)方名，如華蓋散、玉女煎等 。作為中醫(yī)病歷，其內(nèi)容多使用中醫(yī)專用術(shù)
語進行記載的，在建設電子病歷系統(tǒng)的過程中，我們充分考慮這一中醫(yī)特性，組織醫(yī)院的中醫(yī)專家建立了標準的中醫(yī)臨床規(guī)范術(shù)語庫，提供給所有醫(yī)生使用。在定義這些內(nèi)容時，還參照了國家衛(wèi)生管理部門頒布的《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》要求，保證其內(nèi)容的準確性和規(guī)范性。醫(yī)生在制作模板時可以直接調(diào)用該庫的內(nèi)容，對低年資的醫(yī)生作用
尤為顯著。
2-3中醫(yī)辨證論治的診治特點辯證論治是中醫(yī)學說的核心思想。中醫(yī)治病對于中藥的使用特別講究，盡可能多的了解患者的病史、體質(zhì)信息及用藥前后患者癥狀的變化情況，對于中醫(yī)診治有重要的作用。并且中醫(yī)治療要追根溯源，并只不是針對病癥的臨床表現(xiàn)，尋找”病根”，做到標本兼治。通過電子病歷的使用，醫(yī)生可以方便的查閱患者的歷史電子病歷信息，了解患者的過往病史及治療情況，對比用藥前后的病情發(fā)展狀況，從而分析病因調(diào)整用藥，診治質(zhì)量大為提高。治療效果明顯，對于中醫(yī)的推廣起非常重要的促進作用。
2．4中醫(yī)疾病和征候診斷由于目前中醫(yī)病歷書寫要求中需要同時記錄中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷內(nèi)容，因此，我院電子病歷系統(tǒng)中，包含有中、西醫(yī)兩套診斷名詞庫，提供給用戶使用。中醫(yī)診斷名稱是按照中華人民共和國國家標準的《中醫(yī)病癥分類與代碼》為標準進行定義。西醫(yī)診斷名稱是按照ICD一9、ICD一10進行定義。這樣可以很方便的對比同～疾病中西醫(yī)之間的理論差異和治療手段的差別。很好的促進西醫(yī)診斷和中醫(yī)關系的研究，推動中醫(yī)理論基礎的發(fā)展。
2．5舌診、脈診、發(fā)病節(jié)氣等記錄的保存對于中醫(yī)診治和中醫(yī)研究有重要意義 中醫(yī)的精髓是”辯證論治”，而望、聞、問、切四診是辯證的重要手段，而后依”四診合參”的原則審查病因，辨明病態(tài)，確定治療原則，其中舌診、脈診是中醫(yī)臨床診療重要的項目。舌診和脈診是反映體內(nèi)狀態(tài)變化的鏡子，因此在電子病歷設計過程中也要考慮這
部分內(nèi)容，盡可能的將其信息完整地記錄下來。我們將舌診和脈診常見的癥狀、狀態(tài)設計成可選的條目保存在模板中，如厚苔、薄苔、浮脈、沉脈、遲脈等。醫(yī)生只需選取這些內(nèi)容即可，使記錄的描述標準化，方便日后對數(shù)據(jù)信息的利用和挖掘。同時還需要記錄發(fā)病節(jié)氣，發(fā)病節(jié)氣是用農(nóng)歷記錄，系統(tǒng)提供公歷和農(nóng)歷換算功能，方便農(nóng)歷的
記錄。這些電子記錄經(jīng)過一段時間的積累，醫(yī)生可以通過對比歷次記錄，了解患者在不同的節(jié)氣身體的變化，方便的了解患者疾病與節(jié)氣的關系，可以使醫(yī)生的診療更有把握。同時這些信息也為今后的隨訪工作提供了廣闊的空間，隨訪人員可以根據(jù)發(fā)病節(jié)氣，適時提醒患者注意防范和調(diào)理飲食等。這樣使患者更加信任醫(yī)院，從而有助
于建立和諧的醫(yī)患關系。
2．6可以有效的實現(xiàn)傳染病的監(jiān)控 傳染病監(jiān)控是我院這套系統(tǒng)的一個亮點，通過主動申報和被動申報兩種方式結(jié)合，實現(xiàn)對門診患者傳染病的全面監(jiān)控。主動申報：即醫(yī)生在診治患者時錄入診斷，如果診斷屬于傳染病范圍，系統(tǒng)會自動彈出傳染病申報日志，提示醫(yī)生立即填寫。被動申報功能：如果醫(yī)生在診治過程中非常忙，無法立即完成日志申報，管理感染病報告的部門可以每天生成報表，通過診斷查詢診斷為傳染病但未填報傳染病日志的患者，督促主治醫(yī)生及時填報。通過兩種方式的結(jié)合，有效的避免了傳染病的漏報，對于控制和掌握傳染病信息有非常重要的意義。
3 中醫(yī)電子病歷的發(fā)展與展望
     中醫(yī)電子病歷的應用尚處于初級階段，在實施該系統(tǒng)的過程中也存在需要優(yōu)化和改進的地方，下一階段中醫(yī)電子病歷的發(fā)展應該圍繞標準化、結(jié)構(gòu)化和集成化幾方面展開。
3．1中醫(yī)信息的標準化 在西醫(yī)信息化領域，國外已經(jīng)有一套相對比較成熟的醫(yī)療信息標準(HL7)，我們國家在制定自己標準的時候，可以參考國外的先進經(jīng)驗。但是中醫(yī)則不然，沒有任何經(jīng)驗可以借鑒。中醫(yī)醫(yī)療對象的個體差異大，醫(yī)生針對每種癥候都有個別的處理辦法，且醫(yī)生的診斷治療水平、方法及習慣各不相同，往往憑經(jīng)驗辦事，缺乏統(tǒng)一的標準。標準的不統(tǒng)一，將成為利用信息、挖掘信息的巨大障礙，大大降低了信息的利用價值。因此，建立《中醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)范》，對中醫(yī)電子病歷的設計、開發(fā)進行統(tǒng)一的管理和規(guī)劃是中醫(yī)電子病歷發(fā)展的核心問題，也是難點問題。
3．2中醫(yī)信息的結(jié)構(gòu)化電子病歷信息的結(jié)構(gòu)化程度往往決定了其為臨床及科研服務上功能的強弱，從某種意義上反映了電子病歷的發(fā)展水平。目前由于中醫(yī)病歷復雜多樣、標準缺失，中醫(yī)電子病歷大多采用流式的文件處理方式，將病歷的描述以文檔的形式保存，只是將手寫的病歷簡單的電子化，結(jié)構(gòu)化程度較低。沒有實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的病歷對于I 床及科研利用的價值大大降低，但是如果全部按照結(jié)構(gòu)化的方式進行保存，那么對于病歷的錄入，就要花去大量的時間，
嚴重降低了工作的效率，而且并不是每一份病歷都有醫(yī)療及研究價值，尤其對于大多數(shù)常見病確實沒有必要花時間錄入結(jié)構(gòu)化病歷。因此，中醫(yī)電子病歷應該做到結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的病歷并存，對于典型的有醫(yī)療研究價值的病歷，多花一些時間，采用結(jié)構(gòu)化的方式錄入保存信息；對于普通的常見病病歷，采用流式的方式錄入保存，盡可
能快速處理病歷，提高工作效率，這樣可以實現(xiàn)工作效率和利用價值的最大化。
3．3中醫(yī)信息的集成化 集成化是中醫(yī)電子病歷面l臨的又一重要問題?；颊叩男畔⒃从卺t(yī)療的各個環(huán)節(jié)，如檢驗來自檢驗(us)系統(tǒng)，影像等信息來自影像(PACS)系統(tǒng)，電子病歷將這些信息按患者的主索引進行分類匯總提供給醫(yī)生，這就是病歷的集成化。集成化是電子病歷的優(yōu)勢，越來越多的醫(yī)療儀器都具備了數(shù)字接口，更多的信息集成到病歷中。結(jié)合中醫(yī)電子病歷，需要集成更多中醫(yī)特色的信息，才能使電子病歷更好的服務中醫(yī)臨床和中醫(yī)科研教學，同時使電子病歷更具中醫(yī)特色。例如在電子病歷中能夠采集保存舌診的圖像，能夠通過脈相儀器采集保存脈相圖等，這些信息將使中醫(yī)電子病歷更直觀，無論是對臨床診斷還是醫(yī)療科研都有重要的價值。
4 結(jié)語
       隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療信息數(shù)字化將成為必然的發(fā)展趨勢。而對于最具中國特色的中醫(yī)來說，在保留自己傳統(tǒng)的同時，也必須用現(xiàn)代化的信息手段武裝自己。讓中醫(yī)插上信息的翅膀，飛得更高，飛的更遠。
參考文獻：
【1】陸凱東．電子病歷在中醫(yī)院的應用叨．醫(yī)學信息，2006，(5)：766～767．
【2】劉堅，劉曉輝．以電子病歷為基礎的整體臨床信息系統(tǒng)建設【J]．現(xiàn)代醫(yī)院，200．9f 1 1)：126-127．
【3】陳建偉，王健中醫(yī)電子病歷的運用和體會fj】．江蘇中醫(yī)藥，2008，(12)：102．
                                                                                                                                                                編輯，賀麗