淺談中醫(yī)電子病歷的臨床應(yīng)用及發(fā)展

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     我院是一家大型綜合性中醫(yī)院，是市屬唯一一家服務(wù)功能齊全、設(shè)備先進(jìn)的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。隨著醫(yī)療信息化不斷深入發(fā)展，臨床和科研工作越來(lái)越需要一個(gè)信息化的診療平臺(tái)作為支撐。從2007年開(kāi)始，我院與廣州慧通科技有限公司合作建設(shè)了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生所有的診療工作都通過(guò)這套系統(tǒng)完成，有效的提高了診療質(zhì)量和效率。
1 使用電子病歷的現(xiàn)狀和意義
    我院使用電子病歷已有l(wèi)0年多的時(shí)間，共收集到266599個(gè)患者的電子診療信息。其中不僅包括原有的紙質(zhì)信息(醫(yī)生記錄患者的主訴、簡(jiǎn)要病史、檢查及治療方案等信息)，而且還包括了檢驗(yàn)、檢查(包括放射、B超、病理等影像資料)等結(jié)果信息，并且這些信息都按照患者的主索引進(jìn)行歸類匯總，形成了一套患者在我院就診的完整的診療記錄。使用該系統(tǒng)，不僅改變了患者看完病將病歷帶走醫(yī)院毫無(wú)保留的現(xiàn)狀，而且這些寶貴的信息對(duì)醫(yī)生診療和教研工作有著重要的參考作用。同時(shí)這些信息也為國(guó)家衛(wèi)生部正在籌備推行建設(shè)的《區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療健康檔案》提供了有力的數(shù)據(jù)支持。
2 門(mén)診電子病歷的中醫(yī)特色及亮點(diǎn)
      我院是一家中醫(yī)院，電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)的病歷，其內(nèi)容主要是按照中醫(yī)辨證論治的方法進(jìn)行記載，講究的是望、聞、問(wèn)、切四診，因此在電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中充分考慮中醫(yī)特有的診治方法特性。
2．1中醫(yī)電子病歷的信息錄入信息的錄入是電子病歷在中醫(yī)院實(shí)施的最大障礙。中醫(yī)的病歷的書(shū)寫(xiě)量比西醫(yī)病歷要大，要記錄更多的信息，其中有很多是中醫(yī)特有的名詞。其次名老中醫(yī)是中醫(yī)l臨床工作中重要的組成部份，對(duì)于他們而言，錄入大量的漢字非常困難。因此在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)必需要優(yōu)化信息錄入的方式。
2．1．1系統(tǒng)通過(guò)使用模版提高錄入速度根據(jù)不同科室、不同醫(yī)生的要求靈活定義模板，同時(shí)允許醫(yī)生按照根據(jù)自己診治的病癥和書(shū)寫(xiě)病歷的習(xí)慣，來(lái)制作自己的模板。結(jié)合中醫(yī)病歷的特點(diǎn)，將病歷內(nèi)容拆分進(jìn)行歸類，如問(wèn)診、望診、舌診、脈診等描述語(yǔ)言分別進(jìn)行歸類制作成可選的條目，只要按照自己的習(xí)慣順序用鼠標(biāo)選取，拼湊起
來(lái)，并做微小的修改即可。
2．1．2系統(tǒng)支持導(dǎo)人歷史病歷根據(jù)統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)治療復(fù)診率比西醫(yī)高，治療過(guò)程需要根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥，大多數(shù)情況下在服藥2—3劑后復(fù)診調(diào)整用藥。通過(guò)對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)診的時(shí)候病歷內(nèi)容和處方的變化不大，只需要簡(jiǎn)單修改病歷內(nèi)容，微小調(diào)整處方用量或增減少量藥品。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了病歷和處方的導(dǎo)入功能，對(duì)于復(fù)診患者醫(yī)生可以通過(guò)導(dǎo)入歷史病歷和處方進(jìn)行修改，避免了大量的重復(fù)錄入。這個(gè)功能在慢性病科室砬用效果尤為顯著。
2．2建立中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)庫(kù)中醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)2000多年的發(fā)展，形成了許多特有的名詞術(shù)語(yǔ)，其內(nèi)容涵蓋了四診、診斷、治療方案、中藥處方等等。如中醫(yī)獨(dú)有的病名，肝癆、卒中等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞，如肺主治節(jié)、乙癸同源等；中醫(yī)治法名詞，如寒者熱之、培土生金等；中醫(yī)方名，如華蓋散、玉女煎等 。作為中醫(yī)病歷，其內(nèi)容多使用中醫(yī)專用術(shù)
語(yǔ)進(jìn)行記載的，在建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的過(guò)程中，我們充分考慮這一中醫(yī)特性，組織醫(yī)院的中醫(yī)專家建立了標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)臨床規(guī)范術(shù)語(yǔ)庫(kù)，提供給所有醫(yī)生使用。在定義這些內(nèi)容時(shí)，還參照了國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)頒布的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，保證其內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。醫(yī)生在制作模板時(shí)可以直接調(diào)用該庫(kù)的內(nèi)容，對(duì)低年資的醫(yī)生作用
尤為顯著。
2-3中醫(yī)辨證論治的診治特點(diǎn)辯證論治是中醫(yī)學(xué)說(shuō)的核心思想。中醫(yī)治病對(duì)于中藥的使用特別講究，盡可能多的了解患者的病史、體質(zhì)信息及用藥前后患者癥狀的變化情況，對(duì)于中醫(yī)診治有重要的作用。并且中醫(yī)治療要追根溯源，并只不是針對(duì)病癥的臨床表現(xiàn)，尋找”病根”，做到標(biāo)本兼治。通過(guò)電子病歷的使用，醫(yī)生可以方便的查閱患者的歷史電子病歷信息，了解患者的過(guò)往病史及治療情況，對(duì)比用藥前后的病情發(fā)展?fàn)顩r，從而分析病因調(diào)整用藥，診治質(zhì)量大為提高。治療效果明顯，對(duì)于中醫(yī)的推廣起非常重要的促進(jìn)作用。
2．4中醫(yī)疾病和征候診斷由于目前中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)要求中需要同時(shí)記錄中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷內(nèi)容，因此，我院電子病歷系統(tǒng)中，包含有中、西醫(yī)兩套診斷名詞庫(kù)，提供給用戶使用。中醫(yī)診斷名稱是按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的《中醫(yī)病癥分類與代碼》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義。西醫(yī)診斷名稱是按照ICD一9、ICD一10進(jìn)行定義。這樣可以很方便的對(duì)比同～疾病中西醫(yī)之間的理論差異和治療手段的差別。很好的促進(jìn)西醫(yī)診斷和中醫(yī)關(guān)系的研究，推動(dòng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)的發(fā)展。
2．5舌診、脈診、發(fā)病節(jié)氣等記錄的保存對(duì)于中醫(yī)診治和中醫(yī)研究有重要意義 中醫(yī)的精髓是”辯證論治”，而望、聞、問(wèn)、切四診是辯證的重要手段，而后依”四診合參”的原則審查病因，辨明病態(tài)，確定治療原則，其中舌診、脈診是中醫(yī)臨床診療重要的項(xiàng)目。舌診和脈診是反映體內(nèi)狀態(tài)變化的鏡子，因此在電子病歷設(shè)計(jì)過(guò)程中也要考慮這
部分內(nèi)容，盡可能的將其信息完整地記錄下來(lái)。我們將舌診和脈診常見(jiàn)的癥狀、狀態(tài)設(shè)計(jì)成可選的條目保存在模板中，如厚苔、薄苔、浮脈、沉脈、遲脈等。醫(yī)生只需選取這些內(nèi)容即可，使記錄的描述標(biāo)準(zhǔn)化，方便日后對(duì)數(shù)據(jù)信息的利用和挖掘。同時(shí)還需要記錄發(fā)病節(jié)氣，發(fā)病節(jié)氣是用農(nóng)歷記錄，系統(tǒng)提供公歷和農(nóng)歷換算功能，方便農(nóng)歷的
記錄。這些電子記錄經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累，醫(yī)生可以通過(guò)對(duì)比歷次記錄，了解患者在不同的節(jié)氣身體的變化，方便的了解患者疾病與節(jié)氣的關(guān)系，可以使醫(yī)生的診療更有把握。同時(shí)這些信息也為今后的隨訪工作提供了廣闊的空間，隨訪人員可以根據(jù)發(fā)病節(jié)氣，適時(shí)提醒患者注意防范和調(diào)理飲食等。這樣使患者更加信任醫(yī)院，從而有助
于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。
2．6可以有效的實(shí)現(xiàn)傳染病的監(jiān)控 傳染病監(jiān)控是我院這套系統(tǒng)的一個(gè)亮點(diǎn)，通過(guò)主動(dòng)申報(bào)和被動(dòng)申報(bào)兩種方式結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診患者傳染病的全面監(jiān)控。主動(dòng)申報(bào)：即醫(yī)生在診治患者時(shí)錄入診斷，如果診斷屬于傳染病范圍，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出傳染病申報(bào)日志，提示醫(yī)生立即填寫(xiě)。被動(dòng)申報(bào)功能：如果醫(yī)生在診治過(guò)程中非常忙，無(wú)法立即完成日志申報(bào)，管理感染病報(bào)告的部門(mén)可以每天生成報(bào)表，通過(guò)診斷查詢?cè)\斷為傳染病但未填報(bào)傳染病日志的患者，督促主治醫(yī)生及時(shí)填報(bào)。通過(guò)兩種方式的結(jié)合，有效的避免了傳染病的漏報(bào)，對(duì)于控制和掌握傳染病信息有非常重要的意義。
3 中醫(yī)電子病歷的發(fā)展與展望
     中醫(yī)電子病歷的應(yīng)用尚處于初級(jí)階段，在實(shí)施該系統(tǒng)的過(guò)程中也存在需要優(yōu)化和改進(jìn)的地方，下一階段中醫(yī)電子病歷的發(fā)展應(yīng)該圍繞標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化和集成化幾方面展開(kāi)。
3．1中醫(yī)信息的標(biāo)準(zhǔn)化 在西醫(yī)信息化領(lǐng)域，國(guó)外已經(jīng)有一套相對(duì)比較成熟的醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)(HL7)，我們國(guó)家在制定自己標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，可以參考國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。但是中醫(yī)則不然，沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。中醫(yī)醫(yī)療對(duì)象的個(gè)體差異大，醫(yī)生針對(duì)每種癥候都有個(gè)別的處理辦法，且醫(yī)生的診斷治療水平、方法及習(xí)慣各不相同，往往憑經(jīng)驗(yàn)辦事，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，將成為利用信息、挖掘信息的巨大障礙，大大降低了信息的利用價(jià)值。因此，建立《中醫(yī)信息系統(tǒng)規(guī)范》，對(duì)中醫(yī)電子病歷的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)進(jìn)行統(tǒng)一的管理和規(guī)劃是中醫(yī)電子病歷發(fā)展的核心問(wèn)題，也是難點(diǎn)問(wèn)題。
3．2中醫(yī)信息的結(jié)構(gòu)化電子病歷信息的結(jié)構(gòu)化程度往往決定了其為臨床及科研服務(wù)上功能的強(qiáng)弱，從某種意義上反映了電子病歷的發(fā)展水平。目前由于中醫(yī)病歷復(fù)雜多樣、標(biāo)準(zhǔn)缺失，中醫(yī)電子病歷大多采用流式的文件處理方式，將病歷的描述以文檔的形式保存，只是將手寫(xiě)的病歷簡(jiǎn)單的電子化，結(jié)構(gòu)化程度較低。沒(méi)有實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的病歷對(duì)于I 床及科研利用的價(jià)值大大降低，但是如果全部按照結(jié)構(gòu)化的方式進(jìn)行保存，那么對(duì)于病歷的錄入，就要花去大量的時(shí)間，
嚴(yán)重降低了工作的效率，而且并不是每一份病歷都有醫(yī)療及研究?jī)r(jià)值，尤其對(duì)于大多數(shù)常見(jiàn)病確實(shí)沒(méi)有必要花時(shí)間錄入結(jié)構(gòu)化病歷。因此，中醫(yī)電子病歷應(yīng)該做到結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的病歷并存，對(duì)于典型的有醫(yī)療研究?jī)r(jià)值的病歷，多花一些時(shí)間，采用結(jié)構(gòu)化的方式錄入保存信息；對(duì)于普通的常見(jiàn)病病歷，采用流式的方式錄入保存，盡可
能快速處理病歷，提高工作效率，這樣可以實(shí)現(xiàn)工作效率和利用價(jià)值的最大化。
3．3中醫(yī)信息的集成化 集成化是中醫(yī)電子病歷面l臨的又一重要問(wèn)題?；颊叩男畔⒃从卺t(yī)療的各個(gè)環(huán)節(jié)，如檢驗(yàn)來(lái)自檢驗(yàn)(us)系統(tǒng)，影像等信息來(lái)自影像(PACS)系統(tǒng)，電子病歷將這些信息按患者的主索引進(jìn)行分類匯總提供給醫(yī)生，這就是病歷的集成化。集成化是電子病歷的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的醫(yī)療儀器都具備了數(shù)字接口，更多的信息集成到病歷中。結(jié)合中醫(yī)電子病歷，需要集成更多中醫(yī)特色的信息，才能使電子病歷更好的服務(wù)中醫(yī)臨床和中醫(yī)科研教學(xué)，同時(shí)使電子病歷更具中醫(yī)特色。例如在電子病歷中能夠采集保存舌診的圖像，能夠通過(guò)脈相儀器采集保存脈相圖等，這些信息將使中醫(yī)電子病歷更直觀，無(wú)論是對(duì)臨床診斷還是醫(yī)療科研都有重要的價(jià)值。
4 結(jié)語(yǔ)
       隨著信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療信息數(shù)字化將成為必然的發(fā)展趨勢(shì)。而對(duì)于最具中國(guó)特色的中醫(yī)來(lái)說(shuō)，在保留自己傳統(tǒng)的同時(shí)，也必須用現(xiàn)代化的信息手段武裝自己。讓中醫(yī)插上信息的翅膀，飛得更高，飛的更遠(yuǎn)。
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                                                                                                                                                                編輯，賀麗