甲型H I N 1流感電子病歷與手寫病歷規(guī)范化比較

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       電子病案由于具有數(shù)據(jù)清晰準(zhǔn)確，工作效率高，內(nèi)容完整規(guī)范，保存便捷等優(yōu)勢(shì)而逐漸被國際、國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院所接受并廣泛應(yīng)用[1]。我院在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)基礎(chǔ)上建立了點(diǎn)選式電子病歷模塊。初期在甲型HlN1流感救治過程中應(yīng)用?，F(xiàn)將應(yīng)用過程中對(duì)病史描述的規(guī)范性與手寫病歷進(jìn)行比較。

1 病例來源

       收集北京佑安醫(yī)院2009年4月一2009年7月收治的甲型HlN1流感疑似或確診病例(手寫病案)共117份，2009年 7月一2009年8月收治的甲型H1N1流感疑似或確診病例 (電子病案)共127份。

 2 觀察指標(biāo)

       選擇甲型HlN1流感常見癥狀發(fā)熱、流涕、咳嗽、咳痰，對(duì)上述癥狀按照診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)要求的規(guī)范化描述情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較電子病歷與手寫病歷差別。

 3 統(tǒng)計(jì)方法

       填寫臨床病例觀察表，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS11．5 for windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中率的比較用卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

       通過甲型H1N1流感常見癥狀的描述比較，結(jié)果表明電子病歷在對(duì)病史描述的全面性、規(guī)范性上明顯優(yōu)于紙質(zhì)病歷，除咳痰性質(zhì)兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0．599)，其余P<0．05或<0．01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1、表2

5 討論

5．1 我院在HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))的基礎(chǔ)上，結(jié)合傳染病防控的實(shí)際情況，本著科學(xué)、合理、規(guī)范、前沿的原則自行研制了一套具有傳染病?？铺厣碾娮硬“赶到y(tǒng)。我院的電子病案系統(tǒng)采用點(diǎn)選式設(shè)計(jì)，點(diǎn)選內(nèi)容參照內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)要求的規(guī)范化內(nèi)容并結(jié)合我院專科特色，病史中包含了診斷和鑒別診斷的所需的全部?jī)?nèi)容，并加強(qiáng)了對(duì)流行病學(xué)史等傳染病防控重要信息收集的規(guī)范化處理。這種設(shè)計(jì)從理論上避免了重要內(nèi)容的遺漏，加強(qiáng)了病史收集的全面性、規(guī)范性及病歷語言的準(zhǔn)確性[2]。

5．2 甲型H1Nl流感是一種新型呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，是波及全球的重大公共衛(wèi)生事件。我市于2009年4月29日出現(xiàn)第1例輸入性甲型H1N1流感患者，此后，開始陸續(xù)出現(xiàn)輸入性及二代病例。我院自2009年4月作為指定醫(yī)院收治甲型H1N1流感病例。甲型H1N1流感主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等。為了更好地完成對(duì)甲型HINI流感的臨床收治、相關(guān)信息報(bào)告、流行病學(xué)調(diào)查及科研工作，我院專門設(shè)計(jì)了一套針對(duì)甲型H1N1流感的電子病歷模板，參照內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)的要求，結(jié)合甲型HINI流感作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)特點(diǎn)及衛(wèi)生部、衛(wèi)生局的防控要求，對(duì)上述主要癥狀及流行病學(xué)史等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)選式設(shè)計(jì)，規(guī)范了病歷書寫格式，提高了臨床工作效率并且可以自動(dòng)收集病歷資料生成信息報(bào)表。

5．3 本次研究結(jié)果提示，在對(duì)病史、主要癥狀的描述的規(guī)范性方面，我院點(diǎn)選式電子病歷有著較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)應(yīng)用傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷容易疏漏的發(fā)熱表現(xiàn)、流涕性狀、咳嗽的性質(zhì)和頻率、痰的氣味、性狀和量等方面的描述全面性有了很大改進(jìn)。從而使病歷書寫更加規(guī)范化，進(jìn)一步提高了病案質(zhì)量。全面準(zhǔn)確的病史記錄和收集可以給臨床和科研提供更多的信息和資料。為流行病學(xué)調(diào)查、疾病分析等提供有力幫助。有報(bào)道，電子病案還可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供更可靠的依據(jù)[3]以及較少醫(yī)療糾紛[4]。因此，電子病案的完善和推廣對(duì)于臨床工作、科學(xué)研究、流行病學(xué)分析等均具有很大益處。

5．4 我們也發(fā)現(xiàn)在對(duì)病史描述仍然存在一些問題。個(gè)別內(nèi)容如發(fā)熱的熱型描述，電子病歷模板中設(shè)計(jì)了對(duì)熱型的判斷及描述，但是臨床醫(yī)生按照規(guī)范化要求收集病史的意識(shí)不夠，使這類癥狀描述率仍然處于較低水平(電子病歷描述率 8．6％ ，手寫病歷描述率0．99％)，說明在設(shè)計(jì)了規(guī)范化模板后也需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師按照規(guī)范化要求收集病史的培訓(xùn)，并且可以通過對(duì)病歷模板的改進(jìn)如添加必選控制等進(jìn)一步提高病案質(zhì)量[5][6]。

       我院應(yīng)用的點(diǎn)選式電子病歷在甲型HlNl流感病例的應(yīng)用中其病史記錄的規(guī)范，全面，準(zhǔn)確性有了較好的表現(xiàn)，在以后的工作中進(jìn)一步完善電子病歷模板及加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)可以進(jìn)一步提高病案質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)
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