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手外科電子病歷的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
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電子病歷是病人數(shù)字化醫(yī)學(xué)信息的集成與服務(wù),是以病人為中心的醫(yī)院信息學(xué)的核心,是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的關(guān)鍵I”。研究與開(kāi)發(fā)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的重要課題,也是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢(shì)。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)具有分支煩瑣、個(gè)性鮮明、不斷探索的特點(diǎn),一個(gè)??颇酥烈环N疾病都必定有許多診療方案。在電子病歷結(jié)構(gòu)上,那種普遍適用的、包羅萬(wàn)象的模式幾乎不存在,一個(gè)成功的電子病歷,應(yīng)當(dāng)從小而專做起。本文根據(jù)手外專科病歷特點(diǎn),設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了電子化的手外科電子病歷系統(tǒng)。
1 系統(tǒng)分析和設(shè)計(jì)
1.1手外傷病人流行病學(xué)調(diào)查
國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,在急診創(chuàng)傷病例中,手外傷所占的比例在15%~28.6%之間151。北京積水潭醫(yī)院對(duì)1 1 192例創(chuàng)傷急診患者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),手部損傷有2994例.占總數(shù)的26.6%。上海華山醫(yī)院手外科每年治療2000余例急診手外傷患者啊。廣東省深圳市由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快,工業(yè)化程度高,手外傷成為高發(fā)疾病,據(jù)廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì),一年間在該院就診的手外傷病人2664例。由此可見(jiàn),手外傷是創(chuàng)傷急診中的一個(gè)重要組成部分,在很多地區(qū)是常見(jiàn)病,多發(fā)病。為幫助I臨床醫(yī)生快捷、高效獲取相關(guān)信息,歸納、分析資料,提高專業(yè)水平,建立手外專科數(shù)據(jù)庫(kù)是一種實(shí)用可行的方法。
1.2系統(tǒng)功能框架
主要模塊包括:①基礎(chǔ)參數(shù)配置:職工、科室、民族、職業(yè)、籍貫等基本信息,病史質(zhì)量控制參數(shù),如自動(dòng)歸檔時(shí)限天數(shù)等;②病歷管理:與HIS(I~院信息系統(tǒng))數(shù)據(jù)同步,新增、修改、刪除、檢索病歷,病歷導(dǎo)出;③院內(nèi)臨床醫(yī)技信息:臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑以及檢驗(yàn)、放射、超聲、病理、內(nèi)窺鏡和心電圖等報(bào)告;④ 特色??茢?shù)據(jù)挖掘:手外疾病分析、單病種數(shù)據(jù)挖掘、費(fèi)用分析等;⑤ 在線知識(shí)庫(kù):醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、西藥知識(shí)庫(kù)、中藥知識(shí)庫(kù)、檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)、手術(shù)知識(shí)庫(kù)、癥狀和體征庫(kù)、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、文獻(xiàn)資料庫(kù)、手外??浦R(shí)庫(kù)、專家個(gè)人知識(shí)庫(kù);⑥信息平臺(tái):院內(nèi)通知、交接班報(bào)告、論壇留言、系統(tǒng)幫助;⑦ 系統(tǒng)管理:客戶端鎖定、密碼修改等。
2 開(kāi)發(fā)、運(yùn)行環(huán)境
2.1基本架構(gòu)
考慮到開(kāi)發(fā)的工作量、難易程度以及客戶端數(shù)量較少等因素,選用cJS(客戶/月碡務(wù)器)架構(gòu),在手外科醫(yī)生站上安裝程序即可。
2.2配置要求
客戶端機(jī)器配置要求不高,主頻Pentium II 333、內(nèi)存64MRAM、硬盤4.3GB以上均可;Microsoft SQL Server 2005服務(wù)器配置:主頻Pentium4 2.0t3、內(nèi)存512MRAM、硬盤80GB;網(wǎng)絡(luò)環(huán)境利用已有局域網(wǎng)資源。
2.3數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)
以Microsoft SOL Server 2005為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。SQLSERVER 2005包含許多新特性,這些特性使其成為針對(duì)電子病歷、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)和在線解決方案的卓越的數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)l9】。
2.4前臺(tái)開(kāi)發(fā)語(yǔ)言
Borland Delphi 7.0。它使用了Windows圖形用戶界面的先進(jìn)技術(shù),將面向?qū)ο蟮恼Z(yǔ)言功能與方便的可視化開(kāi)發(fā)環(huán)境緊密地結(jié)合在一起,以其快速的程序開(kāi)發(fā)、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)處理功能和完善的面向?qū)ο蟊磉_(dá)能力被許多程序員鐘愛(ài)[101。Delphi 7.0增加了許多新的特點(diǎn),如IntraWeb的應(yīng)用、對(duì)Windows.NET的支持等,通過(guò)ADO(ActiveX Data Ohjet0和視圖實(shí)現(xiàn)與后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)的連接和存取 。
3病歷主要內(nèi)容
3.1基本信息
住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻、籍貫、職業(yè)、工種、工齡、優(yōu)勢(shì)手、單位地址、永久通訊地址、郵編、聯(lián)系人、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話、父母姓名(末成年患者)、供史者、傷病時(shí)間、傷病后時(shí)間。
3.2病史
主訴、現(xiàn)病史、致傷物種類、著力部位、直接暴力、間接暴力、受傷分類(工傷、交通傷、生活傷、體育傷、刑事傷、火器傷、爆炸傷、病理傷)、受傷性質(zhì)(切割傷、壓砸傷、牽拉傷、撕脫傷、穿透?jìng)?、熱傷、凍傷、化學(xué)傷、生物傷)。既往史:遺傳及傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)及輸血史、藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史,按需要應(yīng)系統(tǒng)回顧循環(huán)、呼吸、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)精神及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。
3.3 體格檢查
體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般情況,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)(良/中/不良),精神(正常,不正常),智力(正常/低能/白癡),體位及步態(tài)(自動(dòng),被動(dòng),輪椅,輪床),檢查(合作,不合作),皮膚粘膜(正常,蒼白,黃染),全身淺表淋巴結(jié)(正常/he大),頭部及其器官:頭顱、眼、耳、鼻、口腔(正常/異常),頸部(對(duì)稱,強(qiáng)直,壓痛(有/無(wú)),甲狀腺(正常刪大),氣管(居中、左右偏),胸部、胸廓(對(duì)稱/畸形/有無(wú)壓痛部位),心臟:望(心尖搏動(dòng)位置)、觸(正常屏常)、叩(心界)、聽(tīng)(心率:次,分,心律:齊,不整,雜音:無(wú),有),肺臟:呼吸音(正常,弱,消失,粗糙及部位)、羅音(無(wú),有),腹部:腹壁(靜脈曲張,膨隆儆/肌緊張,板樣腹)、壓痛(無(wú)/有)、反跳痛(無(wú),有)、腫塊(無(wú),有),肝(正常腫大/壓痛),膽囊(正常腫大/壓痛),脾(正常/腫大),腸(腸鳴音正常/亢進(jìn)/弱,消失),膀胱(正常,壓痛),腎(正常/腫大,叩痛1,肛門直腸及外生殖器:未查,正常,異常(炎癥,痔瘡,皮疹,腫物,指檢出血),脊柱及四肢(正常,畸形,僵直),神經(jīng)反射:生理反射(正常/減弱,消失,亢進(jìn)及部位)、病理反射(無(wú),有及部位)。
3.4??茩z查
3.4.1肢體主要傷病部位簡(jiǎn)述。
3.4.2上肢檢查。肩關(guān)節(jié)f正常腫脹,畸形/皮膚擦傷或淤斑,觸壓痛,方肩,肌萎,運(yùn)動(dòng)障礙)、上臂(正常/肌萎縮),肘關(guān)節(jié)(正常/腫脹/畸形,活動(dòng)受限),前臂(正常刪9脹/壓痛,畸形旋轉(zhuǎn)受限/肌萎縮),腕關(guān)節(jié)(正常腫脹,壓痛,畸形),手掌背(正常屏常),手指(正常屏常)。
3.4.3下肢檢查。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部。
3.4.4皮膚感覺(jué)檢查。為表達(dá)直觀,我們?cè)趫D片上標(biāo)識(shí)符號(hào),其含意:1、肌萎縮(正常一,輕度+,中度++,重度+++,皮包骨++++);2、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM):以中立為起點(diǎn)(正常:同腱側(cè)/輕度:25%受限,中度:50%受限厘度:75%受限,不能:0活動(dòng)度);3、肌力:0、1、2、3、4、5度;4、感覺(jué)分度:0、l、2、3、4、5度。
3.4.5 傷病皮膚血供。顏色f正常瑚組紫/紫紅/紫黑,灰暗,蒼白,白,微白),溫度(正常,升高I降低oc),毛細(xì)血管返流(正常/快,稍快廂j慢,不清,消失)。
3.4.6 血管搏動(dòng)。橈、尺、肱、腋、足背、脛、股(正常膩弱,可疑/消失),Allen's test:陽(yáng)性,陰性。
3.4.7其他專科檢查(如:供區(qū)或非肢體的病傷)。
3.5輔助檢查放射,化驗(yàn),心電圖。肌電圖,超聲,病理切片等。
3.6病程錄首次病程錄,主治(主任)醫(yī)師查房記錄,包括日期、主述、查體、初步診斷、診斷依據(jù)、治療計(jì)劃以及簽名等。
3.7手術(shù)
3.7.1術(shù)前討論日期,時(shí)間,地點(diǎn),主持人,參加人,醫(yī)師,結(jié)論。
3.7.2術(shù)前小結(jié)日期,術(shù)前診斷,診斷依據(jù),手術(shù)指征,擬施手術(shù),擬施麻醉,術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng),擬施手術(shù)時(shí)間,術(shù)前準(zhǔn)備:化驗(yàn)、心電圖、X線、CT等,置人物告知,備血:不備/已備(相關(guān)化驗(yàn)、告知簽字).其他:危重上報(bào)、他科病情會(huì)診、留置導(dǎo)尿、抗菌素使用.術(shù)前用藥,術(shù)前告知病人/家屬,上級(jí)醫(yī)生
意見(jiàn).上級(jí)醫(yī)生。
3.7.3術(shù)后記錄日期,麻醉、手術(shù)方法,術(shù)中經(jīng)過(guò)及結(jié)果,術(shù)后處理及觀察內(nèi)容。
3.8 階段小結(jié)日期,內(nèi)容。
3.9 出院小結(jié)
入院日期,出院日期,門診診斷,入院診斷,出院診斷,入院時(shí)主要癥狀及體征、主要化驗(yàn)結(jié)果、特殊檢查及重要會(huì)診(注明日期及檢查號(hào)),病程及治療結(jié)果(注明手術(shù)名稱、手術(shù)日期輸血量及搶救情況),合并癥,出院時(shí)情況(癥狀與體征),出院后用藥及建議,治療結(jié)果:治愈腐:轉(zhuǎn)侏愈f包括無(wú)變化、惡化、檢查未治、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院),死亡I它(如系死亡病例在病程與治療結(jié)果欄內(nèi)注明搶救情況死亡日期及死亡原因l,主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,打印日期。出院小結(jié)的內(nèi)容根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、??魄闆r等自動(dòng)導(dǎo)入,生成初始出院小結(jié),供醫(yī)生進(jìn)一步修改和完善,縮短書寫出院記錄的時(shí)間。
4 總結(jié)
本文設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了手外科電子病歷系統(tǒng),系統(tǒng)主要特點(diǎn):①嚴(yán)密的安全保密措施。采用了用戶密碼、登錄日志、IP地址限定、用戶權(quán)限等多種策略;②界面操作方便、友好,配有操作說(shuō)明。由于醫(yī)生操作電腦能力參差不齊,系統(tǒng)設(shè)計(jì)成”傻瓜化”,易于操作,用戶只要少量培訓(xùn)就可以獨(dú)立使用本系統(tǒng);③ 系統(tǒng)在病歷管理基本功能保證的前提下,盡量滿足用戶提出的個(gè)性化需求,如特色??茢?shù)據(jù)挖掘、在線知識(shí)庫(kù)等模塊的開(kāi)發(fā)。系統(tǒng)在手外科運(yùn)行平穩(wěn),用戶反應(yīng)符合他們的使用習(xí)慣、界面友好、功能全面而清晰,大大提高了臨床和科研的工作質(zhì)量和效率,為將來(lái)全面使用電子病歷積累了寶貴的數(shù)據(jù)。
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編輯,任鴻蘭
- 1電子病歷系統(tǒng)利用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)有了新的應(yīng)用模式
- 2電子病歷對(duì)護(hù)士工作影響的研究進(jìn)展
- 3電子病歷知識(shí)庫(kù)檢索
- 4衛(wèi)生與人類服務(wù)部提供資金
- 5電子病歷與病人健康檔案數(shù)據(jù)交換的研究
- 6PDCA循環(huán)在婦幼保健院電子病歷系統(tǒng)中的應(yīng)用
- 7電子病歷及其應(yīng)用概述
- 8衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷試點(diǎn)工作方案》
- 9醫(yī)院HIS系統(tǒng)的電子處方與藥品管理新模式的討論
- 10病歷質(zhì)量監(jiān)控及管理實(shí)踐
- 11切實(shí)做好電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范管理
- 12電子病歷的發(fā)展及展望
- 13電子病歷表現(xiàn)在臨床研究的元數(shù)據(jù)概念
- 14醫(yī)療信息系統(tǒng)的構(gòu)建
- 15區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院電子病歷初探
- 16甲型H I N 1流感電子病歷與手寫病歷規(guī)范化比較
- 17電子病歷“有效使用”的概念及對(duì)推廣應(yīng)用的意義
- 18基于電子病歷系統(tǒng)的“危急值”報(bào)告制度
- 19基于預(yù)付卡的醫(yī)院門診收費(fèi)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)
- 20半結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施
- 212008年4月底成功將利明眼科集團(tuán)下5家醫(yī)院系統(tǒng)升級(jí)
- 22住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)
- 23護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用
- 24基于Lucene檢索引擎的電子病歷全文檢索系統(tǒng)
- 25醫(yī)院船電子病歷系統(tǒng)構(gòu)建方法探討
- 26手外科電子病歷的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
- 27電子病歷將進(jìn)一步普及
- 28醫(yī)院更換HIS系統(tǒng)過(guò)程中的重點(diǎn)注意事項(xiàng)
- 29基于CDA實(shí)現(xiàn)的電子病歷管理和編輯
- 30公司產(chǎn)品得到了內(nèi)蒙古科技廳應(yīng)用技術(shù)創(chuàng)新產(chǎn)品立項(xiàng)
成都公司:成都市成華區(qū)建設(shè)南路160號(hào)1層9號(hào)
重慶公司:重慶市江北區(qū)紅旗河溝華創(chuàng)商務(wù)大廈18樓