手外科電子病歷的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

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        電子病歷是病人數(shù)字化醫(yī)學(xué)信息的集成與服務(wù)，是以病人為中心的醫(yī)院信息學(xué)的核心，是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的關(guān)鍵I”。研究與開發(fā)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的重要課題，也是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)具有分支煩瑣、個性鮮明、不斷探索的特點(diǎn)，一個專科乃至一種疾病都必定有許多診療方案。在電子病歷結(jié)構(gòu)上，那種普遍適用的、包羅萬象的模式幾乎不存在，一個成功的電子病歷，應(yīng)當(dāng)從小而專做起。本文根據(jù)手外專科病歷特點(diǎn)，設(shè)計(jì)開發(fā)了電子化的手外科電子病歷系統(tǒng)。

1 系統(tǒng)分析和設(shè)計(jì)
1．1手外傷病人流行病學(xué)調(diào)查

        國外文獻(xiàn)報(bào)道，在急診創(chuàng)傷病例中，手外傷所占的比例在15％～28．6％之間151。北京積水潭醫(yī)院對1 1 192例創(chuàng)傷急診患者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，手部損傷有2994例．占總數(shù)的26．6％。上海華山醫(yī)院手外科每年治療2000余例急診手外傷患者啊。廣東省深圳市由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，工業(yè)化程度高，手外傷成為高發(fā)疾病，據(jù)廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一年間在該院就診的手外傷病人2664例。由此可見，手外傷是創(chuàng)傷急診中的一個重要組成部分，在很多地區(qū)是常見病，多發(fā)病。為幫助I臨床醫(yī)生快捷、高效獲取相關(guān)信息，歸納、分析資料，提高專業(yè)水平，建立手外?？茢?shù)據(jù)庫是一種實(shí)用可行的方法。

1．2系統(tǒng)功能框架
        主要模塊包括：①基礎(chǔ)參數(shù)配置：職工、科室、民族、職業(yè)、籍貫等基本信息，病史質(zhì)量控制參數(shù)，如自動歸檔時限天數(shù)等；②病歷管理：與HIS(I~院信息系統(tǒng))數(shù)據(jù)同步，新增、修改、刪除、檢索病歷，病歷導(dǎo)出；③院內(nèi)臨床醫(yī)技信息：臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑以及檢驗(yàn)、放射、超聲、病理、內(nèi)窺鏡和心電圖等報(bào)告；④ 特色?？茢?shù)據(jù)挖掘：手外疾病分析、單病種數(shù)據(jù)挖掘、費(fèi)用分析等；⑤ 在線知識庫：醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、西藥知識庫、中藥知識庫、檢驗(yàn)知識庫、手術(shù)知識庫、癥狀和體征庫、治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)庫、文獻(xiàn)資料庫、手外?？浦R庫、專家個人知識庫；⑥信息平臺：院內(nèi)通知、交接班報(bào)告、論壇留言、系統(tǒng)幫助；⑦ 系統(tǒng)管理：客戶端鎖定、密碼修改等。
2 開發(fā)、運(yùn)行環(huán)境
2．1基本架構(gòu)
        考慮到開發(fā)的工作量、難易程度以及客戶端數(shù)量較少等因素，選用cJS(客戶／月碡務(wù)器)架構(gòu)，在手外科醫(yī)生站上安裝程序即可。
2．2配置要求
        客戶端機(jī)器配置要求不高，主頻Pentium II 333、內(nèi)存64MRAM、硬盤4．3GB以上均可；Microsoft SQL Server 2005服務(wù)器配置：主頻Pentium4 2．0t3、內(nèi)存512MRAM、硬盤80GB；網(wǎng)絡(luò)環(huán)境利用已有局域網(wǎng)資源。
2．3數(shù)據(jù)庫存儲
        以Microsoft SOL Server 2005為后臺數(shù)據(jù)庫。SQLSERVER 2005包含許多新特性，這些特性使其成為針對電子病歷、數(shù)據(jù)倉庫和在線解決方案的卓越的數(shù)據(jù)庫平臺l9】。
2．4前臺開發(fā)語言
        Borland Delphi 7．0。它使用了Windows圖形用戶界面的先進(jìn)技術(shù)，將面向?qū)ο蟮恼Z言功能與方便的可視化開發(fā)環(huán)境緊密地結(jié)合在一起，以其快速的程序開發(fā)、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫處理功能和完善的面向?qū)ο蟊磉_(dá)能力被許多程序員鐘愛[101。Delphi 7．0增加了許多新的特點(diǎn)，如IntraWeb的應(yīng)用、對Windows．NET的支持等，通過ADO(ActiveX Data Ohjet0和視圖實(shí)現(xiàn)與后臺數(shù)據(jù)庫的連接和存取 。
3病歷主要內(nèi)容
3．1基本信息
        住院號、床號、姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻、籍貫、職業(yè)、工種、工齡、優(yōu)勢手、單位地址、永久通訊地址、郵編、聯(lián)系人、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話、父母姓名(末成年患者)、供史者、傷病時間、傷病后時間。
3．2病史
        主訴、現(xiàn)病史、致傷物種類、著力部位、直接暴力、間接暴力、受傷分類(工傷、交通傷、生活傷、體育傷、刑事傷、火器傷、爆炸傷、病理傷)、受傷性質(zhì)(切割傷、壓砸傷、牽拉傷、撕脫傷、穿透傷、熱傷、凍傷、化學(xué)傷、生物傷)。既往史：遺傳及傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)及輸血史、藥物過敏史、個人史、月經(jīng)及婚育史、家族史，按需要應(yīng)系統(tǒng)回顧循環(huán)、呼吸、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)精神及運(yùn)動系統(tǒng)等。
3．3 體格檢查
        體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般情況，發(fā)育營養(yǎng)(良／中／不良)，精神(正常，不正常)，智力(正常／低能／白癡)，體位及步態(tài)(自動，被動，輪椅，輪床)，檢查(合作，不合作)，皮膚粘膜(正常，蒼白，黃染)，全身淺表淋巴結(jié)(正常／he大)，頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔(正常／異常)，頸部(對稱，強(qiáng)直，壓痛(有／無)，甲狀腺(正常刪大)，氣管(居中、左右偏)，胸部、胸廓(對稱／畸形／有無壓痛部位)，心臟：望(心尖搏動位置)、觸(正常屏常)、叩(心界)、聽(心率：次，分，心律：齊，不整，雜音：無，有)，肺臟：呼吸音(正常，弱，消失，粗糙及部位)、羅音(無，有)，腹部：腹壁(靜脈曲張，膨隆儆／肌緊張，板樣腹)、壓痛(無／有)、反跳痛(無，有)、腫塊(無，有)，肝(正常腫大／壓痛)，膽囊(正常腫大／壓痛)，脾(正常／腫大)，腸(腸鳴音正常／亢進(jìn)／弱，消失)，膀胱(正常，壓痛)，腎(正常／腫大，叩痛1，肛門直腸及外生殖器：未查，正常，異常(炎癥，痔瘡，皮疹，腫物，指檢出血)，脊柱及四肢(正常，畸形，僵直)，神經(jīng)反射：生理反射(正常／減弱，消失，亢進(jìn)及部位)、病理反射(無，有及部位)。

3．4?？茩z查
3．4．1肢體主要傷病部位簡述。
3．4．2上肢檢查。肩關(guān)節(jié)f正常腫脹，畸形／皮膚擦傷或淤斑，觸壓痛，方肩，肌萎，運(yùn)動障礙)、上臂(正常／肌萎縮)，肘關(guān)節(jié)(正常／腫脹／畸形，活動受限)，前臂(正常刪9脹／壓痛，畸形旋轉(zhuǎn)受限／肌萎縮)，腕關(guān)節(jié)(正常腫脹，壓痛，畸形)，手掌背(正常屏常)，手指(正常屏常)。
3．4．3下肢檢查。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部。
3．4．4皮膚感覺檢查。為表達(dá)直觀，我們在圖片上標(biāo)識符號，其含意：1、肌萎縮(正常一，輕度+，中度++，重度+++，皮包骨++++)；2、關(guān)節(jié)活動度(ROM)：以中立為起點(diǎn)(正常：同腱側(cè)／輕度：25％受限，中度：50％受限厘度：75％受限，不能：0活動度)；3、肌力：0、1、2、3、4、5度；4、感覺分度：0、l、2、3、4、5度。
3．4．5 傷病皮膚血供。顏色f正常瑚組紫／紫紅／紫黑，灰暗，蒼白，白，微白)，溫度(正常，升高I降低oc)，毛細(xì)血管返流(正常／快，稍快廂j慢，不清，消失)。
3．4．6 血管搏動。橈、尺、肱、腋、足背、脛、股(正常膩弱，可疑／消失)，Allen's test：陽性，陰性。
3．4．7其他?？茩z查(如：供區(qū)或非肢體的病傷)。
3．5輔助檢查放射，化驗(yàn)，心電圖。肌電圖，超聲，病理切片等。
3．6病程錄首次病程錄，主治(主任)醫(yī)師查房記錄，包括日期、主述、查體、初步診斷、診斷依據(jù)、治療計(jì)劃以及簽名等。
3．7手術(shù)
3．7．1術(shù)前討論日期，時間，地點(diǎn)，主持人，參加人，醫(yī)師，結(jié)論。
3．7．2術(shù)前小結(jié)日期，術(shù)前診斷，診斷依據(jù)，手術(shù)指征，擬施手術(shù)，擬施麻醉，術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)，擬施手術(shù)時間，術(shù)前準(zhǔn)備：化驗(yàn)、心電圖、X線、CT等，置人物告知，備血：不備／已備(相關(guān)化驗(yàn)、告知簽字)．其他：危重上報(bào)、他科病情會診、留置導(dǎo)尿、抗菌素使用．術(shù)前用藥，術(shù)前告知病人／家屬，上級醫(yī)生
意見．上級醫(yī)生。
3．7．3術(shù)后記錄日期，麻醉、手術(shù)方法，術(shù)中經(jīng)過及結(jié)果，術(shù)后處理及觀察內(nèi)容。
3．8 階段小結(jié)日期，內(nèi)容。
3．9 出院小結(jié)
        入院日期，出院日期，門診診斷，入院診斷，出院診斷，入院時主要癥狀及體征、主要化驗(yàn)結(jié)果、特殊檢查及重要會診(注明日期及檢查號)，病程及治療結(jié)果(注明手術(shù)名稱、手術(shù)日期輸血量及搶救情況)，合并癥，出院時情況(癥狀與體征)，出院后用藥及建議，治療結(jié)果：治愈腐：轉(zhuǎn)侏愈f包括無變化、惡化、檢查未治、轉(zhuǎn)院、自動出院)，死亡I它(如系死亡病例在病程與治療結(jié)果欄內(nèi)注明搶救情況死亡日期及死亡原因l，主治醫(yī)師，住院醫(yī)師，打印日期。出院小結(jié)的內(nèi)容根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？魄闆r等自動導(dǎo)入，生成初始出院小結(jié)，供醫(yī)生進(jìn)一步修改和完善，縮短書寫出院記錄的時間。
4 總結(jié)
        本文設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)了手外科電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)主要特點(diǎn)：①嚴(yán)密的安全保密措施。采用了用戶密碼、登錄日志、IP地址限定、用戶權(quán)限等多種策略；②界面操作方便、友好，配有操作說明。由于醫(yī)生操作電腦能力參差不齊，系統(tǒng)設(shè)計(jì)成”傻瓜化”，易于操作，用戶只要少量培訓(xùn)就可以獨(dú)立使用本系統(tǒng)；③ 系統(tǒng)在病歷管理基本功能保證的前提下，盡量滿足用戶提出的個性化需求，如特色?？茢?shù)據(jù)挖掘、在線知識庫等模塊的開發(fā)。系統(tǒng)在手外科運(yùn)行平穩(wěn)，用戶反應(yīng)符合他們的使用習(xí)慣、界面友好、功能全面而清晰，大大提高了臨床和科研的工作質(zhì)量和效率，為將來全面使用電子病歷積累了寶貴的數(shù)據(jù)。
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編輯，任鴻蘭