電子病歷“有效使用”的概念及對推廣應(yīng)用的意義

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     美國總統(tǒng)奧巴馬上臺后，提出并大力推行醫(yī)療體制改革計劃。其中，尤其強調(diào)提升全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息化水平，減少醫(yī)療錯誤，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用和改進醫(yī)療服務(wù)效率，為醫(yī)療體制改革服務(wù)；核心任務(wù)是為每個美國公民建設(shè)可共享的居民健康檔案(ElectriCHeaIth Record，EHR)。為此， 國會已批準在美國政府應(yīng)對金融危機的7870{g美元(2009—2010)經(jīng)濟刺激預(yù)算中，撥出206億美元用于衛(wèi)生信息化建設(shè) ，第一年撥出150億美元用于EHR系統(tǒng)的開發(fā)、推廣和應(yīng)用，其中主要用來對采用EHR系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)給予財政補貼。財政補貼只給那些采購了符合國家HITSP委員會制定的EHR互操作標準，并通過國家授權(quán)機構(gòu)認證的系統(tǒng)。補貼金分多次付清，第一次是采購后，以后則對系統(tǒng)的應(yīng)用進行評估，確認達到“有效使用(MeaningfulUse)”標準后逐步付清。
2 來自政府醫(yī)保機構(gòu)的聲音：CMS提出的“有效使用"的評判標準

【3】1 背景

      為使財政補貼具有可操作性，真正成為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和個人使用可共享電子病案系統(tǒng)的激勵因素，美國國家醫(yī)療保險管理機構(gòu)CMS向國會提出了“有效使用” 電子病歷的評判標準。對醫(yī)院和醫(yī)生個人要求有所不同，以下23條是針對醫(yī)院的：被授權(quán)的醫(yī)療工作人員直接使用CPOE輸入醫(yī)囑：實現(xiàn)藥品之間、藥品與過敏、藥品與藥典的檢查；基于ICD一9一CM和SN0MED CT 實時管理問題列表(P roblem List)：實時管理病人用藥清單：實時管理病人藥品過敏管理病人人口學(xué)信息， 包括人種、語言、民族、性別、醫(yī)保類別、生日、死亡日期原因：管理和圖表顯示病人的體征信息，包括身高、體重、血壓、計算和顯示BMI(身高體重指數(shù))，2-20歲BMI的圖表顯示；13歲以上病人的吸煙狀況；作為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)能合并檢驗結(jié)果進EHR：按指定條件生成病人列表以說明質(zhì)量的改進、不一致性縮小或者超標準；向CMSgU政府報告醫(yī)療質(zhì)量評測報告；實現(xiàn)5個臨床決策規(guī)則的功能，應(yīng)是醫(yī)院迫切需要的，包括診斷檢查醫(yī)囑，并提供跟蹤這些規(guī)則的執(zhí)行：支持自動對公共或私立醫(yī)療保險適應(yīng)性的檢查；對公共或私立醫(yī)療保險提交醫(yī)保單；按要求為病人提供臨床信息(診斷問題列表、出院摘要、藥品清單、過敏記錄、化驗結(jié)果、操作記錄)；病人出院時按要求提供出院指南和出院后處置醫(yī)囑有能力在醫(yī)療機構(gòu)和病人授權(quán)的部門之間用電子方式交換關(guān)鍵的病人信息，例如出院摘要、手術(shù)與操作、題列表、藥品清單、過敏、診斷檢查結(jié)果：每次就診和轉(zhuǎn)科的用藥實現(xiàn)藥品的調(diào)配、給藥：實現(xiàn)病人的轉(zhuǎn)診與轉(zhuǎn)科；為免疫登記和服務(wù)提供必要的數(shù)據(jù)；向有需求的機構(gòu)(政府、CDC等)報告檢查結(jié)果；為公共衛(wèi)生機構(gòu)提供癥狀監(jiān)控數(shù)據(jù)；保證EHR數(shù)據(jù)的安全和保密。

      評測條件不僅定性描述了EMR必須實現(xiàn)的功能，且?guī)缀鯇γ恳粭l給出了定量的評測指標。如第1 9條，就指明必須實現(xiàn)80％的病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診能夠提供電子化的病情摘要。

      C M S提出的“有效使用” 2 3條評判標準來自AHA相關(guān)文獻， 估計其根據(jù)是CMS文檔中的TabIe2一Stage1 Criteria fo r MeaningfuI Use中的HOSpitaI列。也有文獻將其歸納為25條評判標準，如Shahid N．Shah為Emba rcadero Technologies lnc．所寫的白皮書《HOW MeaningfulUseInpacts Healthcare Data ManagementPeofes si no n aI s》，估計是直接從CMS文檔第二部分Definition of Meaningful Use中的第四小節(jié)Stage 1Criteria for Meaningful Use~h提取的雖條目屬不同，內(nèi)容基本相同。

3 來自醫(yī)療服務(wù)提供者的聲音：A H A組織的調(diào)查Trendw hatch[4]
       AHA在201 O年4月舉行的華盛頓會員大會上發(fā)布了他們的調(diào)查報告。本次調(diào)查涉及795家醫(yī)院(包括應(yīng)急醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)院)，66％的應(yīng)急醫(yī)院和56％ 的農(nóng)村醫(yī)院報告可能因達不到“有效使用” 電子病歷而受罰，70％的醫(yī)院認為沒有錢做前期投入是實現(xiàn)EHR的主要障礙。圖1

描述了到2009年美國各種類型醫(yī)院信息化的程度：病人身份識別(主索引)系統(tǒng)的使用率為75．1％ ，用藥清單45.5％ ，出院摘要44．2％ ，護理記錄37．1％ ，問題列表(診斷)28．2％ ， 醫(yī)生工作站用來開用藥醫(yī)囑167％ ，病程日志1 4 9％ 。該統(tǒng)計說明，總體上美國醫(yī)院信息化的水平距離普遍使用電子病歷還有很大差距。單就醫(yī)囑錄入和用藥記錄來說，與我國三甲醫(yī)院應(yīng)用的普遍性已不相上下[ 5一6]。問題是按照CMS提出的方案(征求意見稿)，到2O1 5年可能因達不到“有效使用” 的要求而被罰款的醫(yī)院；估計會有多少?圖2報告的結(jié)果是平均55％，規(guī)模越小的醫(yī)院情況越差。200張}床位以上的醫(yī)院能達到要求者占53％ ，小于1 OO張床位的醫(yī)院則降~J39％。

       多數(shù)醫(yī)院把不能按時達到CMS建議有效使用EHR標；隹的主要障礙歸于沒有足夠的資金投入(見圖3)。很多醫(yī)院主管擔(dān)心時間太緊迫，可能沒有足夠時間進行系統(tǒng)實施和應(yīng)用系統(tǒng)客戶化， 因而影響病人醫(yī)療安全。

4 討論
4．1美國的醫(yī)院信息化程度距離普遍使用電子病歷系統(tǒng)還有很大差距AHA的調(diào)查數(shù)據(jù)雖然只來自700余家醫(yī)院，但
與2000年4月新英格蘭雜志發(fā)表的一篇覆蓋美國全部醫(yī)院的調(diào)查報告?相比，結(jié)果十分相近。如果把電子病歷應(yīng)用
的功能下限定義為醫(yī)生直接使用CPOE系統(tǒng)至少錄入用藥醫(yī)囑，則美國當前運行著基本EMR系統(tǒng)的醫(yī)院僅占1 5％
左右， 比我國HIT專業(yè)人員認知的要低。醫(yī)院EMR系統(tǒng)是建設(shè)和應(yīng)用區(qū)域居民電子健康檔案系統(tǒng)的基礎(chǔ) 。問題
在于，這個基礎(chǔ)發(fā)展到什么程度是大力建設(shè)和推廣EHR應(yīng)用的有利日寸機?美國的實驗可供借鑒。
4．2使用電子病歷是趨勢、是方向，已成為社會共識雖然對奧巴馬(民主黨)所提出的醫(yī)改方案，國會有著激烈爭論，作了多處修改才得以通過，但對于加速醫(yī)療衛(wèi)生信息化步伐、增加這一領(lǐng)域的投資和盡快實現(xiàn)可共享的居民電子健康檔案，美國社會是有共識的。爭論的只是具體方法與步驟問題， 不是需不需要， 而是如何刺激實現(xiàn)、實現(xiàn)的時間表以及如何控制投資的有效性。
4．3電子病歷的推廣應(yīng)用是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，標準、認證和財政補貼刺激三個環(huán)節(jié)缺一不可病人臨床信息的交換與共享是一個非常具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，沒有精心設(shè)計、統(tǒng)～規(guī)劃管理是不可能實現(xiàn)的。美國已將其實施劃分為三個重要環(huán)節(jié)：第一個是由HITSP制定出一套支持互操作性的統(tǒng)一規(guī)則，選擇不同層次已有的各種信息交換與共享，包括語義理解的標準，構(gòu)成一系列互操作性規(guī)范(Profiles)：第二個是授權(quán)和委托一些授權(quán)機構(gòu)(如CCHIT)負責(zé)執(zhí)行市場上各類醫(yī)療信息系統(tǒng)的認證，只有完全順從HITSP規(guī)范， 擁有標準的互操作能力的軟件才能通過認證；最后，加大政府投入，積極有效地實施財政刺激政策。財政補貼分步發(fā)放，首先只發(fā)給那些購買通過認證的系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)或全科科生，然后評判所購買的EHR系統(tǒng)是否真正“有效使用” ，達到23條要求則全額發(fā)放。到2O1 5年，如果還不能達到要求，則要實施罰則。
4．4任何政策的出臺都是利益相關(guān)方艱苦博弈的結(jié)果在美國這樣一個分權(quán)社會，國會山(醫(yī)療體系政策的制定者)、政府(醫(yī)療體系政策的執(zhí)行者)、醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)院和診所)和醫(yī)療服務(wù)支付方(醫(yī)療保險)在政策制定過程中會有相當長的一段博弈過程，這一過程通常是對全社會透明的。CMS提供的建議書，要受到該方案管理和約束對象的醫(yī)療服務(wù)提供者的嗆聲，美國醫(yī)院協(xié)會是其利益的代表：之后還要通過議會的審核、修改與批準。盡管增加了管理成本，但博弈的結(jié)果是；各方利益得到了平衡，根本做不到的事情會被刪除，有效遏制了政績工程、面子工程、選舉工程。
4．5電子病歷應(yīng)用的首要目的是為病人看病服務(wù)， 醫(yī)院和醫(yī)生是最主要的利益相關(guān)方電子病歷可能的使用方非常廣泛，需求也非常復(fù)雜。分析美國23條要求可以看到，功能的核心仍然是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)生及時、準確、完整地提供病人的臨床數(shù)據(jù)。雖然對醫(yī)保、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理、病人介入自身健康管理也有相應(yīng)要求，但多是一些在臨床信息處理基礎(chǔ)上的增值與附lull務(wù)。·
參考文獻
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                                                                                                                                  【收稿日期：2010—06—01】
                                                                                                                                                 (責(zé)任編輯：趙士潔)