臨床信息系統(tǒng)與電子病歷

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       傳統(tǒng)上，一些人把直接為臨床醫(yī)療服務(wù)的臨床科室使用的信息系統(tǒng)稱為臨床信息系統(tǒng)。這些系統(tǒng)典型地指：病人監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、麻醉監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)直接采集和記錄了病人的醫(yī)療過程，包含病人的生命體征信息、護(hù)理記錄、醫(yī)囑記錄等。許多廠商把這類系統(tǒng)稱為臨床信息系統(tǒng)，這是傳統(tǒng)上狹義的臨床信息系統(tǒng)。
      除了上述臨床科室的信息系統(tǒng)外，廣義上的臨床信息系統(tǒng)還包括各類輔診科室與病人信息有關(guān)的信息系統(tǒng)，如檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、放射信息及PACS系統(tǒng)、心電信息系統(tǒng)、臨床藥房系統(tǒng)等。各類常見的臨床信息系統(tǒng)的功能及作用概括如下。
       (1)醫(yī)囑處理系統(tǒng)(CPOE)：提供醫(yī)生醫(yī)囑錄入和傳遞、輔助護(hù)士處理功能。醫(yī)囑是醫(yī)療活動的源頭，也是其他輔診科室的信息源頭。
      (2)護(hù)理(監(jiān)護(hù))信息系統(tǒng)(NIS)：提供病人生命體征記錄和各類護(hù)理文檔記錄功能。護(hù)理信息系統(tǒng)也包括近兩年發(fā)展起來的以支持臨床醫(yī)療為目標(biāo)的各類床旁移動信息系統(tǒng)，它能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)囑從下達(dá)到執(zhí)行的閉環(huán)管理，防止床旁執(zhí)行差錯(cuò)。
(3)手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(OIS)：用于麻醉醫(yī)師在病人手術(shù)麻醉過程中記錄麻醉用藥、采集病人體征等數(shù)據(jù)，可以自動生成麻醉記錄文檔，減輕手工記錄工作量。
       (4)醫(yī)生工作站系統(tǒng)：除了上述的醫(yī)囑錄入功能外，醫(yī)生工作站提供醫(yī)生病歷錄入功能和各類醫(yī)療報(bào)告的綜合展現(xiàn)功能。醫(yī)生工作站是醫(yī)生日常處理醫(yī)療文書和方便快捷獲得各類醫(yī)療信息的工具。
       (5)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)：支持從標(biāo)本接受、預(yù)處理到檢驗(yàn)報(bào)告的整個(gè)檢驗(yàn)工作流程，能夠與自動化檢驗(yàn)儀器連接，控制檢驗(yàn)儀器的工作并采集檢驗(yàn)結(jié)果，通過系統(tǒng)對病人檢驗(yàn)結(jié)果提供采集、存儲、處理、獲取服務(wù)。
       (6)醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)：實(shí)現(xiàn)放射影像的數(shù)字化采集、存儲、閱片和網(wǎng)上共享。目前PACS已從最初的放射影像發(fā)展到超聲、內(nèi)窺鏡影像的綜合管理。由于影像信息存儲量大，閱片要求的顯示器性能高，PACS系統(tǒng)的建設(shè)需要較多資金的投入。
      (7)心電信息系統(tǒng)：提供心電生理信號的采集、自動分析、輔助診斷、報(bào)告錄人功能，可以幫助醫(yī)生進(jìn)行信號測量，方便醫(yī)生診斷。有的系統(tǒng)包含有總結(jié)的診斷模型，根據(jù)測量的心電信號，可以自動作出診斷。
2 電子病歷的概念
      電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、CPR、EHR等，不同的稱謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應(yīng)當(dāng)具備的一些基本特性有相同或相近的認(rèn)識，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。
       美國電子病歷研究所對CPR的定義是：電子病歷是指以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。
      盡管不同的機(jī)構(gòu)對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應(yīng)當(dāng)包括的信息內(nèi)容和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能兩個(gè)方面進(jìn)行了描述。信息內(nèi)容方面，現(xiàn)時(shí)比較傾向的看法是，EHR不僅包括了個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的所有醫(yī)療信息，還包括個(gè)人的健康記錄，如免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等內(nèi)容。也有人認(rèn)為， 電子病歷除了專業(yè)醫(yī)療和健康機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應(yīng)包括個(gè)人記錄的健康信息。從時(shí)間跨度上，電子病歷應(yīng)當(dāng)覆蓋個(gè)人從生到死的全過程。功能方面，電子病歷強(qiáng)調(diào)發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙張病歷的服務(wù)功能。雖然準(zhǔn)確、具體地羅列電子病歷系統(tǒng)的功能還比較困難，但電子病歷從幾個(gè)方面展現(xiàn)了其功能可能性?？傮w上可歸納為3個(gè)方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫(yī)學(xué)知識庫輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務(wù)的信息再利用功能，這3個(gè)方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性。
      國際上，盡管有時(shí)EMR、EPR、CPR、EHR在術(shù)語上互用，但它們分別強(qiáng)調(diào)了電子病歷不同的范圍。EMR更多強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過程的計(jì)算機(jī)化；EPR和CPR則強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部以病人為中心醫(yī)療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR則進(jìn)一步將EPR擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以個(gè)人為中心的信息集成。隨著形勢的發(fā)展，EHR的內(nèi)涵正逐步成為對電子病歷的共同認(rèn)識。在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的核心部件， 既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現(xiàn)載體。
為了標(biāo)識和評價(jià)電子病歷的發(fā)展過程，美國HIMSS Analytics將電子病歷劃分為幾個(gè)階段。
      (1)階段0：部分臨床自動化系統(tǒng)可能存在，但實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射科三大輔助科室系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)。
      (2)階段1：三大臨床輔助科室系統(tǒng)已安裝。
      (3)階段2：大的臨床輔助科室向臨床數(shù)據(jù)倉庫(CDR)送人數(shù)據(jù)且該臨床數(shù)據(jù)倉庫為醫(yī)生提供提取和瀏覽結(jié)果的訪問功能。該CDR包含受控醫(yī)學(xué)詞匯庫和初步的用于沖突檢測的臨床決策支持／規(guī)則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統(tǒng)。
       (4)階段3：臨床文檔(如：體溫單、流程單)是必需要求。護(hù)理記錄、診療計(jì)劃圖、和／ 或電子給藥記錄(eMAR)系統(tǒng)可獲得加分，并被實(shí)現(xiàn)和以提供至少一種院內(nèi)服務(wù)的形式與CDR相集成。實(shí)現(xiàn)用于醫(yī)囑錄入中錯(cuò)誤檢測(即通常藥房中應(yīng)用的藥品／藥品、藥品／食物、藥品／檢驗(yàn)沖突檢測)的初步的決策支持。某種程度的通過PACs的醫(yī)學(xué)影像訪問成為現(xiàn)實(shí)，醫(yī)生在放射科之外通過內(nèi)部Intranet或其他安全的網(wǎng)絡(luò)可以訪問。
        (5)階段4：計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)加入到護(hù)理和CDR環(huán)境中， 同時(shí)伴隨第二級的基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策支持能力。如果一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了CPOE并且達(dá)到了上一個(gè)階段，則本階段已達(dá)到。
        (6)階段5：閉環(huán)式給藥環(huán)境已完整地在至少一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。eMAR和條形碼或其他自動標(biāo)識技術(shù)，如RFID，被實(shí)現(xiàn)并被集成到CPOE和藥房系統(tǒng)，以最大化地保證病人給藥過程中的安全。
       (7)階段6：完整的醫(yī)生文書(結(jié)構(gòu)化模板)在至少一個(gè)病人服務(wù)區(qū)域?qū)崿F(xiàn)。第三級的臨床決策支持對醫(yī)生所有活動提供指導(dǎo)，這種指導(dǎo)以可變和遵從警告的形式、與協(xié)議和成效相關(guān)的方式提供。完整的PACS系統(tǒng)通過Intranet為醫(yī)生提供醫(yī)學(xué)影像，取代了所有的基于膠片的影像。
       (8)階段7：醫(yī)院具有無紙化的EMR環(huán)境。醫(yī)療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的所有實(shí)體(即其他醫(yī)院、門診部、亞急性環(huán)境、雇主、付費(fèi)方和病人)進(jìn)行交換，這一階段允許HCO像理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。
3 發(fā)展臨床信息系統(tǒng)與電子病歷的意義
        實(shí)現(xiàn)各類臨床信息系統(tǒng)并最終實(shí)現(xiàn)電子病歷對臨床醫(yī)療、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)科研以及衛(wèi)生宏觀管理都具有重要意義。概括起來，有以下方面。
       (1)提高醫(yī)療質(zhì)量，減少差錯(cuò)：臨床信息系統(tǒng)和電子病歷的實(shí)現(xiàn)可以為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的獲得病人醫(yī)療信息的能力，并可借助于數(shù)字化和計(jì)算機(jī)的處理優(yōu)勢，多視圖展現(xiàn)醫(yī)療信息， 從而提高診斷和治療決策水平。通過知識庫和各種自動審查功能的應(yīng)用，對于可能的醫(yī)療差錯(cuò)或重要的事件進(jìn)行告警或提醒，如運(yùn)用合理用藥知識庫對于醫(yī)生處方進(jìn)行自動審核，可以有效地防止醫(yī)療差錯(cuò)。
       (2)優(yōu)化工作流程：網(wǎng)絡(luò)化的信息傳遞方式和電子化的信息處理工具改變了依靠紙張和膠片以及人工傳遞的傳統(tǒng)工作方式。如醫(yī)囑在醫(yī)生和護(hù)士之間的傳遞、在醫(yī)生與藥房之間的傳遞，預(yù)約、申請、報(bào)告在臨床科室與醫(yī)技科室之間的傳遞，避免了重復(fù)信息錄入和信息轉(zhuǎn)抄，提高了工作的及時(shí)性，優(yōu)化了科室內(nèi)部各環(huán)節(jié)之間以及科室之間的協(xié)同工作流程，提高了工作效率。
       (3)為臨床科研及醫(yī)療管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：病歷資料的數(shù)字化管理可以為臨床科研提供豐富的原始數(shù)據(jù)和方便的研究手段。臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，臨床信息系統(tǒng)使得醫(yī)院管理能夠深入到醫(yī)療環(huán)節(jié)和工作工程中。電子病歷數(shù)據(jù)的匯總分析也可以為國家衛(wèi)生宏觀管理以及公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)。
4 臨床信息系統(tǒng)與電子病歷國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀
      4．1國內(nèi)發(fā)展情況調(diào)查顯示，在我國各類臨床信息系統(tǒng)中，應(yīng)用比例最高的是實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，其次是醫(yī)技科室信息系統(tǒng)、病房醫(yī)生工作站、門診醫(yī)生工作站、放射科信息系統(tǒng)，應(yīng)用比例最低的是臨床決策支持系統(tǒng)。
       醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院應(yīng)用較早、普及程度較高的臨床信息系統(tǒng)。據(jù)估計(jì)，這其中約一半的醫(yī)院通過醫(yī)生工作站由醫(yī)生錄入醫(yī)囑。醫(yī)囑處理系統(tǒng)應(yīng)用程度高的一個(gè)重要原因是醫(yī)囑和收費(fèi)系統(tǒng)密切相關(guān)，相當(dāng)一部分醫(yī)囑處理系統(tǒng)就是從收費(fèi)系統(tǒng)發(fā)展而來。只有較少數(shù)系統(tǒng)集成了藥品知識庫，具有合理用藥自動檢測功能。大部分醫(yī)囑處理系統(tǒng)解決的是醫(yī)囑的重復(fù)轉(zhuǎn)抄和傳遞問題。相比病房醫(yī)生工作站，門診醫(yī)生工作站的應(yīng)用具有更大的挑戰(zhàn)性。由于大醫(yī)院門診量大，每位醫(yī)生每個(gè)半天要看幾十名病人，而醫(yī)生要在診療工作的過程中實(shí)時(shí)完成醫(yī)療信息記錄， 不僅對軟件的易用性提出了苛刻要求，也對醫(yī)生操作計(jì)算機(jī)的能力有較高要求。絕大部分實(shí)施門診醫(yī)生工作站的醫(yī)院只實(shí)現(xiàn)了處方錄入、檢查檢驗(yàn)申請的計(jì)算機(jī)化，病歷記錄仍然依靠手工。
        有個(gè)別醫(yī)院應(yīng)用了護(hù)理信息系統(tǒng)，護(hù)士通過計(jì)算機(jī)記錄護(hù)理記錄和護(hù)理病歷。有極個(gè)別醫(yī)院試用了重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)，但在工作模式、文檔格式、與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成方面還存在一些問題。
        在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士工作站和醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，有極個(gè)別醫(yī)院實(shí)施了床旁無線移動系統(tǒng)。通過PDA、移動計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)了床旁病人生命體征的采集和醫(yī)囑的執(zhí)行，解決了護(hù)士手繪體溫單等問題。但受到藥品包裝、病人條形碼標(biāo)識等配套手段的限制， 醫(yī)囑的閉環(huán)管理系統(tǒng)尚未有實(shí)際運(yùn)行的例子。從總體上看，國內(nèi)醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用處在H IMSS Analytics評價(jià)模型的第一階段和第二階段之間，個(gè)別功能具備第三階段特征。
       4．2國外應(yīng)用及發(fā)展情況發(fā)達(dá)國家在發(fā)展臨床信息系統(tǒng)方面把防止醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)放在首位。因此近年在臨床信息系統(tǒng)方面把計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)應(yīng)用放在了首位。受到醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)療保障制度的影響，美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重合理用藥、臨床路徑、臨床指南的開發(fā)與應(yīng)用。在臨床信息系統(tǒng)中較多地結(jié)合了這些功能。
       輔診科室的信息系統(tǒng)得到比較普遍應(yīng)用。根據(jù)美國公立醫(yī)院協(xié)會2004年調(diào)查，公立醫(yī)院中應(yīng)用檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的占到94％，其中約1／3應(yīng)用了條形碼技術(shù)標(biāo)識樣本，84％的系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與電子病歷系統(tǒng)的雙向信息集成。應(yīng)用PACS的公立醫(yī)院占42％，其中與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)有雙向接口的占76％，正在建設(shè)和計(jì)劃建設(shè)的醫(yī)院占54％，應(yīng)用RIS系統(tǒng)的醫(yī)院占91％。
       據(jù)HIMSS2007年度調(diào)查，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)行電子病歷的比例已從2005年的18％，2006年的24％上升到2007年的32％；呈現(xiàn)了較快的增長勢頭。由于電子病歷概念的模糊性，這一調(diào)查還不能充分反映電子病歷的應(yīng)用水平。根據(jù)HIMSSanalytics2006年底的報(bào)告，按照前述的電子病歷幾個(gè)階段應(yīng)用模型，處于第一階段即應(yīng)用了檢驗(yàn)、放射、藥品系統(tǒng)的醫(yī)院占l8．9％，處于第二階段即建立臨床數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)院占38．8％，處于第三階段即實(shí)現(xiàn)了臨床文檔和全院PACS的醫(yī)院占18．0％，處于第四階段即應(yīng)用了CPOE和臨床決策支持系統(tǒng)的醫(yī)院占3．0％?？傮w上看， 電子病歷的普遍應(yīng)用水平在第三階段以下。
        為了建立跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全國范圍的電子病歷，美國政府提出建立國家健康信息網(wǎng)絡(luò)(NHIN)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府增加了每年的衛(wèi)生信息技術(shù)預(yù)算，用于區(qū)域衛(wèi)生信息共享示范項(xiàng)目建設(shè)。在電子病歷發(fā)展上英國采取了完全政府主導(dǎo)的策略。1998年，布萊爾政府提出了要讓英國國民享有世界上最好的醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要手段是實(shí)現(xiàn)病人信息在GP、醫(yī)院之間實(shí)時(shí)共享。NHs于l998年發(fā)布了題為“服務(wù)于健康的信息：現(xiàn)代NHS的信息策略”的發(fā)展報(bào)告，明確提出為每位居民建立覆蓋終生的電子病歷并實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)生能訪問這些電子病歷的發(fā)展目標(biāo)。2005年，英國衛(wèi)生部成立了“NHS健康互聯(lián)(NHS Connecting forHealth)”專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)實(shí)施源自1998年的國家IT規(guī)劃。該項(xiàng)目把全英國劃分為5個(gè)區(qū)域，分別由4個(gè)承包商建立連接各個(gè)醫(yī)院、診所的電子病歷系統(tǒng)。作為NHS醫(yī)療記錄服務(wù)的初級階段，將在2008年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療記錄摘要的共享，2010年實(shí)現(xiàn)電子病歷的目標(biāo)。隨著項(xiàng)目的進(jìn)展，整個(gè)項(xiàng)目估計(jì)所需資金已經(jīng)上升到l20億英鎊。日本在電子病歷發(fā)展方面起步早，政府重視，成效顯著。截至2004年，日本l2％ 的400張床以上的醫(yī)院和3％的診所已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了無紙化的電子病歷。政府的目標(biāo)是到2006年在60％的400張床以上醫(yī)院和60％ 的診所實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病歷，這是世界上應(yīng)用比例最高的國家。
5 實(shí)現(xiàn)電子病歷的難點(diǎn)
        從電子病歷的定義可以看出，實(shí)現(xiàn)電子病歷是一項(xiàng)長期的、艱巨的工程，其障礙可以歸結(jié)為技術(shù)、資金、人員、法規(guī)政策等幾個(gè)方面。
        (1)技術(shù)方面：電子病歷需要建立廣泛適應(yīng)的電子病歷描述結(jié)構(gòu)或數(shù)據(jù)模型；電子病歷的實(shí)現(xiàn)需要多廠商系統(tǒng)和多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的系統(tǒng)進(jìn)行廣泛集成，而目前仍然缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)和對標(biāo)準(zhǔn)的支持；電子病歷包含了智能化的服務(wù)功能，需要各類醫(yī)學(xué)知識庫的支撐和信息結(jié)構(gòu)化處理，這些功能的實(shí)現(xiàn)仍有較大障礙；病歷內(nèi)容的共享建立在安全性前提下，病歷內(nèi)容滿足不同類別用戶需要的安全控制模型、授權(quán)方法等還未形成一致的方案；電子病歷系統(tǒng)的信息采集和使用是普通的醫(yī)護(hù)人員，系統(tǒng)的易用性成為能否被醫(yī)護(hù)人員在日常工作中廣泛接受的重要因素。
        (2)資金方面：電子病歷的實(shí)現(xiàn)建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全盤信息化的基礎(chǔ)上，涉及到醫(yī)療設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施、覆蓋各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的應(yīng)用系統(tǒng)的建設(shè)， 而這將需要大量的資金投入。這樣的投入又不能產(chǎn)生直接的效益， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏內(nèi)在的投入資金的動力。
        (3)人員方面：電子病歷的應(yīng)用將改變傳統(tǒng)的工作流程，使用者需要掌握新的技術(shù)和工作方法，需要對新的工作流程的支持和配合， 因此必須推動流程的變革，對用戶進(jìn)行廣泛培訓(xùn)。
        (4)法規(guī)政策方面：電子病歷涉及到原有的工作制度、病歷相關(guān)法規(guī)制度的調(diào)整，涉及到病人信息安全保密制度的制定。電子病歷的應(yīng)用還缺乏統(tǒng)一的、成熟的工作流程，而創(chuàng)新和已有的制度方面總是存在矛盾，沒有制度的配合又可能帶來醫(yī)療安全等方面的問題，這方面工作的滯后必然影響電子病歷的應(yīng)用。