護(hù)理電子病歷常見問題及對(duì)策

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     護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載Ⅲ，護(hù)理病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，是護(hù)理質(zhì)量高低的重要體現(xiàn)，一直作為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控檢查的重要組成部分。我院為精神科?？漆t(yī)院，從2008年7月開始實(shí)行電子病歷。電子病歷在臨床護(hù)理工作中充分體現(xiàn)了書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點(diǎn)。但是，由于實(shí)行時(shí)間不長(zhǎng)及工作責(zé)任心問題，護(hù)士在書寫電子病歷時(shí)尚存在不少缺點(diǎn)。為了確保護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及完整，筆者共檢查了2009年上半年的出院電子病歷669份，對(duì)護(hù)理記錄中存在的缺陷進(jìn)行了分析。
資料來(lái)源與方法
     檢查2009年1月～ 6月在我院精神科出院病歷669份，其中男299份，女370份，平均住院天數(shù)71．61天。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范及我院在此基礎(chǔ)上制定的護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。
常見問題
    書寫基本要求的常見錯(cuò)誤格式不正確，有些護(hù)理記錄首行未空兩字或字體間有空格。病歷用詞不規(guī)范或不夠嚴(yán)
謹(jǐn)。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不規(guī)范或輸入時(shí)未將半角轉(zhuǎn)換為全角，如將“。”寫成“．”。因輸入錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)字少字或多字，拼音輸入時(shí)由于不同詞組存在相同拼音，導(dǎo)致輸入錯(cuò)誤，例如輸入“jiechu”，結(jié)果將“接觸”寫成“解除"；五筆輸入則常見偏旁錯(cuò)誤，如將“端” 寫成“揣”，少字如將“個(gè)人衛(wèi)生自理”寫成“個(gè)人自理”。另外在護(hù)理記錄過程中未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或使用不規(guī)范的縮略語(yǔ)。
系統(tǒng)引起的問題  記錄時(shí)間錯(cuò)誤，上夜班護(hù)士有時(shí)在零點(diǎn)以后才有空完成護(hù)理記錄，而系統(tǒng)又自動(dòng)生成記錄時(shí)間，護(hù)士不注意修改記錄時(shí)間，或只修改時(shí)間而忘記修改日期，導(dǎo)致護(hù)理記錄時(shí)間出錯(cuò)。由于系統(tǒng)不完善導(dǎo)致的格式錯(cuò)誤，雖然正確輸入但保存后有錯(cuò)誤，護(hù)士在保存時(shí)未及時(shí)校對(duì)與修改。復(fù)制粘貼電子模板及以往記錄造成的問題由于計(jì)算機(jī)具有強(qiáng)大的復(fù)制、修改、粘貼功能，護(hù)士過分依賴電子病歷的書寫模板，使護(hù)理記錄千篇一律，流于形式，常常相同診斷的病人，其記錄相似，不能真實(shí)反映每個(gè)患者的個(gè)體特點(diǎn)。反復(fù)復(fù)制粘貼以往的記錄，導(dǎo)致記錄不能反映病情動(dòng)態(tài)變化。有時(shí)因粘貼以往的記錄，又不認(rèn)真修改，導(dǎo)致病歷內(nèi)容出現(xiàn)明顯的錯(cuò)誤，如多次記錄出現(xiàn)相同的錯(cuò)漏字，修改時(shí)對(duì)原來(lái)的內(nèi)容多刪除或少刪除，導(dǎo)致錯(cuò)漏字及語(yǔ)句不通。記錄不及時(shí)，缺乏連貫性有的護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理記錄未按頻次要求進(jìn)行。每周一次記錄超時(shí)未完成，或病人人院三天內(nèi)未班班記錄。低年資護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，書寫護(hù)理記錄用詞不當(dāng)、記錄缺乏連貫性。如“血壓80／50mmHg”，卻未再測(cè)量并記錄；“胸悶、氣急”，卻無(wú)相應(yīng)的呼吸次數(shù)。記錄缺少內(nèi)涵且空洞護(hù)士未充分與患者溝通，未認(rèn)真細(xì)致觀察病情，在護(hù)理記錄中不能充分反映患者病情及心理動(dòng)態(tài)，體現(xiàn)出無(wú)內(nèi)容，多為重復(fù)機(jī)械語(yǔ)言， 內(nèi)容空洞，缺少內(nèi)涵。
對(duì)策
   加強(qiáng)教育對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷重要性的教育，提高思想認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)理部定期組織全院性護(hù)理記錄規(guī)范書寫培訓(xùn)，對(duì)每年新上崗的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括書寫格式、記錄時(shí)間要求、內(nèi)容的要求，強(qiáng)調(diào)客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性。進(jìn)行技能培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握必要的計(jì)算機(jī)操作知識(shí)，提高電腦錄入技巧。明確護(hù)理文書書寫與其他護(hù)理措施的執(zhí)行落實(shí)同樣重要，是護(hù)理科研的重要依據(jù)。增強(qiáng)法律意識(shí)，從法律角度理解護(hù)理記錄的重要性，充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在解決糾紛中的作用。

      加強(qiáng)護(hù)士的基礎(chǔ)知識(shí)和專科知識(shí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理知識(shí)缺乏是影響護(hù)理記錄質(zhì)量的關(guān)鍵因素，定期組織不同層次的護(hù)理人員有針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，利用護(hù)理查房、業(yè)務(wù)講座、晨會(huì)提問、外出進(jìn)修等形式，鞏固和提高?？浦R(shí)學(xué)習(xí)。不斷拓展護(hù)士的知識(shí)面，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理人員的綜合能力和水平。
     建立三級(jí)質(zhì)量管理體系一級(jí)為護(hù)士自查。護(hù)士根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》檢查自己書寫質(zhì)量情況，記錄后再檢查一遍自己所輸入的文字、數(shù)據(jù)、內(nèi)容是否準(zhǔn)確無(wú)誤，確認(rèn)后保存。并對(duì)自己所負(fù)責(zé)床位的電子護(hù)理記錄經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)修改。二級(jí)為科室質(zhì)控檢查。病區(qū)的責(zé)任總護(hù)士負(fù)責(zé)，每日對(duì)病歷進(jìn)行檢查， 發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行缺陷登記，責(zé)任到人。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有的住院病歷每周進(jìn)行抽查，重點(diǎn)關(guān)注新入院患者及危重癥患者護(hù)理記錄。在展會(huì)上將發(fā)現(xiàn)的問題提出來(lái)，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。出院病歷由質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行最后把關(guān)。三級(jí)為院質(zhì)控檢查。醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)控小組每月對(duì)上個(gè)月出院的所有病例進(jìn)行全面質(zhì)控檢查，評(píng)分后將結(jié)果反饋給病區(qū)，要求病區(qū)護(hù)士限時(shí)整改，同時(shí)與獎(jiǎng)金掛鉤。通過層層把關(guān)，確保了護(hù)理記錄質(zhì)量。

      加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通護(hù)士長(zhǎng)合理排班，使護(hù)士有充足的時(shí)間與患者進(jìn)行很好的交流與溝通，要求各班書寫前必下病房與患者溝通，觀察病情后再書寫，避免了主觀臆斷性，發(fā)現(xiàn)與病情不符的責(zé)令重寫，在一定的程度增加了護(hù)士與患者交流的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)了責(zé)任心。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí)。應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。
    建立日常檢查記錄制度護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)審閱新入院患者、危重病人的護(hù)理記錄，其他病歷一周內(nèi)完成，將發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄于護(hù)理病歷缺陷記錄本，更詳細(xì)地記錄了缺陷及責(zé)任人，把缺陷返回給責(zé)任人，作出具體指導(dǎo)，督促其及時(shí)作出整改。從環(huán)節(jié)質(zhì)量把關(guān)，縮短了出院病歷全面質(zhì)控時(shí)間。
    加強(qiáng)工作責(zé)任心要求各級(jí)護(hù)士依據(jù)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按頻次記錄。不能為了方便、快速，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行大量的復(fù)制與粘貼，應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化。書寫時(shí)，認(rèn)真審閱病歷，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，以便掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)評(píng)估，達(dá)到護(hù)理記錄的準(zhǔn)確、完整。輸入完畢后再檢查一遍，以保證正確無(wú)誤。

      不斷完善電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)在精神科臨床使用時(shí)間不長(zhǎng)，需要不斷收集護(hù)士意見，將記錄過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)錯(cuò)誤及時(shí)反饋至醫(yī)院信息科，逐步形成適合于精神科特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。
      總之，護(hù)理文書書寫是一項(xiàng)嚴(yán)肅而重要的工作。它不僅是證明護(hù)理經(jīng)過的原始文字記載，也是法律依據(jù)。每一位
護(hù)理人員都應(yīng)從態(tài)度上、思想上加以重視。隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的發(fā)展，護(hù)理電子病歷必將得到進(jìn)一步完善和發(fā)展。?
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