電子病歷無紙化歸檔存儲研究與應用

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         美國國立醫(yī)學研究所認為： 電子病歷(Elec—tronic Medical Record，EMR)是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，具有用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力¨]。國內(nèi)專家學者認為電子病歷是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷。提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進行采集、歸檔，管理病歷庫并提供瀏覽查找等相關服務 J。電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產(chǎn)科記錄等。完整的電子病歷信息不但包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術錄像視頻、知識庫、藥品知識
庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數(shù)字、圖片、
聲音、靜態(tài)及視頻等 』。
2 中山市人民醫(yī)院信息化及電子病歷應用情況
2．1 信息化情況
      中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數(shù)字化醫(yī)院試點示范單位” 之一，2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數(shù)據(jù)共享。(1)區(qū)域化方面：建立醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務站區(qū)域性網(wǎng)絡信息系統(tǒng)。(2)患者服務方面：開通電信系統(tǒng)114門診預約就診功能，減少患者的等候時間，手機短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)
院隨訪服務。(3)業(yè)務系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、手術錄像系統(tǒng)的應用為醫(yī)護人員監(jiān)護重癥病人、臨床教學提供準確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動配藥系統(tǒng)的開發(fā)應用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第3方提供的數(shù)字簽名認證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。

1 電子病歷涵義
 

2．2 電子病歷應用情況
      (1)信息采集階段：醫(yī)護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關文書，實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換，能夠?qū)崟r地接收查閱到病人信息。(2)信息整理與存儲階段：用戶電子簽名認證、病歷質(zhì)量管理、ICD編碼、首頁數(shù)據(jù)輸出、病歷虛擬打印、電子病歷無紙化存儲歸檔等。(3)信息分析與決策支持階段：應用多維度交叉分析工具對電子病歷首頁數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量分析，為醫(yī)院管理提供決策支持。一份完整的病歷包括以下4部分。(1)電子化病歷：主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產(chǎn)科記錄等。(2)輔助信息：
主要包括檢驗檢查報告、手術麻醉記錄、監(jiān)護記錄等。(3)紙張病歷：主要是各類紙質(zhì)知情同意書。(4)手術錄像視頻。本文將探討把這4部分病歷信息整合成一個獨立電子數(shù)據(jù)文件，并保存在光盤和專用磁盤服務器中，實現(xiàn)病歷無紙化存儲歸檔。
3 電子病歷無紙化歸檔存儲方案
         3．1 電子病歷無紙化歸檔存儲方案流程圖根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》中關于病歷規(guī)范要求，結合醫(yī)院電子病歷應用水平，設計了電子病歷無紙化歸檔存儲方案，見圖1

3．2 導出病歷
        以患者當次住院時間為單位，從各業(yè)務系統(tǒng)離線患者住院數(shù)據(jù)，生成圖片或獨立數(shù)據(jù)文件。通過虛擬打印機分別將輔助信息(如LIS、PACS、手術麻醉、重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)中的患者住院信息)虛擬打印成電子圖片A，并按照事先約定好的路徑保存到專用服務器上；通過掃描儀將紙質(zhì)病歷掃描成電子圖片B，并保存到專用服務器上；將電子化病歷
(如病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術資料、產(chǎn)科記錄等)虛擬打印成電子病歷數(shù)據(jù)C；從手術錄像視頻庫中抽取患者手術視頻D。
3．3 文件加密、保存與解密閱讀
        將同一病歷的A、B、C、D類文件加密，整合成一份完整電子病歷數(shù)據(jù)密文。將電子病歷密文一式兩份保存到光盤和專用磁盤服務器上，為每份電子病歷密文建立索引目錄保存到數(shù)據(jù)庫中，以便支持檢索、調(diào)閱病歷，并開發(fā)專用電子病歷閱讀器，解密、閱讀電子病歷密文，還原電子病歷原文。
4 電子病歷無紙化歸檔存儲的優(yōu)勢
4．1 電子病歷顯示方式更加豐富
      不僅包含紙質(zhì)病歷所有靜態(tài)的病歷信息，還包括靜態(tài)圖片(如CT、MRI)、動態(tài)圖像(如食道動態(tài)、內(nèi)窺鏡檢查、手術視頻)。此外，聲音(如心音、肺音)、生理曲線(EEG、ECG)等信息采集
功能正在逐步完善中。

4．2 完整性
        由于技術及法律因素限制，有部分病歷至今無法完全實現(xiàn)電子化，如《病人知情告知書》的患者簽名、《新生兒出生記錄》等。病歷數(shù)字化存儲解決了這個問題，把這部分病歷也歸檔到電子病歷中。此外，在導出病歷文件時，系統(tǒng)自動對每份病歷的檢驗單、檢查單進行頁數(shù)校驗，杜絕了電子病歷“丟單” 現(xiàn)象。
4．3 及時性、準確性
      以病人住院號、住院次數(shù)、住院時間為主索引，病人各項信息在醫(yī)院內(nèi)實時、準確流通，實現(xiàn)了各項檢查申請單、影像、檢驗結果、用藥信息的自動傳遞。
4．4 真實性
        電子簽名認證為電子病歷的用戶提供PKI安全登錄、數(shù)據(jù)簽名和加密等支撐服務，有效解決電子病歷的機密性、安全性、完整性以及不可抵賴性問題，使電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷具有同等法律效力。病歷信息經(jīng)虛擬打印機打印成圖片，經(jīng)整合、加密處理后病歷信息從電子病歷系統(tǒng)離線異地保存，有效地防止病歷信息被非法篡改。
5 實施電子病歷無紙化歸檔存儲的難點
5．1 系統(tǒng)集成困難
       電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，融合HIS、PACS、LIS等子系統(tǒng)，而且這些子系統(tǒng)來自不同廠家和開發(fā)單位。要實施電子病歷無紙化存儲最大的困難來自于系統(tǒng)集成，包括操作、流程、數(shù)據(jù)和樣式4個方面整合，此外，要實現(xiàn)電子病歷無紙化歸檔存儲還必須完善電子病歷的管理功能。
5．2 系統(tǒng)間的操作與流程整合
        要求子系統(tǒng)間能夠相互傳遞數(shù)據(jù)，還要彼此理解數(shù)據(jù)信息內(nèi)容并協(xié)同丁作，即應用的互操作性 。如電子病歷與LIS、PACS接口只抽取病人住院期間報告單，但部分手術病人在人院前在門診已完成檢驗、檢查報告，按照《病歷書寫規(guī)范》要求必須把這部分門診報告單歸人電子病歷。針對這個問題重新修改接El，并且在電子病歷系統(tǒng)新增一個
功能，讓醫(yī)護人員可以手動選擇門診報告單歸人電子病歷。又如在導出病歷文件時，執(zhí)行導出命令系統(tǒng)必須導出其他子系統(tǒng)的病人當次住院信息，但在實際應用中發(fā)現(xiàn)，導出的病歷50％ 以上缺少或者遺漏檢驗、檢查報告單，這是由于接口程序的中間表部分報告單缺少“送檢時間”。為此加強了“送檢時問” 的空項檢查，并且設計了一個校驗程序，在導出病歷后讓程序自動判斷傳送的報告單頁數(shù)與已導出的病歷報告單頁數(shù)的一致性。
5．3 數(shù)據(jù)和樣式整合
        為了保證電子病歷數(shù)據(jù)、樣式與原系統(tǒng)數(shù)據(jù)、樣式一致，先后采用了兩個方案來實現(xiàn)。在第1個方案里，系統(tǒng)問的接口只傳送數(shù)據(jù)，如LIS系統(tǒng)把報告單數(shù)值傳給電子病歷，電子病歷對數(shù)值重組，顯示檢驗報告。這個方案優(yōu)點在于以結構化的方式存儲數(shù)據(jù)，方便科研檢索及醫(yī)院管理信息獲取。在項目過程中大約花費近4個月的時間做數(shù)據(jù)完整性校驗，主要困難是檢驗報告的檢驗值及參數(shù)不準確，導出的檢驗單樣式與原系統(tǒng)樣式不一致，檢驗報告有多、漏單現(xiàn)象。為了彌補第1個方案的缺點，特別是報告單樣式不一致問題，優(yōu)化第1個方案，形成第2個方案，采取完全接口方式，即在原接口上新增一個接口，把其他系統(tǒng)的報告單虛擬打印成圖片提供給電子病歷，既保證數(shù)據(jù)完整性又保
證信息的一致性。
5．4 完善電子病歷管理功能
        在完成了電子病歷第1階段(信息采集階段)建設后，醫(yī)院花費約兩年實施第2階段(信息整理與存儲階段)，完善電子病歷在線提醒、警示功能，質(zhì)量控制功能，電子病歷簽名認證，ICD、CM編碼，首頁數(shù)據(jù)輸出功能。只有完成了簽名、質(zhì)控、編碼處理后的電子病歷才是完整、可歸檔的電子病歷。在實施第2階段中，不斷調(diào)整、優(yōu)化業(yè)務流程。又如用電子簽名取代醫(yī)護人員手寫簽名，在還原打印的病歷上蓋認證標記專用章，還有把病案質(zhì)控工作重點前置到病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)中。
6 應用效果
6．1 節(jié)省打印成本
       電子病歷無紙化歸檔存儲模式與病歷集中打印模式相比，一家年出院病人5萬人的大型醫(yī)院1年至少減少打印成本約40．6萬元，打印成本下降80．25％ ，兩種模式費用對比，見表1。

6．2 提高工作效率，節(jié)省人力成本
       按照電子病歷集中打印模式，一臺普通的激光黑白打印機打印速度為12頁／分鐘，打印一份50頁的病歷，加上換紙、紙張換頁等耗時操作，約需5分鐘，而虛擬打印一份病歷則需要1．5分鐘，效率提高3倍以上。
6．3 病歷更加完整、安全
       電子病歷系統(tǒng)建立在各臨床業(yè)務系統(tǒng)之上，數(shù)據(jù)采集于各個臨床信息系統(tǒng)之中，伴隨著時間的推移和業(yè)務的增長，數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)量也呈幾何級數(shù)增長，這必將增加數(shù)據(jù)庫的壓力和安全風險，降低臨床信息系統(tǒng)的工作效率。因此，通過虛擬打印技術將電子病歷數(shù)據(jù)離線存儲，實現(xiàn)了電子病歷數(shù)據(jù)離線管理。電子病歷及其它臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)也沒有必要長期在線存儲，很好地解決了數(shù)據(jù)存儲問題，同時還有效地防止病歷數(shù)據(jù)被非法篡改。
6．4 檢索、調(diào)閱快捷方便
       既滿足醫(yī)護人員工作需求，也提高患者滿意度。電子病歷使醫(yī)療信息由封閉式走向開放式，使醫(yī)療信息資源由過去的重收集，轉(zhuǎn)變?yōu)橹厥褂?。各級醫(yī)務人員在不同的崗位均可以利用索引目錄文件調(diào)閱病歷，獲取各自所需的信息，對于醫(yī)師積累臨床診治經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術有極大幫助。病歷是患者了解自身疾病狀況、醫(yī)保賠付的主要途徑和憑
證，醫(yī)院在確保病歷資料安全、保密的前提下，理應與患者共享信息。無紙化病歷也為患者在異地就診、醫(yī)保賠付、保存?zhèn)€人健康信息等方面提供更完整的信息更完善的服務，提高了患者滿意度 J。
6．5 節(jié)省病案庫房，開創(chuàng)病案管理新模式
       由于把病案的載體由紙質(zhì)改為無紙化存儲，為醫(yī)院節(jié)省了病案庫房。電子病歷無紙化存儲，既是管理創(chuàng)新又是技術創(chuàng)新，是醫(yī)療數(shù)據(jù)管理模式的創(chuàng)新，為病案載體模式的發(fā)展起到里程碑的作用，為實現(xiàn)數(shù)字化病案室創(chuàng)造了基礎條件。實施電子病歷無紙化歸檔存儲項目是個不斷完善的過程，需要重點解決多系統(tǒng)整合問題，如數(shù)據(jù)整合、功能整合。電子病歷無紙化歸檔存儲較傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷具有明顯的經(jīng)濟、管理、社會效益，在以后的研究中將對電子病歷無紙化歸檔存儲涉及的數(shù)據(jù)校驗、數(shù)據(jù)利用服務模式、經(jīng)濟效益量化做進一步的研究。
參考文獻
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